抗心絞痛藥物2學時

抗心絞痛藥

AntianginalDrugs藥學院藥理學教研室賈巖龍?/p>

整理課件

教學目標掌握：抗心絞痛藥物的分類、藥理作用、作用機制、適應(yīng)癥和注意事項。了解：心絞痛發(fā)生機制。整理課件病例：李女士，66歲，勞累后有短暫胸骨后悶痛五年，前日因家庭瑣事造成心情郁悶，夜間熟睡后突感胸骨后絞痛，面色蒼白，出冷汗，含服速效救心丸后癥狀緩解。次日入院治療，確診為穩(wěn)定型心絞痛。用藥：硝酸甘油0.3mg舌下含化普奈洛爾10mg口服病例討論整理課件病例和用藥討論1.誘發(fā)心絞痛的因素是情緒沖動飽餐劇烈運動吸煙經(jīng)常吃魚肉2.李女士最適宜的抗心絞痛藥是硝苯地平硝酸甘油維拉帕米地高辛嗎啡3.硝酸甘油最正確的給藥方法是口服舌下含化吸入肌注靜滴4.醫(yī)囑中普奈洛爾與硝酸甘油合用是為了克服硝酸甘油的哪個缺點血壓下降血管擴張耐受性頭痛顏面潮紅反射性心率加快整理課件第一節(jié)概述心絞痛(anginapectoris)【定義】

冠狀動脈供血不足引

起的心肌急劇、暫時

的缺血與缺氧所引起

的臨床綜合癥。整理課件心絞痛(anginapectoris)【臨床表現(xiàn)】

疼痛--陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢。整理課件心絞痛(anginapectoris)【病理生理機制】

心肌組織氧的供需失衡，致心肌暫時性缺血、缺氧；代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸、組胺、鉀離子等）聚積心肌組織，

刺激心肌自主

神經(jīng)傳入纖維

末梢引發(fā)疼痛。整理課件⒈勞累性心絞痛(anginaofeffort)①穩(wěn)定型心絞痛②初發(fā)型心絞痛③惡化型心絞痛⒉自發(fā)性心絞痛(anginapectorisatrest)①臥位型心絞痛②變異型心絞痛③中間綜合征④梗死后心絞痛⒊混合性心絞痛(mixedpatternofangina)心絞痛臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛特點：發(fā)作與心肌耗氧量無明顯關(guān)系，多發(fā)生于安靜狀態(tài)。發(fā)作時癥狀重、持續(xù)時間長，且不易被硝酸甘油緩解。特點：勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。這種心絞痛在臨床上實甚常見。

特點：由勞累、情緒波動或其他增加心肌耗氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。變異型心絞痛,也稱血管痙攣性心絞痛。原因：由于在冠狀動脈狹窄的根底上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。特征：心絞痛在安靜時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型危害：能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。整理課件【危害】心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時緩解則可能發(fā)展為急性心肌梗死，故應(yīng)采取有效的治療措施及時緩解心絞痛。整理課件心絞痛的治療【治療策略】緩解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【藥理作用】舒張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負荷，或（和）舒張外周小動脈，減少外周阻力，減輕心臟后負荷以降低心室壁張力，減慢心率，減小心肌收縮力從而降低心肌耗氧量。舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣或促進側(cè)支循環(huán)的形成而增加冠狀動脈供血。抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。整理課件硝酸酯類及亞硝酸酯類

硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯藥（calciumchannelbocker）

硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾、美托洛爾其他抗心絞痛藥物

卡維地洛---去甲腎上腺素受體阻斷藥

尼可地爾---新型的血管擴張藥

丹參酮II-A磺酸鈉---活血化瘀中藥丹參成分抗心絞痛藥物分類整理課件第二節(jié)硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯nitroglycerinisosorbideisosorbidedinitratemononitrate整理課件硝酸甘油【藥理作用】降低：心肌耗氧量。通過擴張小靜脈、小動脈，心肌耗氧量↓，心臟前后負荷↓擴張：冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注。改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血：①選擇性擴張心外膜較大輸送血管；②增加心內(nèi)膜下血供③開放側(cè)支循環(huán)；④增加缺血區(qū)血供（見下頁圖）保護：缺血的心肌細胞，抑制血栓形成。硝酸甘油釋放NO，促進內(nèi)源性前列環(huán)素等的生成與釋放，抑制血小板聚集和黏附。整理課件心絞痛應(yīng)用硝酸甘油

