第五章念珠菌病課件

念珠菌病目錄一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現(xiàn)目錄六、實驗室及其他檢查七、診斷和鑒別診斷八、治療與預(yù)后九、預(yù)防概

述—傳染病學(xué)（第9版）一、概述念珠菌病（candidiasis）是由各種致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好發(fā)于免疫功能低下的患者。是目前發(fā)病率最高的深部真菌病，其中念珠菌菌血癥已成為最常見的血流感染之一。早期診斷、早期治療，預(yù)后較好，延誤治療或播散性感染預(yù)后不佳。病原學(xué)二二、病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）念珠菌屬于酵母菌，又稱假絲酵母菌。條件致病菌，至少20余種可致人類疾病，白色假絲酵母菌最常見，占假絲酵母菌感染的50%～70%。白色假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌致病力最強。假絲酵母菌菌體在顯微鏡下呈圓形或卵圓形酵母細胞，直徑為4～6μm，革蘭染色陽性，在血瓊脂及沙氏瓊

脂上生長良好。白假絲酵母菌厚膜孢子及菌絲流行病學(xué)三5傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）傳染源患者、帶菌者以及被假絲酵母菌污染的食物、水等均為傳染源。（二）傳播途徑內(nèi)源性

較為多見，引起自身感染，常見部位是消化道及肺部。外源性

主要通過直接接觸感染，包括性傳播、母嬰垂直傳播、親水性作業(yè)等；也可從醫(yī)院環(huán)境中獲得感染，還可通過飲水、食物等方式傳播。傳染病學(xué)（第9版）（三）人群易感性好發(fā)于有嚴重基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用細胞毒性免疫抑制劑、長期大量使用廣譜抗生素以及長期導(dǎo)管留置的患者。導(dǎo)管留置是假絲酵母菌感染的主要入侵途徑之一。（四）流行特征遍及全球，全年均可發(fā)病，無性別差異。

免疫功能正常的患者，以皮膚黏膜感染為主，各年齡段均可發(fā)生，最常見于嬰幼兒，治療效果好。免疫功能低下或缺陷者，好發(fā)系統(tǒng)性念珠菌病。發(fā)病機制與病理四5傳染病學(xué)（第9版）念珠菌病的發(fā)生取決于病原體本身和宿主相關(guān)因素。1.病原菌本身相關(guān)因素黏附和入侵

黏附是假絲酵母菌侵入人體的第一步。隨后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致假絲酵母菌進一步擴散。毒力作用

假絲酵母菌產(chǎn)生的多種酶類，促進病原菌的黏附、侵襲，造成細胞變性、壞死及血管通透性增加，導(dǎo)致組織器官損傷。激發(fā)炎癥

菌絲侵入機體，可激發(fā)補體系統(tǒng)及抗原杭體反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)及遲發(fā)超敏反應(yīng)。耐藥

通過改變多藥外排載體功能、唑類藥物的靶酶基因、胞膜結(jié)構(gòu)而使其耐藥。傳染病學(xué)（第9版）宿主相關(guān)因素宿主防御功能減退局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、某些介入性操作，使病原體易于透過受損的皮膚、黏膜而入侵。免疫系統(tǒng)功能缺陷：免疫系統(tǒng)先天性發(fā)育障礙或后天性受破壞，如放射治療、長期使用免疫抑制劑、損害免疫系統(tǒng)的病毒（如HIV）感染，均可造成假絲酵母菌的機會感染。醫(yī)療操作：各種手術(shù)、導(dǎo)管留置、內(nèi)鏡檢查、機械通氣、介入治療等，為病原體入侵機體提供了通路?？股氐膹V泛應(yīng)用：抑制了人體內(nèi)的正常菌群，有利于假絲酵母菌的定植和大量繁殖，造成醫(yī)院感染。臨床表現(xiàn)五5（一）皮膚念珠菌病念珠菌性間擦疹最常見，表現(xiàn)為在皮膚皺褶處界限清晰的皮膚紅斑及糜爛，周圍散在丘疹、水皰和膿皰，呈衛(wèi)星狀分布。念珠菌性甲溝炎和甲床炎表現(xiàn)為甲溝紅腫化膿，可伴有糜爛及滲出，指（趾）甲變厚，呈淡褐色。念珠菌性肉芽腫好發(fā)于嬰幼兒面部、頭皮、指甲、甲溝等，特點為富含血管的丘疹，上覆黃棕色痂。慢性皮膚黏膜念珠菌病又稱Hausen-Rothman肉芽腫，表現(xiàn)為皮膚、黏膜及甲溝的復(fù)發(fā)性持久性念珠菌感染。傳染病學(xué)（第9版）（二）黏膜念珠菌病口腔念珠菌病最常見的淺表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病、念珠菌性口炎、急慢性萎縮性念珠菌病、慢性增生性念珠菌病等。念珠菌性唇炎多見于下唇，分為糜爛性及顆粒性。前者于唇紅的中央呈鮮紅糜爛，周邊角化過度，表面脫屑類似黏膜白斑；后者于下唇出現(xiàn)彌漫性腫脹，唇紅及與皮膚交界處的邊緣有小顆粒，微凸于皮膚表面。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)口角浸漬發(fā)白，糜爛或結(jié)痂。

孕婦好發(fā)，陰道黏膜附有灰色假膜，形似鵝口瘡。表現(xiàn)為陰莖龜頭包皮輕度潮紅，龜頭冠狀溝處白色奶酪樣斑片以及鱗屑念珠菌性口角炎念珠菌性陰道炎念珠菌性包皮炎性丘疹。傳染病學(xué)（第9版）（三）系統(tǒng)性念珠菌病呼吸系念珠菌病消化系念珠菌病泌尿系念珠菌病假絲酵母菌從口腔直接蔓延或者經(jīng)血行播散，引起支氣管和肺部感染。多為鵝口瘡下行感染，導(dǎo)致食管炎及腸炎。原發(fā)感染多由導(dǎo)尿管留置后念珠菌上行感染引起，表現(xiàn)為膀胱炎癥狀。念珠菌菌血癥

