醫(yī)院績效考核管理規(guī)定

醫(yī)院績效考核管理規(guī)定醫(yī)院績效考核治理規(guī)定

醫(yī)院績效考核治理規(guī)定發(fā)表日期：201*年12月19日已經(jīng)有3246位讀者讀過此文一、為了實現(xiàn)和保持我院的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建以追求卓越為導(dǎo)向的團隊品牌文化，促進我院的持續(xù)創(chuàng)新進展，需要不斷加強和完善我院績效治理和考核評價工作。二、績效考核治理要遵循我院的“堅決不移維護社會、患者、員工三者利益”和“四精三效”工作方針，堅持“公正、公正、公開”、“誠信為本”理念，簡明標(biāo)準(zhǔn)易操作原則?？己嗽u價工作是一項重要的根底治理工作，醫(yī)院全部員工都是績效治理的對象，都要承受工作績效考核。三、績效考核治理實行層級治理原則。醫(yī)院院務(wù)治理委員會是績效考核治理的最高決策組織，其職責(zé)是：依據(jù)醫(yī)院進展戰(zhàn)略，確定考核原則，批準(zhǔn)和修改考核制度；制定年度工作總目標(biāo)和綜合工作目標(biāo)，確定分解到職能和業(yè)務(wù)科室的KPI指標(biāo)及工程目標(biāo)，責(zé)任到人，限期完成；確認(rèn)考核結(jié)果，確認(rèn)獎懲方案，處理員工申訴；全面指導(dǎo)、監(jiān)視、檢查、協(xié)調(diào)考核工作。醫(yī)院職能部室是醫(yī)院一級績效考核治理系統(tǒng)，醫(yī)院各部科站是二級績效考核治理系統(tǒng)，各部科站所屬科室是三級績效考核治理系統(tǒng)。醫(yī)院各部科站室主任和科室業(yè)務(wù)主任及護士長是層級績效治理的第一責(zé)任者。四、績效考核是在肯定期間內(nèi)，對各級治理者和科室員工的崗位職責(zé)的履行、業(yè)務(wù)目標(biāo)完成狀況，以及工作業(yè)績、工作表現(xiàn)和工作力量（效益、效率、效果）進展全面、客觀、公正地評價和反應(yīng)。通過績效考核，促進醫(yī)院、科室、個人目標(biāo)的實現(xiàn)，提升科室、個人工作的規(guī)劃性和執(zhí)行力，表達個人工作的績效水平和差異。以此為依據(jù)制定醫(yī)院以人為本的人才培育開發(fā)和員工培訓(xùn)規(guī)劃，提升員工的素養(yǎng)和力量，使醫(yī)院團隊和員工個人更好的同步進展。五、績效考核以醫(yī)院各科崗職責(zé)工作業(yè)績、年度工作目標(biāo)實現(xiàn)、臨時工作任務(wù)完成為主要內(nèi)容，以崗位職責(zé)和目標(biāo)治理、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI）等為主要考核方法。績效考核結(jié)果運用于年度、季度、月度的業(yè)績嘉獎、評優(yōu)鼓勵、工資獎金調(diào)整、各級治理者聘任、科室員工崗位聘用和調(diào)整、其它處置的依據(jù)或參考。六、我院績效考核治理的四大關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)（KPI）內(nèi)容確定為“業(yè)務(wù)質(zhì)量保證、醫(yī)院安全保障、醫(yī)療效勞保值、經(jīng)營效益保量”。分解到科室崗位及員工的KPI應(yīng)以科室崗位職責(zé)為根底，具體了解該科室崗位工作內(nèi)容，選擇最重要的2-5個最能反映出業(yè)績的評價指標(biāo)作為KPI量化指標(biāo)（見附件）。以此細化制定和執(zhí)行我院的《醫(yī)院績效考評細則》，區(qū)分一、二、三線及不同性質(zhì)的科室工作崗位或不同專業(yè)人員進展考核評價，力求針對性強和客觀有效性。對于難以量化和細化的工作行為，必需力求公正。七、績效考核依據(jù)為：國家衛(wèi)生、醫(yī)政、藥政、醫(yī)保等法律法規(guī)；總醫(yī)院的政策規(guī)定；醫(yī)院的各項規(guī)章制度；科室主任、護士長工作月度小結(jié)；部科站室工作月報；醫(yī)院各項工作檢查記錄；被考核者的上級主管人員供應(yīng)的工作記錄等。