病史采集與病歷書寫

株洲市三三一醫(yī)院肖蓮病史采集(問(wèn)診)

Historytaking(Inquiry)教學(xué)內(nèi)容問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診本卷須知編輯課件熟悉病史采集的方法和本卷須知熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求編輯課件

定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問(wèn)診編輯課件臨床醫(yī)生必須掌握的根本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)無(wú)視問(wèn)診，容易造成漏診和誤診二、重要性編輯課件診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、重要性編輯課件

準(zhǔn)確可靠完整編輯課件三.內(nèi)容(Contents)一般工程主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回憶個(gè)人史〔社會(huì)及職業(yè)史〕月經(jīng)史家族史問(wèn)診提綱病歷內(nèi)容記錄格式編輯課件一般工程(Generaldata)姓名性別年齡婚姻國(guó)籍籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址號(hào)碼病史表達(dá)者可靠程度入院日期記錄日期編輯課件主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的病癥就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要病癥(體征)及持續(xù)時(shí)間編輯課件主訴＝主要病癥＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間主要病癥功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o病癥：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂編輯課件對(duì)主要病癥的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性〔呼吸困難、頭痛〕陣發(fā)性〔腹痛、咳嗽〕間歇性〔發(fā)熱、血尿〕進(jìn)行性〔吞咽困難、呼吸困難〕持續(xù)性〔高熱、腹痛〕頻繁性〔嘔吐、腹瀉〕游走性〔關(guān)節(jié)痛〕勞力性〔心前區(qū)痛、呼吸困難〕劇烈〔頭痛、嘔吐〕部位特征：局部病癥編輯課件

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要病癥＋持續(xù)時(shí)間記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練用一、二句話概括疾病的主要問(wèn)題一般主要病癥不超過(guò)3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字編輯課件Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無(wú)痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí)

編輯課件Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的病癥，按發(fā)生先后依次表達(dá)，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)編輯課件注意的問(wèn)題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語(yǔ)如：糖尿病1年心臟病2年主訴應(yīng)與現(xiàn)病史一致編輯課件現(xiàn)病史〔Presentillness〕病史的主體和最重要的局部記述病人目前所患疾病的全過(guò)程包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、開(kāi)展演變的全過(guò)程對(duì)于病人的每一個(gè)主要病癥做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過(guò)及使病癥加重或好轉(zhuǎn)的因素病癥出現(xiàn)后接受過(guò)何種醫(yī)療處置編輯課件現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因編輯課件一般描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)病癥例:患者于2021年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容編輯課件主要病癥的特征出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容編輯課件主要病癥的特征病癥出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容編輯課件病情的開(kāi)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素有無(wú)新的病癥出現(xiàn)伴隨病癥腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容編輯課件診治經(jīng)過(guò)何時(shí)在何處診治？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容編輯課件診治經(jīng)過(guò)重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或平安性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況編輯課件

一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況編輯課件注意問(wèn)題現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開(kāi)病史短的要盡量詳細(xì)病史長(zhǎng)那么重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性病癥咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散編輯課件現(xiàn)病史〔例1就診日期2021年11月9日〕患者于11月5日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒〞服銀翹片未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。編輯課件現(xiàn)病史〔例1就診日期2021年11月8日〕昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多。患病后精神、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天編輯課件現(xiàn)病史〔例2〕患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。編輯課件現(xiàn)病史〔例2〕患者既往無(wú)嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽(yáng)性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時(shí)無(wú)明顯病癥，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來(lái)在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無(wú)飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因。編輯課件既往史〔過(guò)去史〕Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況〔包括急慢性傳染病史及傳染病接觸史〕手術(shù)及外傷史過(guò)敏史及特殊用藥史預(yù)防接種史編輯課件既往所患疾病及治療情況

重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解有無(wú)黃疸、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史〔過(guò)去史〕Pasthistory

編輯課件系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有順序的補(bǔ)充詢問(wèn)手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無(wú)后遺癥或記為：無(wú)手術(shù)、外傷史既往史〔過(guò)去史〕Pasthistory

