消化性潰瘍2課件

消化性潰瘍2消化性潰瘍病

(pepticulcer)弋磯山醫(yī)院消化科韓真一、消化性潰瘍的定義

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，所以稱為消化性潰瘍。胃動(dòng)力應(yīng)激心理因素遺傳因素消化性潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)得消化性潰瘍？胃酸-胃蛋白酶NSAID其它因素吸煙飲食病毒感染HP感染

胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活而轉(zhuǎn)變而來(lái)，它能降解蛋白質(zhì)分子，所以對(duì)粘膜有侵蝕作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）約30%－50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。酸胃蛋白酶

碳酸氫鹽45神經(jīng)末梢酸和胃蛋白酶的穿透使酸與神經(jīng)末梢接觸，破壞細(xì)胞間防御機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)胞破裂和粘膜受損胃酸、胃蛋白酶的作用pH對(duì)胃內(nèi)胃蛋白酶的影響020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHAdaptedfromBerstad1970

胃蛋白酶活性是PH依賴性的，當(dāng)胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，沒(méi)有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能導(dǎo)致潰瘍。NSAIDs局部作用系統(tǒng)作用H+非離子型NSAIDs透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入黏膜上皮細(xì)胞內(nèi),直接損傷胃黏膜屏障PU形成COX1花生四烯酸PG粘液和碳酸氫鹽分泌減少、粘膜血流量減少粘膜防御功能下降。抑制其他因素遺傳因素

患潰瘍病異卵同胞兄妹14%患有同類型的潰瘍病，在同卵雙胞胎中的一致性為50%，而遺傳病同卵雙胞胎一致性可達(dá)100%，這提示潰瘍病病因既有遺傳因素又有非遺傳因素。潰瘍病的家庭聚積可能與HP感染家庭內(nèi)傳播有關(guān)。高PGI血癥被認(rèn)為與遺傳相關(guān)的潰瘍亞臨床標(biāo)志，在根除HP后大多恢復(fù)正常。

O型血發(fā)生潰瘍較多，O型血胃上皮細(xì)胞表達(dá)較多的粘附受體lewisb有利于HP的定植。四、其他因素應(yīng)激和精神因素

急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已呈共識(shí)，在長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍，在存在生活應(yīng)激事件的人群中，DＵ發(fā)病危險(xiǎn)性明顯高于對(duì)照組，但精神因素和潰瘍發(fā)病之間并非簡(jiǎn)單線性因果關(guān)系。應(yīng)激和心理因素可通過(guò)迷走神經(jīng)刺激影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流調(diào)控。四、其他因素吸煙

吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高1.8倍，吸煙影響潰瘍愈合，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。吸煙可增強(qiáng)胃酸分泌，延緩胃排空，降低幽門括約肌功能。促使膽汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，影響PG，EGＦ合成。酒精

酒精可以直接破壞胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破壞，短期攝入大量酒精可引起胃粘膜損傷。目前尚未發(fā)現(xiàn)慢性飲酒和消化性潰瘍發(fā)病有直接關(guān)系。臨床表現(xiàn)

上腹痛為主要癥狀，占90%，10%患者無(wú)腹痛，根據(jù)典型疼痛確定有無(wú)潰瘍，敏感性及特異性達(dá)60%。潰瘍病腹痛屬內(nèi)臟性疼痛，常位于上腹中部偏左/右側(cè)，常表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣痛，當(dāng)潰瘍穿透并與周圍臟器粘連時(shí)，可出現(xiàn)放射痛，疼痛發(fā)生與胃酸刺激及胃、十二指腸肌肉痙攣有關(guān)。典型消化性潰瘍上腹痛的臨床特點(diǎn)1慢性過(guò)程病史可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年2周期性發(fā)作發(fā)作期和緩解期交替，常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病。3節(jié)律性疼痛上腹痛多與進(jìn)食或服藥有關(guān)。

DU節(jié)律：空腹（饑餓）痛-進(jìn)食-緩解

GU節(jié)律：進(jìn)食后-疼痛-空腹-緩解其他消化癥狀和體征

部分患者可有上腹不適，反酸，噯氣、惡心嘔吐、燒心、食欲不振等消化不良癥狀。體征：

潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有固定而局限性壓痛點(diǎn)，范圍2－8厘米，部分在胸錐10－12棘突的左/右側(cè)（Boas點(diǎn)）可有壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。