八、醫(yī)院各級治理者都必需在自身職責(zé)和全院及所擔(dān)當(dāng)目標(biāo)的約束下，制定年度、季度或月度工作規(guī)劃與時間進度表，按規(guī)劃綻開工作。各級治理者都必需督導(dǎo)與幫忙下屬員工仔細履行崗位職責(zé)，制定并執(zhí)行工作和個人職業(yè)進展規(guī)劃，通過有效鼓勵和改良措施，按崗位職責(zé)、目標(biāo)、規(guī)劃的要求及進程綻開考核工作。九、績效考核一個完整年為一周期，分為月度、季度、上半年和年度考核。月度和季度考核以崗位工作業(yè)績?yōu)橹饕獌?nèi)容，月度考核實施時間是下月的中旬之前，季度考核實施時間是下季第一月的中旬之前；年度考核是全面的考核，主要考核全年目標(biāo)的完成和工作力量的改良與提高，年度考核實施時間是11月至12月。十、績效考核評價程序（一）月度績效考核評價程序1、各部科站針對當(dāng)月崗位工作、目標(biāo)任務(wù)、經(jīng)營治理等狀況，主要依據(jù)《醫(yī)院績效考評細則》，根據(jù)院科兩級考核要求進展綜合考核。2、填報《業(yè)務(wù)科室月度工作小結(jié)》和《醫(yī)院科室月度工作總結(jié)》。反應(yīng)評價落實醫(yī)院工作安排、布置本科工作效果狀況，醫(yī)院和本科存在的問題的建議及解決方法，科室團隊和員工突出的工作業(yè)績及事跡，下月本科工作安排重點等。3、填報《醫(yī)院科室月度考核報表》。根據(jù)院科兩級當(dāng)月檢查和考核狀況，填寫醫(yī)院、科內(nèi)嘉獎和懲罰的內(nèi)容及加減分值，并在院務(wù)會上加以確認(rèn)。4、召開醫(yī)院考核會議。依據(jù)我院工資獎金考核發(fā)放方法及相關(guān)規(guī)定，根據(jù)科室和員工的績效成績，確定撥付各部科站工資獎金總額；爭論確定接受的工作建議；確定醫(yī)院或科內(nèi)表揚工程內(nèi)容和員工事跡；確認(rèn)醫(yī)院、科內(nèi)嘉獎和懲罰的內(nèi)容及加減分值。（二）季度績效考核評價程序1、依據(jù)各部科站每季度綜合工作考評后的績效狀況，根據(jù)我院季度考核嘉獎方法和一線、二線、三線科室崗位的2：1.5：1比例標(biāo)準(zhǔn)，通過院務(wù)會議，確定全院和科室的季度綜合嘉獎額度。每年其次季度同時確認(rèn)全院和科室的上半年綜合嘉獎額度。2、依據(jù)各科室每季度經(jīng)營工作考評后的效益狀況，根據(jù)我院季度考核嘉獎方法，通過院務(wù)會議，確定突出的科室及個人的嘉獎額度。3、依據(jù)各部科站核心組確定的科室和員工個人事跡內(nèi)容，根據(jù)我院“感動效勞獎”評比嘉獎方法，經(jīng)“感動效勞獎”評定小組評定，確定突出的科室及個人的嘉獎額度。4、印發(fā)我院季度綜合考核狀況通報。（三）年度績效考核評價程序1、個人自我評價，書寫年度工作小結(jié)。各級治理人員和科室員工依據(jù)各自的崗位職責(zé)工作、擔(dān)當(dāng)?shù)哪繕?biāo)和任務(wù)完成的狀況及結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院績效考核細則》進展自我評價，包括主要成績、主要缺陷和工作改良措施等狀況。2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)所主管的年度工作安排布置，側(cè)重總結(jié)落實效果狀況；部科站室主任依據(jù)《工作月報》和《考核月報》內(nèi)容，側(cè)重本部科站室專項工作特色案例和突出的員工事跡；各科室業(yè)務(wù)主任、護士長依據(jù)《月度工作小結(jié)》內(nèi)容，側(cè)重總結(jié)突出員工的事跡；科室員工依據(jù)制訂的年度個人職業(yè)進展規(guī)劃，側(cè)重總結(jié)規(guī)劃的執(zhí)行狀況。