腸梗阻臨床路徑表單

腸梗阻臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腸梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）行腸粘連松解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9-18天日期住院第1天住院第2-4天主要診療工作詢問病史和體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開檢查檢驗單上級醫(yī)生查房初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診根據各項檢驗及檢查結果，進行術前討論，確定治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)一級或二級護理飲食：禁食、禁飲測生命體征留置胃管、胃腸減壓、記量（必要時）記尿量 記24小時液體出入量通便灌腸（必要時）藥物治療：制酸劑（必要時）維持水電解質平衡應用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、感染性疾病篩查腹部立臥位片、心電圖、胸部正位片肺功能測定、超聲心動圖、CT、動脈血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥若有梗阻或輕中度營養(yǎng)不良者，則予靜脈腸外營養(yǎng)治療其它相關治療臨時醫(yī)囑：相關專科醫(yī)生會診術前營養(yǎng)支持（必要時）復查有異常的檢查及化驗主要護理工作入院介紹入院評估協助生活護理停留胃管停留尿管（必要時）記錄24小時出入量健康教育：活動指導、飲食指導、患者相關檢查配合的指導、疾病知識指導、術前指導、用藥指導、心理支持留置管道護理及指導治療護理密切觀察患者病情變化靜脈抽血健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項備皮、配血、藥物過敏試驗等術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-5天（術前1天）住院第4-7天（手術日）術前與術中術后主要診療工作手術醫(yī)囑完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等，術前造口評估完成術前總結向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委托書必要時預約ICU送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢查完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術后注意事項有切除標本時送病理檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二級護理常規(guī)半流飲食臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日在氣管內插管全身麻醉下行腸梗阻松解術2)備皮及造口定位3)術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時4)必要時行腸道準備5)麻醉前用藥6)術前留置胃管和尿管術中特殊用藥帶藥備血藥物過敏試驗長期醫(yī)囑：腸梗阻常規(guī)護理一級護理禁食臨時醫(yī)囑：術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫(yī)囑：普通外科術后常規(guī)護理一級護理禁食、禁飲記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量尿管接袋記量抗菌藥物制酸劑、生長抑素（必要時）液體治療臨時醫(yī)囑：術后急查血生化、肝腎功能、血常規(guī)、血淀粉酶心電監(jiān)護、吸氧其他特殊醫(yī)囑主要護理工作患者活動：無限制飲食：禁食（術前一天晚上8點后）心理支持進行備皮、腸道準備等術前準備告知患者手術流程及注意事項術晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管術前注射麻醉用藥健康教育飲食指導：禁飲禁食指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持（患者及家屬）體位與活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動，指導有效咳嗽排痰生活護理（I級護理）禁食、禁飲密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及觀察腸功能恢復情況疼痛護理、皮膚護理、管道護理及指導、治療護理記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護理造口護理（必要時）心理支持（病人及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-8天（術后第1日）住院第6-9天（術后第2日）住院第7-10天（術后第3日）主要診療工作上級醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征觀察腸功能恢復情況觀察切口情況完成常規(guī)病程記錄評估鎮(zhèn)痛效果（視情況）上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀評估鎮(zhèn)痛效果（視情況）復查實驗室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時進行相關特殊檢查上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據引流情況明確是否拔除引流管復查化驗檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級或二護理禁食、禁飲記24小時液體出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況）心電監(jiān)護、吸氧液體治療臨時醫(yī)囑：早期拔除胃管、尿管、引流管（視情況）長期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）腸外營養(yǎng)支持或液體治療無感染證據時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 營養(yǎng)支持或液體支持血常規(guī)、血液生化、肝功能長期醫(yī)囑：二級或三級護理禁食、禁飲停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量液體治療臨時醫(yī)囑：手術傷口更換敷料復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質主要護理工作體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導床上活動生活護理（一級護理）飲食：禁食、禁飲密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況記錄24小時出入量疼痛護理皮膚護理管道護理及指導營養(yǎng)支持護理治療護理造口護理（必要時）康復指導（運動指導）體位與活動：取半臥位，指導床上或床邊活動禁食、禁飲疼痛護理留置管道護理及指導（腹腔、深靜脈管）生活護理（一級護理）觀察患者腹部體征、傷口敷料、胃腸道功能恢復等情況皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）康復指導體位與活動：斜坡臥位，協助下床活動協助生活護理飲食：禁食、禁飲密切觀察患者病情變化觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管營養(yǎng)支持護理造口護理（必要時）心理支持（患者及家屬）康復指導靜脈抽血病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-12天（術后第4-5日）住院第9-13天（術后第6日）住院第10-18天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染住院醫(yī)師完成病程記錄根據腸功能恢復情況，逐步恢復到流質飲食、減少補液注意觀察體溫、血壓等復查化驗檢查上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染完成日常病程記錄上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬辦理出院向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期完成出院記錄、病案首頁、出院證明書將“出院小結”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級或三級護理流質飲食補液臨時醫(yī)囑：傷口換藥長期醫(yī)囑：三級護理半流食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能臨時醫(yī)囑：根據患者全身狀況決定檢查項目拆線、換藥出院帶藥主要護理工作體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動協助生活護理清流質飲食指導密切觀察患者病情變化營養(yǎng)支持護理造口護理（必要時）康復指導體