膽道損傷的護理-業(yè)務學習

膽道損傷的護理姓名：xxx主要內(nèi)容一膽道損傷的相關知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關知識1基本概念2臨床表現(xiàn)3診斷與治療一膽道損傷的相關知識1基本概念膽道損傷是指創(chuàng)傷或者腹部手術誤傷引起的肝內(nèi)、外膽管的損傷，分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數(shù)。

各種膽管損傷的直接結(jié)果常表現(xiàn)為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發(fā)性肝臟和全身的損害。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷是指外科手術時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發(fā)生，肝移植術后膽管狹窄的發(fā)生亦時有報告。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側(cè)副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結(jié)合部位的異常等。若結(jié)石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因2.病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關系難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因3.技術因素手術者的經(jīng)驗以及認真態(tài)度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。2臨床表現(xiàn)1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結(jié)扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內(nèi)瘺一般在術后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。2臨床表現(xiàn)2.晚期膽管狹窄（1）反復發(fā)作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴重時出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續(xù)性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結(jié)締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結(jié)石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結(jié)石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時，血培養(yǎng)常呈陽性結(jié)果。對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術后可疑的病人應行BUS、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術中診斷的膽管損傷術中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。2.術后早期診斷的膽管損傷術后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術前護理2術后護理3小結(jié)1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術治療，大多數(shù)病人由于第一次手術的失敗，擔心治療后的效果不佳，易產(chǎn)生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術前護理1.心理護理對此應采取以下護理措施:關心體諒病人,耐心向其解釋有關本病的知識及相關治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態(tài)與肝膽疾病預后的關系,幫助患者重樹戰(zhàn)勝疾病的信心;介紹本病的治療現(xiàn)狀,成功病例及主管醫(yī)師的技術水平和高度的工作責任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。1術前護理2.減輕焦慮對此應采取如下措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1術前護理3.營養(yǎng)支持營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素。不能經(jīng)口進食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。1術前護理1.發(fā)熱護理

術后常規(guī)抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎護理。

2術后護理2.功能損害的護理

由于術前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現(xiàn)持續(xù)性增高，可持續(xù)1～3

w或更長。術后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應注意神志變化，警惕肝昏迷發(fā)生；手術治療膽道通暢后食欲逐漸恢復，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關知識，取得病人配合，準確執(zhí)行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復。

2術后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發(fā)現(xiàn)術后內(nèi)出血、膽瘺及腹腔內(nèi)化膿性感染等嚴重并發(fā)癥。2術后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復術后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內(nèi)支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結(jié)構(gòu),又保證了吻合口膽道上皮的生長。2術后護理4.引流管的觀察與護理

引流管的護理要點:穩(wěn)妥固定,嚴防脫落,向患者說明引流對治療的重要作用及脫落后可能造成的嚴重后果,促使患者思想上高度重視;保持引流管通暢,若引流膽汁突然減少或無膽汁引流出,應先從上至下擠捏體外引流管,無效時用生理鹽水加入慶大霉素80000u低壓緩慢沖洗,當沖洗不暢或有外滲時則停止沖洗,檢查引流管是否已經(jīng)脫落或堵塞;觀察紀錄24h引流量、性狀及顏色。隨著病情好轉(zhuǎn),炎癥控制,引流出膽汁色澤應逐漸轉(zhuǎn)為深黃,量逐漸減少且清晰無沉渣,否則提示有異常情況,應及時報告醫(yī)生作相應處理。2術后護理5.黃疸的觀察及護理術后觀察患者黃疸是否逐漸消退,大便顏色有無逐漸轉(zhuǎn)為正常,術后患者黃疸未消退且有進行性加重,大便顏色變淺或呈陶土色,說明膽道有梗阻或引流不暢,應進一步查找原因及作相應的處理。2術后護理術后膽道損傷給病人帶來了重復的痛苦,足以引起高度重視及防范。術后有效的觀察護理、早期發(fā)現(xiàn)、及時有效處理可降低再次手術對患者正常生理的破壞,護理的質(zhì)量直接關系到手術成敗。術前應針對發(fā)病原因、損傷部位、術中難點、術后可能發(fā)生的情況,制訂有效的護理措施;術后護理必須遵循無菌操作原則,并嚴格進行生命體征觀察,防止切口感染;對T型管置入應規(guī)范,并掌握切口管理、管道沖洗、置管更換及夾管原則;熟練掌握臥位及與引流袋的相互影響因素,防止引流管逆流造成污染;加強對病人的健康指導,以促進早日康復。3小結(jié)謝謝糖尿病口服用藥的指導姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應激狀態(tài)嚴重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥?？诜堤撬幏脮r間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術的糖尿病患者處于嚴重創(chuàng)傷或者應激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導致嚴重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應低血糖胃腸道反應小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應和禁忌癥消化道反應惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運動出于某種應激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細胞功能進行性衰竭各種復雜原因，使得身體