3、根據(jù)層級挨次，各部科站業(yè)務(wù)主任、護士長與下屬員工進展面談，溝通自己對本人的觀看結(jié)果（包括職責(zé)履行和工作任務(wù)的完成狀況、工作表現(xiàn)等），通過溝通和指導(dǎo)，確定并簽署下屬員工的年度績效考核評語；各部科站主任通過面談指導(dǎo)，確定并簽署對所屬科室業(yè)務(wù)主任和護士長的年度績效考核評語；院領(lǐng)導(dǎo)通過面談指導(dǎo)，確定并簽署對所主管部科站室主任的年度績效考核評語；院領(lǐng)導(dǎo)召開專題會議溝通和評議各自主管工作的績效狀況。4、除院領(lǐng)導(dǎo)外，各級治理人員和科室員工填寫個人年度績效評價表。在評價表中列出全年醫(yī)院、科內(nèi)嘉獎和懲罰的內(nèi)容及加減分值；部科站主任主持召開員工年終工作溝通會議；主持召開核心組會議，匯總個人年度績效考核評價表，按本科室員工個人總分值的凹凸加以排序；連同本部科站人員年度工作小結(jié)報醫(yī)院院長辦公室，存入醫(yī)院個人績效檔案。5、依據(jù)相關(guān)規(guī)定和方法，根據(jù)年度科室和員工的績效成績，評比確定“先進集體”、“出色工”、“最正確工”、“先進工”并加以表彰嘉獎；確定全院和科室的年終嘉獎金額；確定其次年度“出色工”和經(jīng)營績效突出員工的人選和每月賜予嘉獎額度。6、依據(jù)年度全院和各部科站綜合工作考評后的績效狀況，根據(jù)我院考核嘉獎方法和一線、二線、三線科室崗位的2：1.5：1比例標(biāo)準(zhǔn)，通過院務(wù)會議，確定全院和科室的年終綜合嘉獎額度。十一、員工對自己的考核成績有異議，可以逐級向上級科室主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)、院長或書記，直至總院職能部門或總院領(lǐng)導(dǎo)投訴和申訴。本院承受投訴的上級科室主任、主管院領(lǐng)導(dǎo)、院長或書記在三天內(nèi)賜予明確答復(fù)。投訴到主管院領(lǐng)導(dǎo)以上人員，需要填寫《考核申訴表》記錄備案。投訴者可以查閱本人的考核狀況及數(shù)據(jù)資料，如有錯誤賜予改正，若屬考核者未按規(guī)定實事求是地進展考評，要對考評者賜予批判處理。十二、各級治理人員要嫻熟把握績效考核的相關(guān)流程、考核方法、表格、要求等，做好我院的績效考核治理工作。附件：醫(yī)院績效考核關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)（KPI）要素二X年月日別一線科室（醫(yī)師）臨床專業(yè)理論學(xué)問水平；職業(yè)道德；醫(yī)療文書書寫質(zhì)量；疾病診治水平；遵守醫(yī)遵守規(guī)章制度一線科室（護士）護理專業(yè)理論學(xué)問水平；職業(yè)道德；根底護理及無執(zhí)行醫(yī)囑及護理守規(guī)章制度二線科室（功檢）專業(yè)理論學(xué)問水平；職業(yè)道德；檢驗、檢測技術(shù)及操率；儀器設(shè)備性能的把握、維護；遵守規(guī)章制度二線科室（藥劑）藥學(xué)專業(yè)理論學(xué)問水平；職業(yè)道德；藥劑配制技能；調(diào)配處方精確性；遵守規(guī)章制度三線科室業(yè)務(wù)學(xué)問水平；崗位工作技能；職業(yè)道德；遵守規(guī)章制度治理治理學(xué)問業(yè)道德；規(guī)劃、組和協(xié)調(diào)能標(biāo)準(zhǔn)性有守執(zhí)行醫(yī)效果；遵菌操作操作技能；作；診斷報告精確政、醫(yī)保等法規(guī)；表格書寫質(zhì)量；遵務(wù)量證療1、醫(yī)療文書書寫1、根底護理操作1、檢驗、檢測操作1、處方調(diào)配精確1、技能嫻熟1、規(guī)劃周2、合理用藥治療2、執(zhí)行醫(yī)囑精確2、診斷報告精確2、藥品使用監(jiān)控2、工作效果2、治理效3、醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行3、護理文書書寫1、患者滿足1、患者滿足1、患者滿足1、患者滿足1、一、二線1、科室滿I量化內(nèi)容效勞保值醫(yī)院安全保障經(jīng)營效益保量

