Z字改良法,上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+ 部分提上瞼肌復(fù)合體縮短(CFS+LM)技術(shù) 治療先天性重度上瞼下垂臨床體會

結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊+局部提上瞼肌復(fù)合體縮短〔CFS+LM〕技術(shù)

治療先天性重度上瞼下垂臨床體會

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2021年6月—2021年6月，利用該技術(shù)治療先天性重度上瞼下垂163例共219只眼，年齡最小者為10歲，年齡最大者為48歲，56例為雙側(cè)，其余107例為單側(cè)。男性35例，13例為雙側(cè)，22例為單側(cè)，其中10—20歲12例，21—30歲17例，30歲以上6例；女性128例，43例為雙側(cè)，85例為單側(cè)，其中10—20歲46例，21—30歲58例，30歲以上24例。雙側(cè)上瞼下垂患者中50例曾經(jīng)做過上瞼下垂矯正術(shù)〔方法包括額肌瓣法、筋膜懸吊法、方弓吊線法、提上瞼肌縮短法〕；單側(cè)上瞼下垂患者中有96例患者曾經(jīng)接受過上瞼下垂矯正術(shù)〔方法同上〕。本組患者均為單純性先天性上瞼下垂，術(shù)前測量患者提上瞼肌肌力均<4mm，MRD≤0mm。一、臨床資料編輯課件

二、手術(shù)方法〔單側(cè)右眼為例〕編輯課件■術(shù)前?？茩z查與評估表編輯課件

■切口設(shè)計、麻醉1、以左側(cè)正常眼重瞼高度為參照，右側(cè)設(shè)計重瞼高度減低1-1.5mm，2、術(shù)前估計術(shù)后皮膚是否多余而方案出局部祛除皮膚的寬度3、麻醉：術(shù)前15分鐘結(jié)膜囊滴外表麻醉劑，術(shù)時2%利多卡因〔每5m含1%腎上腺素0.1ml〕切口皮下浸潤麻醉，眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)阻滯麻醉編輯課件

■切開皮膚〔可有方案祛除適量的皮膚〕

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■沿切口中央線劈開眼輪匝肌，祛除輪匝肌下、瞼板前筋膜及局部脂肪組織顯露瞼板；沿瞼板外表向上別離顯露提上瞼肌腱膜至橫韌帶。

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■0.5%利多卡因〔不含腎上腺素〕結(jié)膜下腫脹麻醉，使結(jié)膜與米勒氏肌之間相對別離

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■瞼板上緣3-4mm與之平行離斷提上瞼肌腱膜和米勒氏肌,在米勒氏肌與結(jié)膜之間向穹窿方向別離，期間充分止血。編輯課件

■沿米勒氏肌與結(jié)膜之間向穹窿方向別離，別離至穹窿上3-8mm，顯露出增厚的帶白色反光的CFS。編輯課件

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■6/0尼龍線內(nèi)、中、外縫合3--4針將CFS縫合固定于上瞼板上1/3處,同時在Whitnall’sligment下緣水平將提上瞼肌復(fù)合體〔LM〕也下拉固定于瞼板上1/3。編輯課件

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■7/0尼龍線加強縫合4-5針，祛除多余的組織編輯課件

■手術(shù)過程中反復(fù)坐位觀察MRD,以上瞼高度高于期望的MRD1-2mm，上瞼緣輪廓良好，重瞼長度、深度滿意為止。編輯課件

■分別間斷縫合、外翻連續(xù)縫合關(guān)閉切口編輯課件

案例展示編輯課件

案例1術(shù)前睜眼術(shù)前閉眼照患者，女20歲,右側(cè)先天性重度上瞼下垂，于2021年右側(cè)行額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂，術(shù)后一年效果如圖。現(xiàn)測量提上瞼肌肌力右眼3mm，左眼10mm,右側(cè)MRD-1mm，左側(cè)MRD+3mm,。編輯課件術(shù)前術(shù)后5天

