慢性腎衰竭課件

慢性腎衰竭此ppt下載后可自行編輯3月8日:世界愛腎日3月9日:中國愛腎日3月12日:世界腎臟日

CKD定義：各種原因致腎結(jié)構(gòu)和功能障礙或不明原因GFR↓（GFR＜60ml/min）＞3個月。

CRF定義：各種慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)性的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征?！靖拍睢?/p>

腎功能代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期尿毒癥期Scr（mg/dl）Ccr80502010852（ml/min）腎功能代償期失代償期衰竭期尿毒癥期【分期】177、442和707μmol/L

各種原發(fā)及繼發(fā)的腎臟病變能破壞腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢腎衰。原發(fā)性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓性腎病梗阻性腎病多囊腎藥物性腎病【病因】【病理】大體：腎實質(zhì)體積縮小【病理】

微觀：腎小球硬化

腎小管-間質(zhì)纖維化【慢性腎衰進展的危險因素】

CRF漸進性發(fā)展的危險因素：高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙、貧血、高脂血癥

CRF急性加重的危險因素：原發(fā)病、血容量不足↓、腎臟局部血供↓、高血壓、腎毒藥物、梗阻、感染、其他慢性腎衰竭進展的發(fā)病機制尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機制【發(fā)病機制】1、腎單位高濾過腎單位破壞殘余腎單位負(fù)擔(dān)加重腎單位繼續(xù)破壞殘余腎單位負(fù)擔(dān)更重殘余腎小球毛細(xì)血管：高灌注高壓力高濾過微動脈瘤形成內(nèi)皮損傷血小板聚集炎癥C浸潤系膜C凋亡

小球腎小球進一步硬化2、腎單位高代謝代償腎單位三高現(xiàn)象腎小管耗氧增加氧自由基產(chǎn)生小管上皮損傷腎小管-間質(zhì)纖維化3、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用小球上皮C小管上皮C間質(zhì)成FC生長因子炎癥因子腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化肌成纖維C4、某些細(xì)胞因子-生長因子的作用5、其他：腎臟固有細(xì)胞凋亡、醛固酮增多你們【尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機制】腎功能不全體液因子的缺乏毒素的作用尿毒癥癥狀營養(yǎng)素的缺乏【臨床表現(xiàn)】1、水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒水鈉代謝紊亂鉀代謝紊亂鈣磷代謝紊亂鎂代謝紊亂代謝性酸中毒

A血HCO3-<15mmol/L,食欲↓、嘔吐、乏力、呼吸深長；休克、昏迷、死亡水鈉代謝紊亂鈉、水潴留（水腫、左心功不全、高血壓、腦水腫）；低容低鈉（低血壓、脫水）

鉀代謝紊亂常見高鉀（K+＞6.5mmol/L）原因：尿少、代酸、感染、創(chuàng)傷、消化道出血和攝入過多（包括含鉀藥）、輸庫血等鈣磷代謝紊亂低鈣原因攝入不足、D3缺乏、高磷血癥、代酸高磷血癥當(dāng)GFR＜20ml/min，可誘發(fā)甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良鎂代謝紊亂GFR＜20ml/min才會出現(xiàn)高鎂血癥2、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積蓄（氮質(zhì)血癥）、ALB↓糖代謝紊亂：糖耐量↓（多見）、低血糖癥（少見）脂肪代謝紊亂：常見高脂血癥（CH↑、TG↑）維生素代謝紊亂：VitA↑、VitB6↓、葉酸↓3、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥厚心力衰竭尿毒癥性心肌病心包病變血管鈣化和動脈粥樣硬化4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)氣短、氣促、呼吸深長尿毒癥肺水腫胸腔積液5、胃腸道癥狀食欲↓、惡心、嘔吐口腔有尿味消化道出血原因：CG、PU最早、最常見表現(xiàn)6、血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血原因：EPO↓營養(yǎng)不良C破壞及丟失出血傾向原因：PLT功能↓

凝血因子ⅷ缺乏7、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀●中樞神經(jīng)：

●周圍神經(jīng)病變：不安腿神經(jīng)衰弱性格異常尿毒癥腦病8、內(nèi)分泌功能紊亂腎臟內(nèi)分泌紊亂

1，25（OH）2D3、紅細(xì)胞生成素腎內(nèi)腎素-血管緊張素II下丘腦-垂體內(nèi)分泌紊亂外周內(nèi)分泌腺功能紊亂9、腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維囊性骨炎：PTH