2、流程科室滿足2、流程科室滿足2、一線及流程科室滿足1、患者安全2、自身安全1、患者安全2、自身安全1、患者安全2、自身安全2、一線及流程科室滿足1、患者安全2、自身安全科室滿足2、患者滿足2、員工滿足1、患者安全1、風(fēng)險措施2、自身安全2、檢查督導(dǎo)1、收入指標(biāo)2、本錢指標(biāo)1、收入指標(biāo)2、本錢指標(biāo)1、收入指標(biāo)2、本錢指標(biāo)1、收入指標(biāo)2、本錢指標(biāo)1、效率指標(biāo)1、效率指標(biāo)2、本錢指標(biāo)2、本錢指標(biāo)

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縣級醫(yī)院績效考核實施細則

遵照省衛(wèi)生廳衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（201*）260號《關(guān)于進一步加強醫(yī)院治理工作的通知》，為了切實加強醫(yī)院治理，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)和提高醫(yī)療效勞力量，全面評價各科室工作實績，充分調(diào)開工作積極性，根據(jù)“客觀公正、科學(xué)合理、便于操作”的原則，制訂本考核方法。一、考核原則

（一）著重表達科室完成各項工作目標(biāo)以及中心工作任務(wù)狀況。（二）力求表達醫(yī)院職工素養(yǎng)、工作作風(fēng)與效能。

（三）注意表達醫(yī)院廉政建立和社會形象建立。（四）全面表達“百姓放心醫(yī)院”和“平安醫(yī)院”。

二、考核機構(gòu)

成立績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)科室目標(biāo)責(zé)任制的考核評分，考核結(jié)果與考核工資掛鉤。考核領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，詳細負(fù)責(zé)考核工作。

組長：成員：辦公室：考核辦考核辦主任：成員：

三、考核方式

（一）實行院、科兩級考核制?？剖颐吭聦Ρ瓤己朔椒ㄟM展自查，建立考核日并記錄；醫(yī)院每月依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對各科進展不定期全面檢查，結(jié)果與考核工資掛鉤。（二）建立個人綜合考核檔案，不良業(yè)績記錄檔案，作為晉升、晉級和評先的依據(jù)。

（三）建立藥品合理使用、單病種合理檢查、患者滿足度檔案。

（四）通過考核辦監(jiān)視、舉報電話、醫(yī)院信箱、意見箱、抽查等形式進展核實和考核。（五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，行政查房，醫(yī)療質(zhì)量，護理質(zhì)量考核主要由院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)，要求每月28日前將考核狀況交考核辦。

（六）考核人員準(zhǔn)時將考核狀況匯總，每月28日前交考核辦?？己宿k每月將考核狀況匯總，兌現(xiàn)考核工資。

四、考核內(nèi)容與計分標(biāo)準(zhǔn)

實行記分制，每分折合5元，考核辦考核到科室，由科室依據(jù)考核狀況兌現(xiàn)到個人。本方法由考核辦負(fù)責(zé)解釋，既往有關(guān)制度與本條例相沖突者，以本條例為準(zhǔn)，本條例未涉及內(nèi)容，以原有規(guī)定或其它職能配套措施為準(zhǔn)。有關(guān)嘉獎條款以原文件為準(zhǔn)，通過考核一并兌現(xiàn)。

（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與勞動紀(jì)律

1、員工必需按時上下班，不得遲到、早退或中途離崗，違者每次扣1分，超過半小時，扣2分。

2、院領(lǐng)導(dǎo)及行政職能科室負(fù)責(zé)人按要求參與晨會交班并簽到，無故不參與或不簽到者，扣1分次。

3、上班時應(yīng)按要求著裝，佩戴工號牌，違者扣1分次。4、科主任、護士長要保持手機暢通，發(fā)覺關(guān)機扣1分/次。

5、值班做私事、看電視、玩嬉戲、私自換班、從事其他與工作不符的活動，扣4分/次。

6、酒后上崗扣10分；查房、接診時吃零食、抽煙、接聽手機，發(fā)覺或被舉報扣1分/次。

7、工作時不管任何理由均不能與病人發(fā)生爭吵，凡因態(tài)度不好、解釋不急躁而與病人發(fā)生爭吵，扣10分/次，造成投訴、影響惡劣者予全院通報批判，扣20分，同時扣科室負(fù)責(zé)人4分。

8、科室指定一名考勤員，照實記錄科室員工的出勤狀況，于每月3日（公休日順延）前將上月考勤統(tǒng)計表報院辦室。每遲報一日扣考勤員1分。如瞞報、漏報、弄虛作假，視情節(jié)分別扣科室主任、護士長、考勤員2-6分。

9、按要求參與相關(guān)會議，一般狀況下不準(zhǔn)請假。無故缺席者扣4分，遲到、早退者扣1分，遲到、早退達30分鐘以上者扣2分。

10、凡被發(fā)覺或舉報個人或科室私自收取現(xiàn)金者，經(jīng)核實取消當(dāng)月考核工資。11、員工未執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，或因效勞不熱忱、推諉病人，造成病人離院或轉(zhuǎn)住他科者，賜予全院通報批判，每次扣10－20分。年終時不予評先評優(yōu)，并影響科室評先。