術(shù)后18個月MRD+4mm，雙眼輪廓線對稱、重瞼自然。

術(shù)后6個月由于顧客偏遠，通過拍照傳來術(shù)后效果編輯課件

三、結(jié)果本組病例術(shù)后隨訪時間3個月到3年，平均10.6月。術(shù)后效果判斷標準為：1、MRD提高大于3mm且MRD≥+2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺形態(tài)良好〔深度、長度〕為滿意；2、MRD改善大于2mm且MRD為大于0mm小于+2mm，雙眼皮皺折形欠佳為改善；3、MRD較術(shù)前有改善但仍≤0mm為無效。隨訪評估滿意197只眼，占89.95%，改善19只眼，占8.67%，無效3只眼，占1.37%。在3只無效眼及9只改善眼中經(jīng)行了二次調(diào)整，調(diào)整時間最短為術(shù)后3周，最長為術(shù)后13個月，調(diào)整后除一只眼出現(xiàn)輕度退縮，一只眼仍屬于改善外，其余均到達滿意標準編輯課件

四、討論編輯課件

治療先天行上瞼下垂的手術(shù)方法有多種，原那么是根據(jù)患者的嚴重程度或提上瞼肌肌力來選擇方法，一般情況下，提上瞼肌肌力≥8mm時，采用米勒氏肌折疊或瞼板局部切除法；提上瞼肌肌力4-－７mm時，一般采用提上瞼肌腱膜復(fù)合體縮短術(shù),提上瞼肌肌力＜4m時，屬于重度上瞼下垂，一般采用替代提上瞼肌方法懸吊術(shù)，例如：方弓吊線法、自體筋膜懸吊法、異體筋膜懸吊法，額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。對于輕度及中度上瞼下垂采用的治療方法根本上保存了眼瞼原本睜眼的動力源，患者恢復(fù)后眼瞼的功能、活動度與正常人幾乎沒有差異，所有的額部懸吊手術(shù)，不僅改變了動力源，而且睜眼的力量方向發(fā)生了很大的變化，術(shù)后雖然睜眼的垂直高度發(fā)生了變化，但是睜眼力量及方向卻發(fā)生了變化，二者之間有很大的差異。比方額肌瓣術(shù)后患者睜眼就要借助于抬眉睜眼，如果是單側(cè)上瞼下垂，就會出現(xiàn)兩側(cè)眉毛一高一低；同時患眼也很難形成深度及長度適宜的重瞼線；再者上眼瞼因為增加了額肌及額部組織，顯得厚重臃腫；也會出現(xiàn)由于垂直力量的作用使得術(shù)后容易形成倒睫、變形；睜眼與閉眼的拮抗力量嚴重失衡而加重閉眼不全等。2002年瑞典的Holmstro教授發(fā)表了利用上穹窿的聯(lián)合筋膜鞘治療先天性的單純性上瞼下垂，極大地改善了額部懸吊技術(shù)的許多缺乏之處，3年來我們應(yīng)用的根底上并進行了適當改進，在CFS懸吊術(shù)聯(lián)合提上瞼肌復(fù)合體局部縮短術(shù)治療重度上瞼下垂，尤其是在治療各種利用額部懸吊技術(shù)治療后復(fù)發(fā)性上瞼下垂，治療效果顯著。1、上瞼下垂手術(shù)矯正方法的選擇原那么編輯課件

