呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用呼吸氧氣二氧化碳彌散通氣物質(zhì)特性彌散面積彌散距離濃度差每分通氣量O2分壓變化CO2分壓變化氧療中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧氣的依賴<55mmHg 病人出現(xiàn)混亂30-55mmHg 定向力障礙<30mmHg 昏迷氧療的目的：通過增加FiO2改善

PaO2通常FiO2控制在0.24-0.5氧療的指征任何原因的缺氧性疾病氧療氧輸送=O2含量×心輸出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2x0.003高氣流系統(tǒng)：CPAP、BiPAP低氣流系統(tǒng)：鼻導(dǎo)管、普通面罩等氧療的方法鼻導(dǎo)管 FiO2=21+4×L/minL/minFiO2優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)125簡單、舒適、價(jià)格便宜、病人可以喝水、吃飯局部刺激、干燥229333437541645氧療的方法類型氧流量FiO2優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)普通面罩>535-45比鼻導(dǎo)管供氧量高在氣道護(hù)理、飲水時(shí)必須終止吸氧Venturi面罩4681024-283135-4050在一定范圍內(nèi)可以調(diào)節(jié)FiO2同上儲(chǔ)氣囊面罩4060-90給氧量大，可提供濕化及正壓通氣可能出現(xiàn)氧中毒無創(chuàng)壓力支持通氣簡易呼吸器用于有人工氣道或無人工氣道病人的呼吸支持與病人的自主呼吸同步按壓呼吸器要輕柔，避免操作過快成人通氣的潮氣量大約在600ml左右使用有儲(chǔ)氣囊或儲(chǔ)氣管的簡易呼吸器。供氧流量應(yīng)當(dāng)達(dá)到15L/分面罩與面部要貼實(shí)，避免漏氣。同時(shí)要避免單純用力向下按壓面罩，防止造成氣道閉塞。無創(chuàng)壓力支持通氣CPAP—HighFlowSystem全程提高呼吸壓力保持氣道開放促進(jìn)肺內(nèi)氣體的均勻分布增加氧氣彌散操作選擇或調(diào)節(jié)所需的CPAP壓力閥調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度至需要的水平調(diào)節(jié)氣體流量使其在吸氣、呼氣均有氣自閥門溢出高壓正常壓力低壓FlowFiO20-130L0.34-1.0無創(chuàng)壓力支持通氣雙相氣道壓力通氣（BiPAP）作用：PSV+PEEP初始設(shè)定氧氣：10—15L/min吸氣壓：8-10cmH2O呼氣壓：3-5cmH2O使用限制高二氧化碳血癥鼻背、口周壓傷進(jìn)食、飲水等需要中止通氣內(nèi)容提要?dú)獾拦芾頉Q策制定開放氣道呼吸支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療的床邊評(píng)價(jià)機(jī)械通氣的目的改善肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力—容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進(jìn)一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生呼吸機(jī)的特點(diǎn)模擬型治療設(shè)備可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容量控制通氣壓力控制通氣輔助呼吸容量輔助呼吸壓力輔助呼吸容量壓力輔助呼吸呼吸機(jī)的臨床類型40cmH2O600ml轉(zhuǎn)換形式轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)順應(yīng)性變化反應(yīng)壓力切換40cmH2O潮氣量下降容量切換600ml壓力升高時(shí)間切換1S壓力升高潮氣量下降600ml/s以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)吸氣時(shí)間每次吸氣所占時(shí)間(Ti)呼氣時(shí)間每次呼氣所占時(shí)間(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時(shí)間之比(I:E)＝Ti/TE潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt每分通氣量每分鐘吸入或呼出的氣量VE=Vt×f吸氣流速吸入氣體的流動(dòng)速度(Flow)=Vt/Ti氣道壓力氣道內(nèi)的壓力吸入氣氧濃度吸入氣體中氧氣的百分?jǐn)?shù)人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)(括號(hào)內(nèi)為正常值范圍

通氣力學(xué)潮氣量(ml／kg) <3 (5～7)

呼吸頻率(次／min) >35 (12～20)

每分通氣量(L／min) <3或>20 (6—10)

肺活量(mil/kg) <10～15 (65～75)

第1秒鐘用力呼氣量(ml／kg) <10

最大吸氣壓力(kPa) >-1．96~-2．45(-7．35~-9．8)

生理死腔氣量／潮氣量 >0．6 (0．25～0．4)

氣體交換指標(biāo)

Pa02(吸氧濃度>0．5) <6．7kPa (>10．7kPa)P(A-a)D02(吸氧濃度1．0)a >46～60kPa (3．3—8．6kPa)PaC02b) >6．7～8kPa (4．6～6．0kPa)