十二指腸潰瘍患者壁細(xì)胞數(shù)平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）變異范圍很大，與正常人之間有明顯重疊，僅20%－50%患者高于正常。胃潰瘍患者的基礎(chǔ)和刺激后的胃酸排出量多屬正常，甚至低于正常。潰瘍部位

胃潰瘍多發(fā)于胃小彎及幽門部后壁多于前壁大彎及胃底部少見

十二指腸潰瘍球部最多、球后少見前壁小彎后壁大彎病理胃潰瘍常位于胃角、竇小彎。據(jù)北京地區(qū)統(tǒng)計(jì)，GU位于胃角占46.15%，胃竇30.63%，胃體19.07%，胃底4.14%。十二指潰瘍位于前壁多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，前壁占53.64%，大彎側(cè)22.23%，小彎側(cè)12.57%，后壁11.56%，球后潰瘍約10%。老年患者GU的部位多較高。潰瘍一般單個(gè)，也可多個(gè)，圓形或橢圓型。DU直徑一般小于10mm，GU要比DU大，有的可大于20mm。潰瘍邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰色或灰黃色纖維物?；顒?dòng)性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。潰瘍愈合時(shí)周圍粘膜炎、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生，覆蓋潰瘍面，（粘膜重建），其下的肉芽組織纖維區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)轳：郏：凼湛s使周圍粘膜皺裂向其集中。病理

病理顯微鏡下潰瘍由淺入深分四層，1：急性炎性滲出物層；2：嗜酸性壞死層；3：肉芽組織層；4：瘢痕層特殊類型潰瘍1：無(wú)癥狀性潰瘍約15%消化性潰瘍患者可無(wú)任何癥狀，當(dāng)發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，以老年人、NSAID多見。2：老年性消化性潰瘍約占潰瘍的6.7%，老年人消化性潰瘍癥狀不典型，體征不明顯，局部癥狀輕，全身反應(yīng)重，疼痛較輕或無(wú)疼痛，而食欲不振，惡心嘔吐，體重減輕、貧血癥狀突出，巨大潰瘍多，并發(fā)癥較重，大出血、穿孔發(fā)生率高，多位于胃體上部甚至胃底部，潰瘍較大應(yīng)與胃癌鑒別。3：幽門管潰瘍位于胃和十二指腸交界處的近側(cè)2厘米范圍內(nèi)，多見于50歲－60歲男性，疼痛缺乏典型周期性和節(jié)律性，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)幽門梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥。4：球后潰瘍約占DU5%，發(fā)生在十二指腸球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍，多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端，它具有球部潰瘍的臨床特點(diǎn)，但夜間疼痛更劇，可向右肩放射，對(duì)藥物治療的反應(yīng)較差，更易出現(xiàn)出血、穿孔，由于部位較下，器械檢查更易漏診。特殊類型潰瘍特殊類型潰瘍5:巨大潰瘍

指直徑大于2cm的潰瘍.對(duì)藥物反應(yīng)差愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。6:復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍.內(nèi)鏡檢查：可直接觀察病變，用途日益擴(kuò)大。現(xiàn)在，還有膠囊胃鏡、推進(jìn)式小腸鏡、放大胃鏡、超聲內(nèi)鏡等。圖示：胃十二指腸潰瘍胃潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍NSAIDs所致的糜爛性胃炎NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查大便隱血試驗(yàn)

潰瘍活動(dòng)時(shí)，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性（應(yīng)素食三天），治療后可轉(zhuǎn)陰，如胃潰瘍患者持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑有腫瘤可能胃液分析（1）

五肽胃泌素刺激法

十二指腸球部潰瘍，胃泌酸明顯增高，空腹及夜間均顯著升高

胃潰瘍則與正常人相似或偏低

評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為胃液分析對(duì)本病的診斷價(jià)值不大胃液分析（2）