非缺血區(qū)缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸甘油對冠脈血流分布的影響整理課件【作用機制】美國藥理學家：佛契哥特、伊格納羅、穆拉德

發(fā)現(xiàn)NO是心血管系統(tǒng)的一種信號分子，硝酸甘油及其他有機硝酸酯類通過釋放NO氣體而舒張血管平滑肌，從而擴張血管?！耙谎趸浮薄皞ジ缰浮闭碚n件整理課件【作用機制】NO生成：血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)細胞是NO的生成細胞，NO生成由一氧化氮合酶（NOS）催化，以L精氨酸為底物，以還原型輔酶Ⅱ（NADPH）作為電子供

體，生成NO和L瓜氨酸。NO擴散：血管內(nèi)皮細胞接受乙酰膽堿，引起胞內(nèi)Ca2+濃度升高，激活NOS，

細胞釋放NO，NO擴散

進入平滑肌細胞。整理課件【作用及機制】在平滑肌細胞，NO與胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶（GTP-cyclase，GC）活性中心的Fe2＋結(jié)合，改變酶的構(gòu)象，導致酶活性的增強和第二信使cGMP合成增多。cGMP可

降低血管平滑肌中的Ca2+濃度。引起血管平滑肌的舒張，血管擴張、血流通暢。硝酸甘油：作為NO的供體，直接在平滑肌細胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。整理課件整理課件舌下含化：因“首過效應(yīng)”，口服生物利用度僅為8%。舌下含服因其脂溶性高，極易通過口腔黏膜吸收。起效快：含服后2-5min即可起效，療效持續(xù)20-30min，血漿t1/2為2-4min?？山?jīng)皮膚吸收：2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑【體內(nèi)過程】整理課件【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）

舌下含化可用于心絞痛急性發(fā)作，迅速終止發(fā)作，緩解癥狀。

急性心肌梗塞：靜滴，早期應(yīng)用充血性心力衰竭：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）整理課件【不良反應(yīng)】整理課件硝酸異山梨酯為長效制劑口服用于預防心絞痛整理課件第三節(jié)鈣通道阻滯藥【總體評價】臨床用于預防和治療心絞痛的常用藥，特別是對變異性心絞痛療效最佳。本類藥具有阻滯心肌細胞和平滑肌細胞的電壓依賴性L型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，具有廣泛的藥理作用和臨床應(yīng)用。包括抗心律失常及降壓作用。心肌缺血伴高血壓或心律失常者可選用其中某些藥物。整理課件【常用藥物】硝苯地平維拉帕米地爾硫卓nifedipineverapamildiltiazem整理課件【抗心絞痛作用及機制】阻滯Ca2+通道，抑制其內(nèi)流而產(chǎn)生以下作用：降低心肌耗氧量：①舒張血管，降低外周阻力，后負荷降低；②心率減慢，收縮力降低；③拮抗交感活性。舒張冠狀血管：擴張冠脈、側(cè)支循環(huán)開放、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→增加冠脈和缺血區(qū)血流量。保護缺血心?。簻p輕Ca2+

