手術(shù)前準備及術(shù)后處理3

第三節(jié)術(shù)前準備手術(shù)前的準備工作是整個手術(shù)治療中的重要組成部分。充分作好術(shù)前準備，手術(shù)即能順利進行又能達到治療的目的。否則會給患者帶來不應(yīng)有的痛苦，甚至造成功能障礙。一、術(shù)前擬定手術(shù)方案手術(shù)方案是根據(jù)患者傷病的性質(zhì)、部位及日后對功能的影響情況擬定的。術(shù)者必須掌握病史、臨床檢查及輔助檢查的資料。（一） 病史是骨傷科傷病發(fā)生、發(fā)展的過程，要詳細詢問受傷的時間、地點、受傷機制和現(xiàn)場急救及運送過程中的處理。分析暴力的性質(zhì)、大小和方向，以便于確定創(chuàng)傷的部位和性質(zhì)。對骨與關(guān)節(jié)的疾病，要詳細詢問發(fā)病原因、發(fā)展過程、治療經(jīng)過。對其它系統(tǒng)疾病的病史和既往史也需要詢問詳細。（二） 檢查體征是疾病的主要表現(xiàn)，是重要的客觀證據(jù)，因此，查體要全面系統(tǒng)仔細。全身檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及其它各系統(tǒng)。檢查運動系統(tǒng)時，要求患者軀體暴露要廣范，肢體兩側(cè)要對比按照望、觸、叩、量（測量長度、周徑、角度）進行逐一檢查。這樣所得到的體征才是客觀存在的。（三） 影像學(xué)檢查對骨骼系統(tǒng)疾病和損傷的影像檢查，主要是X線檢查、CT掃描及核磁共振成像等輔助檢查方法，是對骨傷疾病進行診斷和治療的主要依據(jù)。術(shù)中X線片等影像片要帶進手術(shù)室，消毒前要進行核對，以免開錯部位或左右。目前許多三級甲等醫(yī)院都有信息平臺系統(tǒng)，手術(shù)室內(nèi)電腦屏幕可直接閱片。（四） 實驗室檢查除進行血、尿、糞常規(guī)檢查，出凝血功能檢查，生化全套檢查及血源傳播性疾病檢查外，某些骨病要化驗血磷、堿性磷酸酶及腫瘤標(biāo)志物等，對其診療有指導(dǎo)意義。（五）物理檢查心電圖檢查作為術(shù)前常規(guī)必不可少，心彩超、動態(tài)心電圖等，根據(jù)病人情況酌情檢查，高齡及關(guān)節(jié)置換病人還要做下肢血管超聲波檢查。凡是參加手術(shù)的人員要共同從病史、檢查和化驗室檢查所獲得的資料加以歸納、整理，認真討論，細致分析，最后進一步明確診斷。隨著正確的診斷，針對傷病及功能恢復(fù)的估計，指出手術(shù)指征、是否存在禁忌癥等，然后制訂出可行的手術(shù)方案。同一骨科手術(shù)常有幾種手術(shù)方法，選擇其中之一的方法時要結(jié)合患者的全身情況、局部病變情況和手術(shù)者的習(xí)慣。需要注意的是局部正常的解剖關(guān)系已被病理變化所擾亂，而書本上闡述的手術(shù)入路卻是正常的解剖關(guān)系。手術(shù)者要反復(fù)熟悉手術(shù)的全過程，掌握每個環(huán)節(jié)，做好多種準備，以備應(yīng)急。考慮到術(shù)中可能發(fā)生的異常情況，制訂出相應(yīng)的防治措施，做到有備無患。二、術(shù)前備皮骨科手術(shù)的目的是解除患者的痛苦，盡快恢復(fù)其正常的功能活動。這不但要求手術(shù)者具有高水平的手術(shù)操作技能，同時還要求手術(shù)前認真仔細地作好手術(shù)區(qū)皮膚的準備，避免切口感染。這對保證手術(shù)效果也是一項重要措施。（一）時間與方法因暴力損傷所致的開放復(fù)雜性骨折需要爭分奪秒搶救生命和傷肢，在短時間內(nèi)要完成必要的術(shù)前備皮。其它四肢骨、軀干骨、關(guān)節(jié)矯形手術(shù)以及肌肉、肌腱、韌帶等手術(shù)，是選擇性手術(shù)，可以從容不迫地進行術(shù)前備皮。手術(shù)前一天，作清潔消毒。把患者備皮范圍內(nèi)的毛發(fā)剃凈（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要求術(shù)晨剃毛），修剪指（趾）甲，然后沐浴，用肥皂和自來水洗擦全身。更換衣服和床單。下肢皮膚清洗后不再下地行走。足部手術(shù)者，用1：1000新潔爾滅溶液浸泡約半小時，并且在浸泡中，不斷洗擦，至皮膚干凈為準。如果患者患有手癬或足癬，須治愈后再行手術(shù)。（二）備皮范圍皮膚的準備范圍，根據(jù)手術(shù)部位而不同。對四肢的皮膚準備一般要超過手術(shù)部位的上、下各一個關(guān)節(jié)，為手術(shù)中需臨時擴大手術(shù)范圍作準備。具體準備范圍如下（圖2—13）。1?手部手術(shù)上界超過肘關(guān)節(jié)，下界包括全手。2?前臂部手術(shù)上界達上臂的中部，下界包括全手。3?肘部手術(shù)上界平肩峰，下界達腕關(guān)節(jié)。4?肩、臂部手術(shù)上界的前方平甲狀軟骨，后方平乳突部；下界平肋弓最低點，在臂部向下超過肘關(guān)節(jié)；前、后界均須超過軀干中線。5?足、踝部手術(shù)上界超過膝關(guān)節(jié)，下界包括全足。6?小腿部手術(shù)上界過膝關(guān)節(jié)，下界包括全足。7?膝部手術(shù)上界至腹股溝，下界包括踝關(guān)節(jié)。