12、同事之間互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作，正確處理同事同行之間的關(guān)系，工作場所不得發(fā)生爭吵，否則當(dāng)事人雙方各扣5－10分。

13、凡利用工作之便謀私利、拉關(guān)系、收受病人紅包、索要病人財物者，雖未造成事實，但遭到投訴者，扣10分/次；造成事實者扣10分/次，沒收紅包及物品并處以錢物10倍罰款，年終不予評先。

14、對醫(yī)院臨時布置重要、緊急工作，相關(guān)科室不能積極主動擔(dān)當(dāng)或不能如期保質(zhì)完成的，扣科室負(fù)責(zé)人10分/次，扣相關(guān)工作人員10-20分/次。

15、不參加科室晚夜班的科主任，白天無特別狀況應(yīng)在班在崗，無故脫崗扣10分/次。

16、科室環(huán)境衛(wèi)生有損醫(yī)院形象的，每次扣科室4-10分/次。

17、員工請休各種假期時，須先到院辦室領(lǐng)取并填寫《假期申請單》，按程序批準(zhǔn)后交院辦室備案，否則除按考勤治理方法處理外，全額扣發(fā)休假期間的臨時性生活補貼（考核工資）。

18、每季度病假5日內(nèi)每天扣1分，從第6日起病假期間全額停發(fā)生活補貼。事假期間全額停發(fā)臨時性生活補貼（考核工資）。同時執(zhí)行考勤治理方法相關(guān)規(guī)定。

（二）行政后勤

1、行政職能科室的工作人員應(yīng)主動為臨床效勞，準(zhǔn)時協(xié)調(diào)處理相關(guān)問題。無故推諉工，扣10分/次。

2、保衛(wèi)科加強院內(nèi)安全巡查，院內(nèi)消失糾紛鬧事現(xiàn)象，必需準(zhǔn)時趕到現(xiàn)場，協(xié)同制止事態(tài)進展,回避或不作為者，扣10分／次。

3、財務(wù)科工作人員必需遵守財經(jīng)制度。發(fā)生過失，漏收款、漏結(jié)賬現(xiàn)象，除所欠金額全部由個人賠償外，扣10分／次。經(jīng)審人員仔細進展各科收入登記、核算效益工資，工作不到位者扣4分／次。

4、后勤、藥品、設(shè)備科嚴(yán)格執(zhí)行本科各崗位職責(zé)。凡接到臨床科室要求辦理的工作報告或電話，必需仔細準(zhǔn)時解決，消極應(yīng)對者扣4分／次。

5、藥劑科仔細、精確統(tǒng)計“四個排隊”，工作不到位，錯一處扣2分／次。6、后勤、藥品、設(shè)備科修理人員要求每周到科室進展一次家俱、空調(diào)、設(shè)備巡檢并記錄。修理不準(zhǔn)時或不進展巡檢者，扣4分／次。

7、醫(yī)務(wù)科、護理部常常不定期下科室檢查、督導(dǎo)醫(yī)技、護理質(zhì)量，每月準(zhǔn)時將考核記錄照實交考核辦，考核記錄不完善或不真實，扣4分／次。

8、院辦室嚴(yán)格遵守科室工作制度，按時做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問卷調(diào)查、組織行政查房，人事統(tǒng)計、勞開工資、職稱考核和晉升、職工福利、勞動考勤、人事檔案、規(guī)劃生育等工作。工作不到位者扣4分／次。

9、院辦公室人員完成各項工作職責(zé)。負(fù)責(zé)草擬文稿，安排各種行政會議并記錄，做好上傳下達、文件傳閱與存檔、大事登記，收集各類信息加強醫(yī)院宣傳、協(xié)調(diào)處理群眾來信來訪及相關(guān)接待工作；工作不到位者扣4／次。

10、工會抓好醫(yī)院文化建立，履行民主監(jiān)視、民主治理職能,維護職工合法權(quán)益，為離退休人員服好務(wù)。工作不到位者扣4分／次。

11、總值班嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。按要求巡察，協(xié)調(diào)處理各種問題并記錄。未按要求巡察或處理問題不準(zhǔn)時，扣4分／次。

12、藥劑科、醫(yī)療保險科，醫(yī)務(wù)科、院辦室按職責(zé)范圍仔細精確“八個排隊”，工作不到位，錯一處扣2分／次。

（三）醫(yī)療質(zhì)量

1、醫(yī)務(wù)科有責(zé)任對全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進展定期和不定期抽查，檢查形式為：