超載；減少組織ATP分解，抑制黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生；抑制缺血時cAMP堆積。整理課件【臨床應(yīng)用】有強大的擴張冠狀動脈作用，變異型心絞痛是最佳適應(yīng)癥具有松弛支氣管平滑肌的作用，更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者心肌缺血伴外周血管痙攣性患者禁用β受體阻斷藥，而鈣通道阻滯藥因擴張外周血管則可應(yīng)用。硝苯地平：變異型心絞痛(首選)，抗心絞痛作用強，但因擴張血管可引起反射性心率加快，長期應(yīng)用致頭痛、踝部水腫等。維拉帕米：伴心律失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定、不穩(wěn)定型心絞痛整理課件第四節(jié)β-腎上腺素受體拮抗藥【常用藥物】普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾〔propranolol〕〔atenolol〕〔metoprolol〕整理課件【藥理作用及機制】降低心肌耗氧量：阻斷β-R→心率減慢及收縮力降低→耗氧減少；收縮力降低→射血時間相對延長→心室容積擴大→耗氧增加（缺點）?？偤难鯗p少。改善缺血區(qū)血供：耗氧減少→非缺血區(qū)血管阻力加大，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)增多；心率減慢、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。促進氧合血紅蛋白解離→增加組織供氧。改善心肌代謝：降低游離脂肪酸，促進糖代謝，耗氧減少。抑制血小板聚集。整理課件穩(wěn)定型心絞痛：可用對伴有心律失常及高血壓者尤為適用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用【臨床應(yīng)用】普奈洛爾：選擇性差阻斷β1-受體可抗心絞痛、減慢心率、降血壓；但阻斷β2-

-受體可誘發(fā)支氣管哮喘和導致冠狀動脈痙攣。美托洛爾：選擇性強阻斷β1-受體可抗心絞痛整理課件【用藥注意事項】有效量個體差異較大（5mg-80mg），應(yīng)從小量用藥。久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心肌梗死，應(yīng)逐漸減量。劑量過大可誘發(fā)心衰，可引起心動過緩，加重房室傳導阻滯。

心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用，哮喘/慢阻肺禁用。整理課件【抗心絞痛合理用藥原則】對癥選藥：按心絞痛類型選藥

勞累型（穩(wěn)定型）--宜選用β受體阻斷藥、硝酸酯類；自發(fā)型及變異型心絞痛：宜選用鈣通道阻滯藥而不宜選用β-受體阻斷藥。先快后慢心絞痛快速發(fā)作時：應(yīng)選用快速顯效劑型，快速給藥途徑解除癥狀，如硝酸甘油片舌下含化。再以長效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作，如消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。整理課件抗心絞痛聯(lián)合用藥：合理配伍使用，以增強療效減少不良反應(yīng)。

1.硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：如普萘洛爾+硝酸異山梨酯。兩藥能協(xié)同降低耗氧量，

β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑

硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力增高。2.β-受體阻斷藥和鈣拮抗藥合用：如硝苯地平+β受體阻斷藥。二者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用，

β受體阻斷藥可消除鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，

后者可抵消前者收縮血管作用。整理課件【抗心絞痛合理用藥原則】掌握用藥劑量

一般情況：抗心絞痛藥物的效應(yīng)取決于劑量大小。

過量使用：過量使用硝酸甘油非但不能使靜脈擴張降低前負荷而降低心肌氧耗、改善心絞痛，反而可引起小動脈擴張及反向性靜脈收縮造成心灌注降低，加重心絞痛。故應(yīng)在抗心絞痛藥物療效不顯著時，及早就診而不能盲目自己加大劑量。整理課件本章小結(jié)心絞痛的定義、癥狀、危害、病理生理機制心絞痛的臨床分型心絞痛的治療抗心絞痛的藥物分類及應(yīng)用抗心絞痛合理用藥原則整理課件本章小結(jié)【定義】冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫

時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥?！景Y狀】陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射

至心前區(qū)與左上肢。【危害】發(fā)展為急性心肌梗死【病理生理機制】心肌組織氧的供需失衡，致心

肌暫時性缺血、缺氧整理課件本章小結(jié)心絞痛的臨床分型⒈勞累性心絞痛①穩(wěn)定型

②初發(fā)型③惡化型