心臟損傷的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

xx科心臟損傷的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：XXX1相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)2護(hù)理原則(NursingPrecautions)3健康教育(HealthEducation)目錄Contents主要內(nèi)容11相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)概述心臟損傷（cardiacinjury）鈍性心臟損傷（bluntcardiacinjury）：多由胸部撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力所致。多發(fā)生于右心室。穿透性心臟損傷（penetratingcardiacinjury）：多由銳器傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力所致。好發(fā)部位依次為右心室、左心室、右心房和左心房。病因鈍性心臟損傷：直接暴力：方向盤或重物撞擊胸部；間接暴力：高處墜落、腹部或下肢突然受擠壓、突然加速或減速。穿透性心臟損傷：銳器傷：刃器、子彈穿透胸壁；火器傷：致心臟貫通傷；醫(yī)源性心臟穿透?jìng)槐┝ψ矒羟靶?、胸骨或肋骨斷端移向心臟。多食病因是最常見(jiàn)的胸部損傷。多見(jiàn)于第4-7肋,尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并血?dú)庑?。肋骨骨折連枷胸胸廓碎裂傷多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要因素。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出現(xiàn)被動(dòng)呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。臨床表現(xiàn)癥狀：輕者無(wú)明顯癥狀；中、重度挫傷可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、呼吸困難及心絞痛；心臟破裂者，可見(jiàn)胸壁傷口不斷涌出鮮血，低血容量性休克表現(xiàn)，甚至死亡；可有心律失常及心力衰竭。皮膚搔癢多食臨床表現(xiàn)體征：偶可聞及心包摩擦音；前胸壁軟組織損傷和胸骨骨折；心臟壓塞征：Beck三聯(lián)癥——靜脈壓增高，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，脈搏微弱，脈壓?。恍呐K雜音。皮膚搔癢多食輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌肌鈣蛋白I或T，LDH。心電圖檢查：心動(dòng)過(guò)速、ST段抬高、T波低平或倒置、房早或室早。超聲心動(dòng)圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，明確有無(wú)心包積血和積血量。心包穿刺：抽得血液可確診。X線必要時(shí)應(yīng)立即送手術(shù)室，局麻下擴(kuò)深傷道以明確診斷。治療原則非手術(shù)治療：臥床休息；嚴(yán)密觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；補(bǔ)充血容量，輸液速度宜慢，以防心力衰竭；吸氧、糾正低氧血癥；有效鎮(zhèn)痛。手術(shù)治療：

根據(jù)病人心臟受損情況，在全麻體外循壞下實(shí)施房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、瓣膜置換術(shù)、腱索或乳頭肌修復(fù)術(shù)等。治療原則穿透性心臟損傷處理：已有心臟壓塞或失血性休克，應(yīng)立即開(kāi)胸手術(shù)。心臟介入術(shù)致醫(yī)源性心臟損傷，應(yīng)立即終止操作并抗凝，心包穿刺抽吸積血，盡量避免開(kāi)胸手術(shù)。22護(hù)理原則(Nursingprinciple)護(hù)理診斷外周組織灌注無(wú)效與心臟劈裂和心臟及胸腔內(nèi)出血，心律失常及心力衰竭有關(guān)急性疼痛與組織損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥胸膜腔和肺部感染術(shù)前護(hù)理急救對(duì)懷疑有心臟壓塞者，立即配合醫(yī)師行心包腔穿刺減壓術(shù)，病并盡快做好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備。補(bǔ)充血容量迅速建立至少2條以上靜脈通路，在檢測(cè)中心靜脈壓的前提下輸血和補(bǔ)液，維持有效的血容量和水、電解質(zhì)及酸堿平衡。經(jīng)以上處理后病情無(wú)改善者且出現(xiàn)活動(dòng)性出血者，立即做好剖胸探查止血準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理保持呼吸道通暢