可累及全身各組織和器官，以腎臟和心內(nèi)膜損害多見。念珠菌性心內(nèi)膜炎

與其他感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)類似，瓣膜贅生物通常較大，栓子脫落易累及大動脈，預(yù)后差。念珠菌性腦膜炎

少見，由血行播散所致，可致腦膜炎及腦膿腫。傳染病學(xué)（第9版）實驗室及其他檢查六5（一）直接鏡檢標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和成群芽胞有診斷意義，菌絲的存在提示假絲酵母菌處于致病狀態(tài)。傳染病學(xué)（第9版）白假絲酵母菌鏡下形態(tài)芽生孢子呈球形或橢圓形，可見假菌絲白假絲酵母菌鏡下形態(tài)在米粉瓊脂上可見色暗并呈球形的厚壁孢子（二）培養(yǎng)常采用沙氏培養(yǎng)基。假絲酵母菌為口腔或胃腸道的正常定植菌，因此，從痰培養(yǎng)或糞便標本中分離出念珠菌不能作為確診依據(jù)。若標本是在無菌條件下獲得的，如來自血液、腦脊液、腹水、胸水、中段清潔尿液或活檢組織，可作為診斷深部假絲酵母菌感染的可靠依據(jù)。傳染病學(xué)（第9版）白色念珠菌在SDA上的菌落特征菌落呈奶油色，光澤或有時呈蠟樣外觀，質(zhì)軟，表面常光滑（三）組織病理學(xué)檢查正常無菌部位組織中同時存在芽胞和假菌絲或真菌絲可診斷為念珠菌病。（四）血清學(xué)檢查β-1,3-D-葡聚糖試驗（β-1,3-D-glucan

test，G試驗）

屬假絲酵母菌抗原檢測試驗。連續(xù)≥2次G試驗陽性，對侵襲性真菌病早期診斷有一定價值，可作為診斷念珠菌病的輔助指標之一。假絲酵母菌定植G試驗不會升高，抗真菌治療不影響其敏感性。假絲酵母菌特異性抗體檢測

由于健康人群也可檢測到不同滴度的抗體，疾病早期或有免疫低下等因素致抗體滴度低，臨床應(yīng)用受到限制。傳染病學(xué)（第9版）（五）分子生物學(xué)檢查假絲酵母菌菌種鑒定可采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法，但方法的標準化尚待建立。（六）其他胸片、B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查，對發(fā)現(xiàn)肺、肝、腎、脾侵襲性損害有一定的幫助。傳染病學(xué)（第9版）診斷和鑒別診斷七5傳染病學(xué)（第9版）（一）診斷在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病情波動，經(jīng)抗生素治療病情反而加重且無其他原因可解釋，結(jié)合用藥史及存在的誘因，應(yīng)考慮真菌感染的可能。確診有賴于病原學(xué)檢查。（二）鑒別診斷皮膚黏膜念珠菌病需注意與細菌性、病毒性、過敏性等皮膚黏膜病鑒別。消化系念珠菌病應(yīng)與其他原因引起的消化道炎癥鑒別。念珠菌腦炎、肺炎、心內(nèi)膜炎需與結(jié)核性、細菌性及其他真菌性炎癥鑒別。治療與預(yù)后八5（一）治療傳染病學(xué)（第9版）一般治療對癥、支持治療

首先去除各種誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病，加強營養(yǎng)，使用免疫調(diào)節(jié)劑以增強機體的免疫力。清除局部感染灶導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌菌血癥，應(yīng)盡早拔除或更換導(dǎo)管；化膿性血栓性靜脈炎需行外科手術(shù)治療；化膿性血栓性靜脈炎需行外科手術(shù)治療，如節(jié)段性靜脈切除術(shù)；念珠菌菌心內(nèi)膜炎患者，內(nèi)科保守治療效果較差，需行瓣膜置換術(shù)。需根據(jù)患者的具體情況制定個體化治療方案。病原治療治療原則用藥方式傳染病學(xué)（第9版）局部用藥：適用于皮膚和黏膜念珠菌病。全身用藥：適用于系統(tǒng)性念珠菌病以及局部用藥無效的皮膚黏膜念珠菌病。（3）藥物選擇

根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感抗真菌藥。（

4

）

治療療程

皮膚和黏膜念珠菌病療程

1

～

2

周，系統(tǒng)性念珠菌病至少

1

～

2

周，嚴重感染患者可延長至1～2個月。念珠菌菌血癥：患者抗真菌治療應(yīng)持續(xù)至癥狀和體征消失，血培養(yǎng)（隔日或每日1次）轉(zhuǎn)陰后2周以上。播散性念珠菌?。嚎拐婢委煰煶讨辽賾?yīng)持續(xù)至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和影像學(xué)提示病灶完全吸收，常需數(shù)月時間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌?。簯?yīng)持續(xù)至臨床癥狀、體征和影像學(xué)異常完全恢復(fù)后至少４周。念珠菌心內(nèi)膜炎：應(yīng)在瓣膜置換術(shù)后繼續(xù)治療6周以上；念珠菌眼內(nèi)炎：術(shù)后應(yīng)繼續(xù)治療至少6～7周。傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版）（二）預(yù)后局部念珠菌病感染預(yù)后好。如果是存在嚴重的慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下等高危因素，則極有可能發(fā)生全身性播散，其病死率成人為15%～25%，最高達47%，新生兒及