（1）每季度組織全院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會進展全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

（2）每月由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科進展醫(yī)療環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量檢查。（3）每月協(xié)作值班院領(lǐng)導(dǎo)查房及各種臨時性不定期檢查。（4）每周由質(zhì)控科下科室進展環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查。2、科室醫(yī)療質(zhì)量治理扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參與醫(yī)療質(zhì)量治理例會一次扣5分。

（2）值班醫(yī)生未床頭交接班，無交接班記錄扣4分;記錄不完整，敷衍了事扣1分/次。

（3）值班醫(yī)師不按規(guī)定巡察病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特別重點病人病情不熟識，一次扣4分。

（4）麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣4分。（5）違規(guī)出具病情證明，扣10分，造成不良后果另行處理。（6）違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，扣10分/次。（7）帶教教師不仔細帶教，無視無菌操作觀念者，扣2分/次。（8）三、四類手術(shù)必需進展術(shù)前爭論，違者扣10分/次。

（9）手術(shù)間嚴(yán)禁接聽手機，被舉報者扣0.5分/次。

（10）手術(shù)醫(yī)生無視手術(shù)清點制度，不仔細協(xié)作但未造成不良后果者扣5分/次。（11）值夜班無特別狀況11:00以前到值班室休息者扣1分/次；值整班下午上班時間仍在值班室休息者扣1分/次。

（12）違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣4分。

（13）遺失、損壞病歷、或私自外借、復(fù)印，未造成不良后果扣5分。

（14）疑難病歷爭論或教學(xué)查房記錄，每周一次，缺一次扣10分；月質(zhì)量分析缺一次扣10分，未仔細書寫、分析，扣4分次；死亡病歷爭論記錄本，未準(zhǔn)時仔細完成，扣10分次；照實記錄、準(zhǔn)時處理醫(yī)療糾紛投訴，如發(fā)覺糾紛投訴未記錄、處理不準(zhǔn)時，扣10分次。

（15）科室內(nèi)疑難病人、療效不佳的病人，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，又不請相關(guān)科室會診，1次扣10分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場，被科室舉報并查實，扣10分次。

（16）各種醫(yī)療工作投訴到院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部，反應(yīng)到當(dāng)事科室，科室自行處理，患者滿足不扣分，經(jīng)解釋患者仍不滿足并存在明顯缺乏，扣10分。

（17）醫(yī)療工作投訴時，被投訴科室有責(zé)任準(zhǔn)時向醫(yī)務(wù)科供應(yīng)事情經(jīng)過、科室爭論意見、科室處理打算、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極協(xié)作醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣10分。

（18）檢驗標(biāo)本的接送及檢驗結(jié)果的發(fā)送實行簽字核對制度，發(fā)覺問題扣1分次；各種申請單要填寫完善，字跡清楚，因此導(dǎo)致檢驗結(jié)果無法發(fā)送者每次扣1分。3、病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）整份病歷書寫字跡難以識別，扣4分。

（2）入院記錄未按時完成（24小時內(nèi)），延遲1天扣1分;首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成，超過1天扣1分。

（3）住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不標(biāo)準(zhǔn)修改（涂改、刮改、粘貼等）等，一份病歷累計每三處扣2分。

（4）上級醫(yī)師審簽不準(zhǔn)時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時內(nèi)審簽，延遲簽名2處扣1分，由上級醫(yī)生共同擔(dān)當(dāng)。（5）病程記錄完成不準(zhǔn)時，延遲一天扣1分。（6）第一診斷依據(jù)不充分，扣1分。

（7）重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣0.5分。

（8）上級醫(yī)師未準(zhǔn)時查房，延遲1天扣1分；無查房扣4分。

（9）上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后沖突一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同擔(dān)當(dāng)。

（10）醫(yī)療文書中重要病癥、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程記錄中準(zhǔn)時反映，或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。

（11）重要檢查、診斷、治療措施未執(zhí)行，未在病程記錄中說明理由，1處扣1分。（12）醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)當(dāng)有患者及家屬簽字未落實一處扣4分。（13）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯誤扣10分；

（14）醫(yī)囑中畫線、取消、簽名不標(biāo)準(zhǔn)或中英文混寫，每3處扣2分；

（15）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、輸血病志、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后連續(xù)三天病志、死亡爭論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前爭論、手術(shù)記錄、會診單、知情同意書、輸血申請單等未準(zhǔn)時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣2分；填寫不標(biāo)準(zhǔn)（空項、錯填、涂改等）每3處扣1分。（16）病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，未造成影響一張扣1分；（17）仿照上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣2分；