編輯課件注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線過(guò)去疾病與目前病癥有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍病〔可時(shí)好時(shí)壞持續(xù)幾年〕支氣管哮喘〔往往為終身疾病〕風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎編輯課件注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線過(guò)去疾病與目前病癥相似，但已治愈應(yīng)為過(guò)去史。多為可治愈的病，如：過(guò)去患肺炎，本次又咳嗽過(guò)去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉編輯課件個(gè)人史〔Personalhistory〕出生及居住地以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長(zhǎng)在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊(duì)勞動(dòng)，1995年參軍來(lái)西安至今。無(wú)血吸蟲疫水接觸史。編輯課件個(gè)人史〔Personalhistory〕職業(yè)狀態(tài)過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無(wú)職業(yè)致病因素，有無(wú)毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。編輯課件個(gè)人史〔Personalhistory〕月經(jīng)史包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

行經(jīng)期〔天〕初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡月經(jīng)周期〔天〕編輯課件婚姻生育史未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚愛(ài)人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛(ài)人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個(gè)人史〔Personalhistory〕編輯課件家族史〔Familyhistory〕病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。貉巡　谆《嗷蜻z傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反響性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等編輯課件既往史、個(gè)人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時(shí)患過(guò)“麻疹〞，無(wú)傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時(shí)接種過(guò)卡介苗，服兵役期間曾接種過(guò)五連疫苗。系統(tǒng)回憶循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無(wú)咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大〞。編輯課件

血液系統(tǒng)：無(wú)鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時(shí)因“急性闌尾炎〞性闌尾切除術(shù)。中毒及過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：出生于西安市，未去過(guò)外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。編輯課件小結(jié)問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8局部主訴是病人感受最明顯的病癥和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、開(kāi)展、演變及診治全過(guò)程問(wèn)什么？編輯課件四、方法(Methods)病史來(lái)源病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察知情人：病人不能表達(dá)病情時(shí)病情資料：病歷，病情介紹編輯課件接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個(gè)醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待醫(yī)生要掌握談話的方向和進(jìn)度編輯課件與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧編輯課件編輯課件

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果。編輯課件Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識(shí)首先詢問(wèn)就診原因盡可能給病人時(shí)機(jī)以自己的方式述說(shuō)傾聽(tīng)病人陳述對(duì)病人的病癥做出準(zhǔn)確判斷從病人的表達(dá)中形成診斷假說(shuō)提出適當(dāng)問(wèn)題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史編輯課件ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對(duì)醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問(wèn)病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問(wèn)話技巧）周圍環(huán)境及其它病人對(duì)疾病的恐懼影響病史表達(dá)的因素編輯課件本卷須知(Tentions)防止暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)〔客觀性〕語(yǔ)言通俗注意病人的文化層次防止使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密危重病,急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問(wèn)主癥，立即重點(diǎn)查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充編輯課件重點(diǎn)問(wèn)診門診或急診的患者對(duì)最主要的問(wèn)題，采集重點(diǎn)病史，選擇解決該問(wèn)題的所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診選擇簡(jiǎn)潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨纫尚牡南到y(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診并開(kāi)出相關(guān)檢查申請(qǐng)單，驗(yàn)證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知編輯課件特殊問(wèn)診精神病癥重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童編輯課件小結(jié)問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8個(gè)局部主訴是病人感受最明顯的病癥和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過(guò)程編輯課件采集病史是一門藝術(shù)，需要在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞?dòng)浾?，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報(bào)道時(shí)加以剪裁和整理小結(jié)編輯課件……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽(tīng)病人的表達(dá)而不輕易打斷。這點(diǎn)看起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽(tīng)的過(guò)程是主動(dòng)的，不只是被動(dòng)的聽(tīng)，不只是出于禮貌等待時(shí)機(jī)插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……——WilfredTrotter一個(gè)醫(yī)生必須具備的素質(zhì)編輯課件編輯課件1.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？2.詢問(wèn)時(shí)注意那些內(nèi)容？3.既往史包括那些工程？思考題：編輯課件病程記錄編輯課件麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級(jí)醫(yī)師查房記錄病程記錄手術(shù)記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄疑難病例討論記錄交接班記錄會(huì)診記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄有創(chuàng)操作記錄搶救記錄首次病程記錄日常病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病重病?；颊咦o(hù)理記錄編輯課件第二十二條病程記錄