循環(huán)指標(biāo)心輸出量(L／min) <2

心臟指數(shù)[L／(min／m2)] <1．2

a)P(A-,)D02：肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差．

b)掌握P,C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。

(引自JDYoung，1990．Thorax，45：886)’呼吸機(jī)的初始設(shè)定A：輔助呼吸：自主呼吸完全和機(jī)械通氣同步C：控制呼吸：完全由機(jī)械通氣提供氣體SIMV+PSVSIMV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定量支持，支持氣體量同潮氣量PSV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力通氣模式指令每分鐘氣量通氣(MMV)壓力支持通氣(PSV)反比通氣(IRV)分側(cè)肺通氣(ILV)氣道壓力釋放通氣(APRV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容積保障壓力支持通氣(VAPSV)呼吸機(jī)的初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明通氣模式A/C、SIMV（＋PSV）潮氣量10-15ml/kg小兒8-12ml/kg或Vd/Vt很高時(shí)可≥18次/分每分通氣量6-10L/min呼吸頻率12-14次/分在需要過度通氣或FiO20.5-1.0為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制0.5以下PEEP無如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸氣波形方波呼吸機(jī)初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明吸氣流率50L-60/min吸氣平臺(tái)無吸呼比值1：2峰壓50cmH2O嘆氣無濕化穩(wěn)定35℃低溫復(fù)蘇病人可以選擇40℃，而高熱病人可選擇適當(dāng)?shù)偷臏囟葞追N呼吸機(jī)的初始設(shè)定通氣模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens900C幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定通氣模式FlowFTITPFiO2VT=Flow×TiVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)NEWPORT幾種呼吸機(jī)的初始設(shè)定通氣模式VTFTITPFiO2Flow=VT/TIVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)BIRD呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意的參數(shù)Vd/Vt是反映病人危重程度的一個(gè)指標(biāo)正常為0.2～0.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意的參數(shù)順應(yīng)性單位壓力變化引起的容量變化，反應(yīng)肺和胸廓的堅(jiān)硬或柔軟程度順應(yīng)性＝ΔV/ΔP動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(CD)＝潮氣量/（峰壓-PEEP） 正常:50-80ml/cmH2O靜態(tài)順應(yīng)性（CT)＝潮氣量/(平臺(tái)壓-PEEP)

正常：60-100ml/cmH2OCTCD呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī)PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通氣量不足增加通氣量、降低氧濃度升高下降通氣量過大（及FiO2高）降低通氣量（及氧濃度）下降下降通氣量大，氧濃度低或彌散障礙降低通氣量，提高氧濃度或增加PEEP下降升高通氣量不足或伴有彌散障礙增加通氣量增加PEEP呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度以后選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的PaO2為60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 30小時(shí)呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEP作用保持氣道開放減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達(dá)滿意的PaO2時(shí)方法通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實(shí)現(xiàn)PEEP使用范圍5～20cmH2O<5cmH2O通常沒有明顯的作用>20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變最佳PEEP保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時(shí)，使氣道壓力最低如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP氧輸送=O2

含量×心輸出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)吸氣峰流速壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長流速過慢呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)吸氣末正壓作用促進(jìn)小氣道開放改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺泡中氧的彌散為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間通常設(shè)定時(shí)間10～15%最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙氣道壓力壓力切換型呼吸機(jī)潮氣量隨設(shè)定壓力而變初始設(shè)定壓力可為20～25cmH2O危險(xiǎn)壓力限度>60cmH2O報(bào)警壓力設(shè)定±10cmH2O嘆氣在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1.5～2倍氣量的通氣其最佳頻率、氣體量以及作用均有爭議壓力監(jiān)測氣道峰壓氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力平臺(tái)壓只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺(tái)壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺(tái)壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不同步呼吸允許高碳酸血癥將潮氣量由通常的10～15ml/kg變?yōu)?～8ml/kg允許PaCO2在50～60mmHg允許為pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)使氣道壓力控制在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O何時(shí)需要呼吸機(jī)支持？

任何情況下病人出現(xiàn)明顯通氣不足、換氣障礙導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂或有代謝紊亂可能時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣潮氣量<35-7呼吸頻率>3512-20每分通氣量<3or>206-10肺活量〈15最大吸氣壓>-1.96-7.35-9.8Vd/Vt>0.60.2-0.35PaO2<50PaCO2>50CO<2CI(1.2何時(shí)脫機(jī)?參數(shù)正常范圍考慮脫機(jī)PaO2/FiO2>400200潮氣量5-7ml/kg5ml/kg呼吸頻率14-18/min<40/min每分通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg最大吸氣壓>-90cmWater(F)>-120cmwater(M)-25cmH2ORR/潮氣量<50/min/L<100/min/L脫機(jī)方法T-管法：間斷強(qiáng)制脫機(jī)脫機(jī)期間使用Hi