特殊情況BAO＞15mmol／h(正常2mmol/h)MAO＞60mmol／h(正常20mmol/h)BAO／MAO＞0.6

提示：胃泌素瘤可能pH監(jiān)測(cè)、血清胃泌素

測(cè)定24h胃液的pH值改變，判斷潰瘍的性質(zhì)，也可判斷制酸劑的療效

PU患者血清胃泌素一般正?；蛏愿逪p檢測(cè)

內(nèi)鏡下取胃粘膜作：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片染色尿毒酶活性測(cè)定

血清Hp抗體檢測(cè)

14C呼吸試驗(yàn)X線檢查氣、鋇雙重造影

陽(yáng)性率：80～90%

直接征象龕影間接征象胃潰瘍：痙攣性切跡、幽門痙攣激惹現(xiàn)象、局部壓痛球部潰瘍：畸形、花瓣樣診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)

典型病史：慢性、節(jié)律性、周期性上腹部隱痛，局部壓痛等

確診：X線鋇餐及內(nèi)鏡檢查鑒別診斷（1）胃癌

年齡

病程

腹痛

食欲減退

體重減輕

大便OB

胃液分析

Ｘ線

內(nèi)鏡

活檢

內(nèi)科治療胃癌鑒別診斷（2）胃泌素瘤

癥狀頑固，多發(fā)潰瘍，不易愈合，反復(fù)出血，血清胃泌素明顯升高

B超、ERCP、EUS、CT、選擇性腹腔動(dòng)脈造影有助于瘤體定位鑒別診斷（3）慢性膽囊炎、膽石癥

中年多見

上腹部氣脹感，與進(jìn)食無(wú)關(guān)

膽石癥往往有上腹部絞痛史

多油食物容易誘發(fā)

可有黃疸及發(fā)熱

B超、CT、ERCP有助于確診其他疾病

慢性胃炎

非潰瘍性消化不良（Non-ulcerdyspepsiaNUD)并發(fā)癥幽門梗阻

發(fā)病機(jī)理

幽門括約肌反射性痙攣

暫時(shí)性梗阻

幽門附近潰瘍炎癥水腫

暫時(shí)性梗阻

幽門附近潰瘍愈合

疤痕

永久性梗阻幽門梗阻診斷要點(diǎn)

潰瘍病史，上腹飽脹，食欲減退

反復(fù)嘔吐，嘔吐物為宿食，量多

腹痛，常在早晨

胃型及胃腸蠕動(dòng)波、震水音

胃管引流、胃鏡、鋇餐幽門梗阻

處理

糾正水、電解質(zhì)紊亂

胃腸減壓

內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)

手術(shù)治療穿孔

發(fā)生率為1～2%

潰瘍

穿透與鄰近器官粘連

慢性穿孔

后壁潰瘍

穿孔

局限性腹膜炎

亞急性穿孔

前壁潰瘍

穿孔

急性穿孔

急性腹膜炎癌變十二指腸潰瘍，極少胃潰瘍，發(fā)生率約5%出血

（見后）治療潰瘍病治療的藥物沿革堿性藥物H2RAPPI治療原則

近期目標(biāo)——解除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合

遠(yuǎn)期目標(biāo)——Hp根除，預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥一般治療

休息：活動(dòng)期、有并發(fā)癥

生活習(xí)慣：禁煙、戒酒、少喝咖啡

飲食：進(jìn)餐定時(shí)，餐間、夜間不應(yīng)進(jìn)食藥物治療抗酸劑

Hp根除治療

胃酸分泌抑制劑

中醫(yī)藥治療

胃粘膜保護(hù)劑

其他胃酸分泌抑制劑

H2受體阻滯劑

乙酰膽堿拮抗劑

胃泌素拮抗劑

H+-K+ATPase阻滯劑H2受體阻滯劑

第一代藥物

70年代，研制成功

代表藥物：甲氰咪呱Cimetidine、泰胃美

用法：400mg3/日,400mgqN,800mgqN4～8w為一療程

療效：DU愈合率70～80%

GU愈合率66～73%

副作用：肝腎損害（輕度）H2受體阻滯劑

第二代藥物

80年代初，英Glaxo研制

代表藥物：呋喃硝胺Ranitidine，善胃得

用法：口服150mg2/日

療效：功效為Cimetidine的5～12倍

DU8w85～95%

GU8w94%

特點(diǎn)：副作用很少，服用方便H2受體阻滯劑第三代藥物

80年代中研制

代表藥物：Famotidine,Nizatidine

用法：20mg,早晚各一或40mgqN

療效：作用強(qiáng)，為Cimetidine50～100倍,

Ranitidine7倍

6w,GU、DU愈合率達(dá)80～90%乙酰膽堿拮抗劑

作用于M1受體

藥物：鹽酸哌侖西平(Pirenzepine)