日常病程記錄〔一〕病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄。

編輯課件首次病程記錄編輯課件如何寫好首次病程記錄１．為什么要強(qiáng)調(diào)寫好首次病程記錄首次病程記錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中表達(dá)編輯課件2.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對(duì)原始診斷資料的客觀綜述首錄是對(duì)原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來(lái)自原始診斷資料〔病歷資料〕但不是照抄病歷資料編輯課件首次病程記錄必須有：〔1〕病例特點(diǎn)：〔2〕擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷〔3〕診療方案編輯課件3.如何摘要記述疾病的特點(diǎn)歸納出的疾病的特點(diǎn)常常只是該疾病的常見(jiàn)征

(１)出現(xiàn)有某病可能

(２)他病也可以出現(xiàn)

(3)不出現(xiàn)也有某病可能

編輯課件

常見(jiàn)征必見(jiàn)征僅見(jiàn)征特異征

常見(jiàn)非必見(jiàn)可見(jiàn)可不見(jiàn)必見(jiàn)非僅見(jiàn)他病也可見(jiàn)僅見(jiàn)非必見(jiàn)他病不可見(jiàn)僅見(jiàn)加必見(jiàn)特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見(jiàn)征或多個(gè)常(必)見(jiàn)征組合只能是擬診依據(jù)編輯課件4.如何寫好診斷先寫原發(fā)病。再寫并發(fā)癥。之后寫伴發(fā)病。編輯課件5.如何寫診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見(jiàn)征、特異征或“非特異征的特異性組合〞2、僅見(jiàn)征：出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病。3、特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病4、只有找到僅見(jiàn)征或特異征才能作出確定診斷編輯課件6.如何進(jìn)行鑒別診斷橫的鑒別與他病的鑒別〔與酷似本病不是本病的病鑒別〕橫的鑒別要明確答復(fù)能排除還是不能排除，假設(shè)不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯課件7.如何寫診療方案

診療方案忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療〞之類的空泛描述一帶而過(guò)。以外科疾病為例，在診療方案中應(yīng)具體描述進(jìn)一步檢查的工程有哪些有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

編輯課件舉例：某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院?；颊哂?年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腫塊增大，無(wú)聲音嘶啞，時(shí)有怕熱、多汗、易生氣，無(wú)心悸、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦。門診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發(fā)育正常，神志清，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根據(jù)以上特點(diǎn)診斷為甲狀腺占位，完善相關(guān)檢查后手術(shù)治療。編輯課件修正某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院。該病例特點(diǎn)：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增長(zhǎng)較快，無(wú)聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。編輯課件根據(jù)以上特點(diǎn)擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。診斷依據(jù)：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊明顯，右葉回聲不均，ECT檢查有助于診斷。鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增長(zhǎng)較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。編輯課件診療方案：待作ECT及術(shù)前常規(guī)檢查后行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)中作快速切片檢查，假設(shè)為惡性，作相應(yīng)根治手術(shù)。已預(yù)約明日作ECT檢查。編輯課件日常病程記錄編輯課件如何寫好日常病程記錄〔二〕日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名。刪除對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。編輯課件第二十二條病程記錄

日常病程記錄書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2021-1-1〔9：00〕〔另起一行空兩格記錄具體內(nèi)容〕編輯課件入院記錄（24h）1首次病程記錄（8h）2危重病人搶救記錄（6h）3接班記錄（24h）5應(yīng)具體到時(shí)間的幾