有效供氧患者入院后即予鼻導(dǎo)管高流量氧氣吸入5L/min。取平臥位,防止分泌物阻塞氣道引起窒息,保持呼吸道通暢,改善缺氧。持續(xù)監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度以了解患者缺氧情況及供氧效果。密切觀察病情包括生命體征、神志、瞳孔、中心靜脈壓、末梢血氧飽和度、尿量及有無(wú)心臟壓塞等表現(xiàn)。并備好氣管插管、人工呼吸機(jī)、除顫器及心肺復(fù)蘇藥物。術(shù)前護(hù)理緩解疼痛遵醫(yī)囑給予麻醉鎮(zhèn)痛藥，積極處理、包扎胸部傷口?？垢腥咀襻t(yī)囑合理、足量、有效的應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)論穿透性心臟損傷還是閉合性心臟損傷,一旦心臟裂傷高度可疑即應(yīng)積極手術(shù),切勿行過(guò)多輔助檢查,分秒必爭(zhēng)緊急剖胸探查是搶救生命的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)做好送患者入手術(shù)室的各項(xiàng)準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化防止休克注意呼吸、循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化,術(shù)后24h監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸,測(cè)中心靜脈壓、尿量,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)記錄。并注意觀察神志、面容、末梢循環(huán)變化。準(zhǔn)確記錄24h出入量,根據(jù)年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液、輸血速度。術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)呼吸道管理保持呼吸道通暢,定時(shí)吸痰。當(dāng)患者神志清楚、自主呼吸有力、循環(huán)穩(wěn)定即可停用呼吸機(jī)改為鼻導(dǎo)管氧氣吸入。大多數(shù)患者術(shù)后直接給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入,氧流量2～4L/min。鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、排痰。超聲霧化吸入2～3次/d,15～20min/次,霧化后協(xié)助患者坐起叩背,囑其深吸氣后用力咳嗽、咳痰,以促進(jìn)肺膨脹,防止肺不張的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理加強(qiáng)心肌保護(hù),防止各種并發(fā)癥心臟損傷患者由于術(shù)前失血性休克和心包填塞使心肌缺血、缺氧,剖胸手術(shù)的創(chuàng)傷,補(bǔ)液、強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑的使用,都對(duì)心功能產(chǎn)生較大影響；同時(shí),患者因常伴有心肌挫傷,使心肌收縮無(wú)力,易于發(fā)生心律紊亂、低血壓,甚至發(fā)生低心排綜合征。

心臟術(shù)后采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能,維持良好的組織灌注及平穩(wěn)的生命體征,及時(shí)糾正心律失常,保持水、電解質(zhì)平衡,改善缺氧狀態(tài)及正確應(yīng)用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物等措施。術(shù)后護(hù)理胸腔閉式引流護(hù)理患者麻醉清醒后如血壓平穩(wěn)取半臥位,以利呼吸及引流。水封瓶低于引流口60cm,并妥善固定。保持通暢,經(jīng)常擠壓引流管,防止血凝塊阻塞。注意觀察引流液的性質(zhì)、引流量及速度。術(shù)后引流量每小時(shí)超過(guò)200mL,且持續(xù)2～3h仍不減少,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理,并做好第2次開(kāi)胸手術(shù)止血準(zhǔn)備。若引流液每日少于50mL時(shí)即可拔管,鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。術(shù)后護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后患者精神較差,體質(zhì)弱,機(jī)體免疫力降低,鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食。保持床鋪整潔,幫助翻身、拍背,預(yù)防褥瘡發(fā)生。術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理由于心臟損傷來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn),患者深感緊張、焦慮和恐懼,其求生欲望也非常強(qiáng)烈,此時(shí)穩(wěn)定患者的情緒是不可忽視的工作。護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生沉著、冷靜、迅速、有序地進(jìn)行搶救工作,并理解同情患者,根據(jù)其心理要求,做好疏導(dǎo)工作,同時(shí),向患者及家屬講述傷情和采取的措施,幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。33健康指導(dǎo)(Healthguidance)健康指導(dǎo)囑病人注意休息適當(dāng)參加一些力所能及的活動(dòng)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)食高維生素高蛋白低脂易消化食物以增強(qiáng)體質(zhì)促進(jìn)康復(fù)可由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食術(shù)后定期復(fù)查，一般1個(gè)月復(fù)查次發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)就診糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問(wèn)題的患者，或者對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無(wú)氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過(guò)一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機(jī)制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細(xì)胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運(yùn)動(dòng)出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭各種復(fù)雜原因，使得身體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗加重口服藥失效的分類原發(fā)性失效繼發(fā)性失效原發(fā)口