用法：50～75mg2/日

100～150mg/d,8w,DU、GU愈合率達(dá)90%

副作用：口干、視力模糊等有20%病人中途停藥

療效：不及H2受體阻滯劑

胃泌素拮抗劑

代表藥物：丙谷胺(proglamide)

用法：0.43/日,4～6w愈合率60～70%

療效：療效不及H2受體阻滯劑H+-K+ATPase阻滯劑

機(jī)制：作用于H+-

k+ATPase，目前最強(qiáng)的抑酸劑

療效：一次口服后可維持18～23h

20mg/d,一周后HCl被抑制90%

20mg1/d,DU、GU：2w95%，4w100%腹痛緩解率：1～3日內(nèi)95%

注意：長(zhǎng)期服用后，胃粘膜增生，發(fā)生類癌可能（大鼠），Gastrin↑

胃粘膜保護(hù)劑

前列腺素E

生胃酮

硫糖鋁

膠體鉍劑前列腺素E

人工合成、衍生物

代表藥物：米素前列醇(cytotec)、恩前列素

(enprostil)羅沙前列醇(rosaprostol)

作用：胃粘膜的細(xì)胞保護(hù)作用（粘膜層增厚，

GMBF↑）、抑制胃酸

用法：200

g4/日4w,8w

愈合率60～80%

副作用：腹瀉、腹痛、孕婦禁用

硫糖鋁

作用:與蛋白質(zhì)結(jié)合成膠樣物質(zhì)，覆蓋于潰瘍面,吸附胃蛋白酶和膽汁酸使其失活,細(xì)胞保護(hù)作用,

GMBF,抑HP

療效:4w,DU：67～90%；GU：63～71%

服法:1g4/日

副作用:偶有便秘

舒克菲混懸液：20ml3/日膠體鉍劑

代表藥物：德諾片、得樂(lè)、迪樂(lè)三甲-二枸椽酸鉍制劑

作用：在潰瘍表面與蛋白質(zhì)形成一層凝固物—

防離屏障，阻滯酸、胃蛋白酸的侵蝕，殺Hp作用

用法：5ml＋15mlwater4/日×4～

6w,不超過(guò)8w

副作用：黑便[OB(-)]、舌苔發(fā)黑、鉍中毒1910年Schwarz提出“沒(méi)有酸就沒(méi)有潰瘍”觀點(diǎn)后采用中和胃酸的制酸劑。80年代質(zhì)子泵抑制劑（PPI）投入使用，這是一種更強(qiáng)的抑制胃酸分泌的藥物，對(duì)H+-K+ATP酶的活性具有抑制作用，抑制胃酸分泌的最后一步。H2RA和PPI對(duì)PU治療都有明顯的療效。治療4周對(duì)十二指腸潰瘍（DU）愈合率為80%-90%，胃潰瘍（GU）為70%-85%。治療8周愈合率分別為90%-100%，80%-95%。PPI療效高于H2RA。二、消化性潰瘍的規(guī)范化治療治療原則：1

抑制攻擊因子；2

增強(qiáng)已減弱的防御因子；3

恢復(fù)胃和十二指腸正常形態(tài)和功能。治療目標(biāo)：潰瘍愈合、維持緩解和防止復(fù)發(fā)。H2RA治療中存在的問(wèn)題：

1未能解除潰瘍的自然病程；

2停藥后復(fù)發(fā)率均較高，一般需用半量維持；

3有報(bào)告潰瘍愈合越快，停藥后復(fù)發(fā)也越快；

4

有H2RA性潰瘍的報(bào)道。Losec

系PPI，可使胃內(nèi)PH在4以上的時(shí)間達(dá)18小時(shí)。此藥為弱堿性，在酸性環(huán)境中能高度濃縮，在壁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為次磺酰胺，后者與H+-K+-ATP酶中的SH基結(jié)合而使其失去活性。