（18）醫(yī)生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不準(zhǔn)時歸類粘貼，扣1分/次；

（19）其它環(huán)節(jié)質(zhì)控、終未質(zhì)控不符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的狀況，按《甘肅省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)》要求，一份病歷一個中度缺陷扣2分，二個中度缺陷扣6分，三個以上扣10分。（20）按處方標(biāo)準(zhǔn)要求，一張不合格處方扣1分。

（21）出院病歷超過4天未完成，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計上報，延遲1天扣1分（周日、節(jié)假日延后）。

4、門診急診質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）無正值理由不書寫門診病歷，扣10分。

（2）過敏史未填寫扣2分。

（3）門診急診病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)、完善，重要病癥、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏，扣2分。

（4）門診急診病歷無就診時間、科別每處扣1分。（5）門診急診病歷醫(yī)師未簽名或識別不清，扣1分。（6）請會診無記錄,扣2分。

（7）危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟識或病情變化未準(zhǔn)時記載，重要輔檢結(jié)果不準(zhǔn)時在病歷中反映，一處扣4分。（8）急診留觀病人不超過3天，違者扣4分。

（9）門急診接診病人時，依據(jù)病情需要做出相應(yīng)處理后按?？茖Ｖ问杖朐?，違者扣5分。

（10）120急救電話占線一次扣5分/次，搶救車未按規(guī)定時間出車扣5分/次，造成投訴扣10分/次，搶救車根本配備設(shè)備不全、人員不到位扣520分/次，5、醫(yī)技質(zhì)量

（1）醫(yī)技科室私自外借、處理報告單等病歷資料，每份扣10分；（2）穿刺涂片、特別樣本等通知檢驗科未準(zhǔn)時到場者一次扣5分；（3）各種化驗、特檢、放射報告單無故不按時報送，扣2分/次；

（4）各種化驗、特檢、放射報告涂改、不干凈扣1分；錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人擔(dān)當(dāng)費用并扣罰10分。6、醫(yī)院感染、傳染病治理質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）對法定傳染病按時限報告疫情，實行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，遲報一例扣4分，漏報一例扣10分，肺結(jié)核漏轉(zhuǎn)一例扣4分。未準(zhǔn)時登記一例扣2分。報卡與登記不相符一處扣1分。報卡、網(wǎng)卡、登記做到100%吻合，不得事后隨便修改，發(fā)覺一次扣2分。（2）死亡病例遲報一例扣4分，漏報一例扣10分。根本死因填寫精確，疾病鏈成立，錯誤一處扣1分。

（3）各種報卡登記準(zhǔn)時，一次未準(zhǔn)時登記扣2分，字跡潦草難辯、涂改每一處扣1分，漏項一處扣1分，錯項一處扣1分，門診日登記未達75％，缺1人次扣1分。（4）腸道門診、發(fā)熱門診按要求做好相關(guān)工作，如檢查不符合要求，因工作疏忽造成傳染病流行，視情節(jié)輕重扣20-30分，嚴(yán)峻者追究法律責(zé)任。

（5）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，檢查中發(fā)覺一次不合要求扣1分，對違反操作規(guī)程，濫用抗菌藥物造成病人醫(yī)院感染的一次扣20分。發(fā)覺使用不合格無菌物品一次扣10分，造成醫(yī)院感染一例扣20分，造成糾紛及經(jīng)濟損失者扣罰當(dāng)月考核工資，并擔(dān)當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。

（6）醫(yī)院感染病例于24小時內(nèi)上報院感科，遲報一例扣1分，漏報一例扣2分，未發(fā)覺、準(zhǔn)時掌握院感病例導(dǎo)致醫(yī)院感染流行者，視狀況扣20-30分。

（7）檢驗科、放射科要按要求做好傳染病登記和相關(guān)資料上報工作；藥劑科負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用治理；檢驗科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測、病原微生物培育、藥敏試驗、耐藥監(jiān)測，定期總結(jié)分析，藥劑科、檢驗科向感染科書面反應(yīng)一次；如未按時完成工作任務(wù)和規(guī)劃扣科室10分。

（8）后勤科負(fù)責(zé)醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作，堅持污水處理、排放符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求，作好監(jiān)測工作，登記完善。檢查一次不合格扣科室4分。