骨生成不良：PTH

骨軟化癥：1，25（OH）2D3

骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。害?-MG【CRF的診斷】病史：CKD＞3個月體征：輔助診斷：尿常規(guī)：ProRBCSG1.010

血常規(guī)：貧血腎功能：Scr↑、Ccr↓

電解質(zhì)：（高K+、PO43-

，低Na+

、Ca2+）

B超：雙腎縮小

ECT：GFR↓【CRF的鑒別診斷】CRF與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：補足有效血容量48～72h，后者腎功恢復(fù)CRF與ARF鑒別注意兩種情況：acuteprogressionofCRF(慢性腎衰急性加重)acuteonchronicrenalfailure(慢性腎衰合并急性腎衰)CRF的預(yù)防與治療【早中期CRF防治對策】病因治療去除促使腎衰竭惡化的因素保護健存腎單位【早中期CRF防治措施】及時有效地控制高血壓：ACEI和ARB的獨特作用

嚴(yán)格控制血糖：DM者需控制FBG5.0～7.2mmol/L,HbA1C＜7%控制蛋白尿：控制24hUPQ＜0.5g飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食其他：戒煙、降脂、糾正貧血等【CRF的營養(yǎng)治療】蛋白質(zhì)攝入0.6～0.8g/(kg·d)

動物蛋白和植物蛋白各一半

0.4～0.6g/(kg·d)時+EAA或α-KA磷攝入＜0.6～0.8g/d(高磷食物包括干魷魚、干墨魚、干蝦、奶粉、黃豆、芝麻醬、腐竹、綠豆、花生和黑豆)。嚴(yán)重高磷者加磷結(jié)合劑Al（OH）3

熱量125.6～146.5kj/kg【CRF的藥物治療】1、糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

代酸：NaHCO3

輕者1.5～3.0g/d

重者3～15g/d，分次PO或ivdrip水鈉紊亂：NaCI6～8g/d

水腫用Lasix20～200mg/次，2～3次/d高鉀

⑴NaHCO310～25givdrip⑵Lasix100～200mgiv⑶GS+Insuli⑷降鉀交換樹脂5～15g/次Tid⑸HD2、高血壓的治療ACEI、ARB：不良反應(yīng)如高鉀、Scr↑CCB會致踝前、脛前水腫透析前：BP應(yīng)＜130/80mmHg

維持透析：BP≯140/90mmHg上述降壓藥無效還可用其他藥如袢利尿劑、β-阻滯劑和血管擴張劑等3、貧血的治療及EPO的應(yīng)用Hb＜100～110g/L或Hct＜30%～33%

可用rHuEPO3000U/次

Qod

iH補充鐵劑：硫酸亞鐵口服或蔗糖鐵ivdrip

補充維生素B6、B12、葉酸及營養(yǎng)4、低鈣、高磷、腎性骨病的治療當(dāng)GFR＜30ml/min時

CaCO3

0.5～2g

口服Tid

氫氧化鋁凝膠10～30ml口服Tid

Rocaltrol0.25μgPOQdx2～3W

（已有生成不良性骨病患者勿用）要注意監(jiān)測Ca2+、PO43-

、PTH濃度5、防治感染

預(yù)防感冒及各種病原體感染已感染盡可能按藥敏選用，無（低）腎毒性藥6、高脂血癥和治療透析前與一般高脂血癥治療原則同

透析者標(biāo)準(zhǔn)放寬:CH6.5～7.8mmol/LTG1.7～2.3mmol/L7、口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法

口服氧化淀粉，活性炭，大黃制劑，甘露醇等，用于透析前輔助治療8、其他治療

DM患者:調(diào)整Insuline用量

高SUA:通常不必治療，但有痛風(fēng)者可用Allopurinol100mgPOQd～Bid皮膚瘙癢:抗組織胺藥，抑制高磷血癥，強化透析【CRF的替代治療】

1、血液透析

2、腹膜透析

3、腎臟移植

透析指征

N-DN：GFR6～10ml/min(Sc