由于抑制了酸分泌的終末步驟，故對(duì)各種刺激產(chǎn)生的胃酸分泌作用的胃酸分泌作用均被阻斷。制酸作用強(qiáng)。目前，PPI產(chǎn)品除Losec外，還有蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，促進(jìn)潰瘍愈合較快，愈合率可達(dá)97%，其2、4周的愈合率高于H2RA。PPI治療中存在的問(wèn)題：

1長(zhǎng)期胃酸抑制導(dǎo)致粘膜增殖型改變，有可能發(fā)展為高胃泌素血癥；

2有報(bào)道：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有可能發(fā)生類癌樣變，但人類尚未發(fā)現(xiàn)；

3長(zhǎng)期使胃處于無(wú)酸狀態(tài)，有利于胃內(nèi)細(xì)菌的繁殖，有使亞硝酸鹽類致癌物增加的危險(xiǎn)；

4治療原則是恢復(fù)胃的正常功能，過(guò)度抑酸處于非生理狀態(tài)。有建議抑酸治療程序供參考：

H2RA治療如愈合-H2RA維持（半年以上），如未愈合改用PPI-愈合-PPI維持半年以上。HP根除治療HP根除的適應(yīng)癥：

1消化性潰瘍病

2

慢性活動(dòng)性胃炎；

3MALT淋巴瘤；

4FD癥狀嚴(yán)重者；

5胃癌高發(fā)區(qū)的慢性萎縮性胃炎患者。

Hp治療的發(fā)展歷史回顧單劑治療鉍劑為主的治療…受依從性限制…失敗副作用過(guò)渡PPI+1種抗菌素…尚可，但是...(10-14天)目前PPI+2種抗菌素(7天)=～90%的根除率將來(lái)PPI+1種新型抗菌素單一新型制劑疫苗(?)理想的方案是：

1根除率高達(dá)80%-90%以上；

2療程短，7-14天為宜；

3依從性好，無(wú)嚴(yán)重副作用；

4耐藥發(fā)生率低；

5價(jià)格適中。雷貝拉唑4天根除Hp的療效4天的清除治療方案:雷貝拉唑20mgbid克拉霉素500mgbid阿莫西林1grambid病例數(shù)：20十二指腸潰瘍：9胃潰瘍:5胃及十二指腸潰瘍

：2結(jié)痂：4證實(shí)幽門螺桿菌感染:UBT,CLO及組織學(xué)檢查L(zhǎng)uthet.al.Univ.Hosp.ofMannheim,Heidelberg成功率90%失敗10%四聯(lián)療法為：鉍劑＋甲硝唑

＋

PPI

＋

四環(huán)素（500mgqid）療程為7天，四聯(lián)療法保留為三聯(lián)療法失敗者的補(bǔ)救治療。14C、13C呼氣試驗(yàn)(UBT)尿素酶Helicobacterpylori(14C)14C－CO2Urea14CO2+NH3呼出胃粘膜保護(hù)劑：近年重視抑酸加黏膜保護(hù)劑治療潰瘍以改善QOUH，減少?gòu)?fù)發(fā)。胃黏膜保護(hù)劑種類繁多，主要有三種類型，即：

1

單純胃黏膜保護(hù)劑，

2

兼有抗酸作用的胃黏膜保護(hù)劑

3

兼有殺滅HP的胃黏膜保護(hù)劑。常用的有如下幾種：?jiǎn)渭兾葛つけＷo(hù)劑

思密達(dá)：能覆蓋胃黏膜，有加強(qiáng)粘膜屏障作用。對(duì)防御因子有保護(hù)胃粘膜作用，對(duì)攻擊因子有吸附作用毒素作用。還平衡胃腸道菌群。麥滋林-S顆粒：含有2-谷氨酰胺，有促進(jìn)胃黏膜修復(fù)作用。依安欣（醋氨