2、關(guān)于“CFS〞的描述

CFS是英文“ConjointFascialSheath〞的英文縮寫，來自于Whitnall博士1932年發(fā)表的臨床解剖經(jīng)典論文“ConjointFascialSheathoftheLevatorandSuperiorRectusAttachedtotheConjunctivalFornix(CFS)〞，“附著于結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘〞，我們簡稱之“聯(lián)合筋膜鞘〞。該組織結(jié)構(gòu)在我國的解剖教課書上沒有具體的描述，所以千萬不要同我國醫(yī)生比較熟悉的位于提上瞼肌腱膜前面的Whitnall’sligment〔即中文稱為“溫氏韌帶〞或“橫韌帶〞或“節(jié)制韌帶〞〕相混淆，CFS這一組織結(jié)構(gòu)的存在和作用的描述，100多年來已有多位世界著名的解剖學家或外科學家給與了詳細的描述記錄，只是大家所用的詞語略有不同而已。

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各位專家關(guān)于提上瞼肌與上直肌之間聯(lián)合組織結(jié)構(gòu)的不同命名描述：

作者年份命名描述Merkel1874Checkligament(fascienzipfel)〔抑制韌帶〕Lockwood1886Mutualadhesionoflevatorandsuperiorrectus〔提上瞼肌與上直肌相互粘附部〕Motais1887Superiorcheckligament〔上抑制韌帶〕Toldt1904Fascienzipfel(fibrousslipsofthefascialsheathsoftherespectivemusc

les,checkligament)〔抑制韌帶〕Whitnall1914Fusionoffascialsheathoflevatorandsuperiorrectusadditionalinsert

ionoflevator〔提上瞼肌與上直肌的相互穿插融合筋膜局部〕Whitnall1932Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtothe

conjunctivalfornix〔CFS〕Fink1957Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)上橫筋膜帶Manson1986Combinedsheathoflevatorandsuperiorrectus,combinedmusclesheath(提上瞼肌與上直肌的肌鞘聯(lián)合部)Ettl1996Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)〔上橫筋膜帶〕Holmstro2002CheckligamentoftheSuperiorFornix〔上穹窿抑制韌帶〕InChangCho2021IntermuscularTransverseligament(ITL肌間橫韌帶)，Checkligament〔抑制韌帶〕KunHwang2021Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix〔CFS〕編輯課件

大體解剖圖〔KunHwang2021)CFS的解剖〔圖中W：Whitnall’sligment溫氏韌帶；L：Lavetormuscle提上瞼肌；S:Superiorrectus上直??；CFS:上穹窿抑制韌帶〕圖一示移去眼眶頂部后，祛除眶脂肪暴露出提上瞼肌圖二示近端切斷提上瞼肌并從其下面的上直肌上向前翻轉(zhuǎn)圖三示暴露并測量提上瞼肌與上直肌間的聯(lián)合筋膜組織編輯課件

CFS的組織學鏡像〔KunHwang2021〕

角膜內(nèi)側(cè)緣斷面:編輯課件瑞典ＨansHolmstrom教授2002年發(fā)表了應(yīng)用單純CFS懸吊技術(shù)矯治先天性上瞼下垂的文章編輯課件編輯課件

3、CFS矯正嚴重的先天性上瞼下垂技術(shù)

與額部懸吊技術(shù)矯正嚴重的先天性上瞼下垂技術(shù)相比具有以下突出優(yōu)點編輯課件

〔1〕、懸吊的生物力學方向完全與提上瞼肌的力量方向相同該示意圖標示了各肌肉的生物力學方向：1-額肌、4-提上瞼肌〔LPS〕、5-CFS及上直肌〔SR)的力量方向；由此可見該方法更符合理想的臨床要求，該方法不僅能夠動態(tài)的地提升上眼瞼的高度，因為力量的方向還完全維持了原本提上瞼肌力量的方向，所以還能同時保障眼瞼與眼球的正常貼附度和位置。編輯課件

〔2〕、手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后護理更簡單：

手術(shù)解剖范圍小，不涉及到眶上血管神經(jīng)叢，防止了大出血、神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫等、術(shù)后不需止血藥、繃帶加壓包扎等。

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〔3〕、最利于雙眼的協(xié)調(diào)睜眼運動，以及眼瞼與眼球的協(xié)調(diào)運動，所以美容效果明顯提高。術(shù)后抬頭紋消失或明顯減輕、挑眉視物消失編輯課件