（9）婦產(chǎn)科做好新生兒乙肝疫苗、卡介苗免費接種，除禁忌癥外，接種率達100%，相關(guān)科室做好冷鏈的保管，冰箱溫度記錄，檢查發(fā)覺一次不符合要求，扣1分。7、教學(xué)、效勞質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）無故不參與醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)院感染學(xué)問、傳染病學(xué)問培訓(xùn)一次扣4分，考試無故不參與一次扣10分，不及格扣4分。

（2）仔細做好見習(xí)帶教工作，未準(zhǔn)時做好安排及預(yù)備工發(fā)覺一次扣2分。（3）仔細做好實習(xí)帶教工作，發(fā)覺實習(xí)學(xué)生違紀(jì)、違規(guī)行為，帶教教師應(yīng)準(zhǔn)時向科教科匯報，因知情不報未能準(zhǔn)時處置導(dǎo)致不良后果者扣罰10分。（4）在定期評教活動中，學(xué)生評價不滿足的教師扣罰4分。（5）在效勞滿足度調(diào)查過程中，被患者評議為不滿足者扣4分。

（四）護理質(zhì)量

1、護理部有責(zé)任對全院護理單元和護理人員工作質(zhì)量進展定期和不定期考察，考察方法:

（1）每季度組織全院護理質(zhì)量治理委員會進展全面護理質(zhì)量檢查。（2）每月由業(yè)務(wù)院長、護理部、質(zhì)控科進展護理質(zhì)量抽查。（3）每周由護士長以夜查房或節(jié)假日查房形式進展不定時檢查。（4）每天由護理部進展隨機檢查及督察。2、護理質(zhì)量治理考核標(biāo)準(zhǔn)：

（1）科室護理人員必需聽從護士長工作安排，不能私自換班、隨便集假、要假，違者扣當(dāng)事人4-10分／次。

（2）凡由護理部夜查房或院總值班發(fā)覺護士脫崗或睡覺者每次扣10分。

（3）凡發(fā)覺科室排班與上崗人員不符，扣科室2分，同時扣當(dāng)事人及護士長各1分。

（4）醫(yī)院進展病人滿足度調(diào)查時，護士被點名批判扣10分。

（5）堅持交接班和查對制度，做到班班查對，班班交接，并有記錄。未做到者一次扣當(dāng)事人2分，未按時執(zhí)行醫(yī)囑一次扣2分。

（6）做好病人的出、入院工作。在接收安置新入院病人時，必需具體向病人介紹《入院告知書》，并要求患者或家屬在入院告知書上簽上名字。病人出院時應(yīng)準(zhǔn)時清理好每日清單，幫助病人辦好結(jié)賬手續(xù)及相關(guān)出院手續(xù)，做好出院前安康指導(dǎo)。以上工作未做好致病人意見或吵鬧者扣當(dāng)事人2－10分／次。

（7）各科室必需增收節(jié)支，合理收費，凡因收費不合理，多收亂收，上告醫(yī)院或護理部，經(jīng)查實，扣科室10-20分，扣當(dāng)事人4分。

（8）仔細執(zhí)行分級護理制度，做好各項根底護理工作，護士長和總務(wù)護士必需每天參與晨、晚間護理。對新病人、危重病人、新開展的手術(shù)病人、大手術(shù)病人，護士長應(yīng)連續(xù)三天到床頭問候，一次未合格扣當(dāng)事人1分。

（9）各種護理標(biāo)記齊全、統(tǒng)一，填寫準(zhǔn)時、完整、精確無誤與醫(yī)囑全都，一人一次未達要求扣1分。

（10）病室內(nèi)保持清潔、整齊、寧靜，做好新入院病人衛(wèi)生處置和住院病人個人衛(wèi)生工作，做好出院病人床單位終末處置，以上一項不和要求扣1分。

（11）準(zhǔn)時做好階段性安康教育(入院、術(shù)前、術(shù)后、特別檢查、出院)，病人能根本把握，一項不了解扣1分。

（12）護理人員對本科室危重病人要做到“五到床頭”、“十知道”，護士長對本病區(qū)要做到“九知道”，一項不合要求扣1分。凡因護理不周致并發(fā)癥發(fā)生，扣科室10分，扣責(zé)任人20分。

（13）加強急救藥品和器械的保管，按要求備用完好，一項不合要求扣當(dāng)事人和護士長各1分。影響搶救者，依據(jù)狀況嚴(yán)厲處理。

（14）加強麻醉藥品的保管，做到專人、專柜、專鎖，班班交接，未記錄、未交接扣1分，遺失扣當(dāng)事人10分。

（15）治療柜內(nèi)藥品應(yīng)專人負(fù)責(zé)清點，標(biāo)簽醒目，分類放置，做到“三無”(無沉淀、