■如果一個眼靠提上瞼肌睜眼，而另一個眼靠額肌睜眼，雙眼睜眼的力量方向和力量來源相差太大，協(xié)調(diào)性就很差，協(xié)調(diào)起來就比較困難，外觀上也會明顯表現(xiàn)為眉毛一高一低；■術(shù)后患眼不再挑眉視物、雙側(cè)眉毛上下變得一致、術(shù)眼雙眼皮長短、深淺及上瞼緣輪廓線均在術(shù)后第五天就相當自然。

編輯課件〔4〕、術(shù)后閉眼不全的程度明顯減低,且恢復(fù)到完全閉合的時間明顯縮短分析原因1、CFS是完整有彈力的組織，且與提上瞼肌融合延續(xù)，根本相當于眼周輪匝肌的正常拮抗肌一樣，術(shù)后發(fā)生閉眼動作時，沒有額外附加的阻力；2、而額肌瓣是一個創(chuàng)傷性組織瓣，通過創(chuàng)傷性隧道與瞼板縫合后，很容易就與隧道發(fā)生粘連及周圍瘢痕纖維化，并沒有形成完整且光滑的包膜，時間越長彈力越差、運動性越差，且與眼輪匝肌不是拮抗關(guān)系，而是對抗關(guān)系；3、該方法首次手術(shù)的患者都完整地保存了最主要的閉眼肌肉局部—瞼板前眼輪匝肌。編輯課件

〔5〕CFS治療嚴重上瞼下垂不會發(fā)生結(jié)膜脫垂如以下圖，該方法治療嚴重上瞼下垂時將CFS〔綠色局部〕下拉固定于瞼板上1/3處，同時會帶著穹窿部相融合的結(jié)膜局部折返下來〔如圖綠色的尾部所示〕，所以不會出現(xiàn)結(jié)膜脫垂的現(xiàn)象。編輯課件

〔6〕、不需要在眼瞼上增加眼瞼以外的其他組織或材料由于不在眼瞼上添加眼瞼之外的組織材料，即防止了外來組織材料帶來的相關(guān)并發(fā)癥，又防止了上眼瞼的增厚臃腫，以及外來組織疤痕攣縮所繼發(fā)的上眼瞼形態(tài)不良。編輯課件

〔7〕、效果持久且復(fù)發(fā)程度低

我們采用CFS+LM三年隨訪結(jié)果：

滿意率89.95%，有效率98.2%。

瑞典的HansHolmstrom教授采用單純的CFS懸吊方法十年

隨訪結(jié)果：滿意率74%，有效率96%；

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〔8〕、CFS手術(shù)操作時間短，單眼只需30-40分鐘編輯課件

〔9〕、萬一復(fù)發(fā)可重復(fù)操作性強，且同樣簡單易行我們在術(shù)后再調(diào)整時發(fā)現(xiàn)該方法術(shù)后出現(xiàn)回退或局部復(fù)發(fā)的原因都是由于與瞼板的縫合部位撕脫，懸吊的組織回退引起，由于該組織機構(gòu)完整，所以很容易找回并再次加強固定，且二次調(diào)整的顧客回退幾率更低。

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4、我們改進的CFS+LM〔提上瞼肌復(fù)合體〕技術(shù)有更多的優(yōu)勢應(yīng)用CFS懸吊技術(shù)根底上，在不增加手術(shù)創(chuàng)傷、也不添加任何其他組織的情況下，增加了提上瞼肌復(fù)合體的局部縮短固定，使該手術(shù)的懸吊變成了雙重的保險，不僅保存了CFS手術(shù)的所有優(yōu)勢，還使得復(fù)發(fā)率更低，效果更持久穩(wěn)定！編輯課件

5、該技術(shù)治療嚴重上瞼下垂的

特別優(yōu)勢①、已