8?大腿部手術(shù)上界超過髖關(guān)節(jié)，下界達小腿中部。9?髖部手術(shù)上界平肋弓，下界達膝關(guān)節(jié)，前、后均須超過軀干中線。10?頸椎手術(shù)上界至頭頂，下界平肩胛骨下角，兩側(cè)均須至腋中線。11?胸椎手術(shù)根據(jù)部位的高低不同，上界平乳突，下界平骼脊，兩側(cè)均須至腋中線。12?腰椎手術(shù)上界平腋窩，下界平骶尾部，兩側(cè)均須至腋中線。三、 術(shù)前備血根據(jù)手術(shù)的部位、大小，估計術(shù)中出血量的多少，作好輸血，血液稀釋，術(shù)中自體血液回收準備。術(shù)前糾正貧血。四、 術(shù)前用藥骨傷科手術(shù)要求絕對無菌，除嚴格要求備皮、無菌操作外，手術(shù)前30分鐘開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如手術(shù)較大，出血較多，扎止血帶以及手術(shù)時間較長等，術(shù)中追加應(yīng)用抗菌素。如果患者肝功能較差或出凝血時間過長，術(shù)前三天應(yīng)開始肌肉注射維生素K3,每日1次，每次8mg?；加醒獕焊呋蚱渌圆≌?，應(yīng)邀請內(nèi)科會診，經(jīng)內(nèi)科治療后，征得內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師同意，才考慮手術(shù)。五、 術(shù)前牽引某些骨與關(guān)節(jié)畸形，陳舊性骨折、脫位等，為了緩解關(guān)節(jié)的攣縮，骨折短縮，不致造成手術(shù)時整復(fù)困難。術(shù)前進行骨牽引或皮牽引。六、 術(shù)前挑選手術(shù)器械骨科手術(shù)所用的器械較多，各種人工關(guān)節(jié)，固定材料其種類和規(guī)格也有不同，術(shù)者的使用習(xí)慣亦有所差異，手術(shù)中為了得心應(yīng)手，利于操作，手術(shù)前l(fā)一2天，術(shù)者可親自選好器械，經(jīng)適當(dāng)滅菌后備用。七、 術(shù)前談話現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛頻發(fā)，逐年上升，長期困擾醫(yī)生，影響醫(yī)院發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計：骨科醫(yī)療糾紛已超過產(chǎn)科、普外科而躍居第一位。原因分析：管理制度不健全，違反醫(yī)療常規(guī)；醫(yī)療文件書寫不規(guī)范；醫(yī)患溝通不夠；知識老化，信息不暢；患者的期望值過高等。衛(wèi)生部2006年對北京地區(qū)12家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示：50.6%醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)患溝通不夠是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因；48.8%患者認為醫(yī)師沒有進行足夠的醫(yī)患溝通。醫(yī)療糾紛原因分析顯示；80%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當(dāng)所致；15%與技術(shù)有關(guān)；3%是真正的醫(yī)療事故。由此可見醫(yī)患溝通非常重要，應(yīng)貫穿醫(yī)療行為始終。醫(yī)生應(yīng)把患者的病情、手術(shù)計劃以及手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，例如術(shù)中麻醉的意外，由于手術(shù)的刺激可能導(dǎo)致患者心跳停止，術(shù)后切口感染，肢體功能恢復(fù)不理想等情況，向患者、患者親屬及工作單位領(lǐng)導(dǎo)實事求是地講清楚。談話時要將手術(shù)后的近期及遠期療效講清楚，并盡量降低患者及家屬的期望值，切忌夸大手術(shù)療效。要反復(fù)強調(diào)患者疾病的嚴重性及復(fù)雜性，反復(fù)強調(diào)手術(shù)風(fēng)險及不良后果。逐條確認患者及家屬是否理解。還要將手術(shù)將要發(fā)生的相關(guān)費用估計的盡量準確，寧高勿低。盡到告知義務(wù)，征得他們的理解和同意。八、術(shù)后處理術(shù)后處理是確保手術(shù)效果不可缺少的重要環(huán)節(jié)，除去手術(shù)做的是否恰當(dāng)外，常因忽視術(shù)后處理而達不到預(yù)期效果。術(shù)后處理可分為全身處理和局部處理。（一）全身處理手術(shù)完畢，經(jīng)管醫(yī)生要協(xié)同麻醉師一起親自護送病人返回病房。密切觀察病人術(shù)后反應(yīng)，包括有創(chuàng)傷、失血后恢復(fù)情況，麻醉反應(yīng)復(fù)蘇情況、手術(shù)后并發(fā)癥等。常規(guī)觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、神志、疼痛、液體出入量、引流量；治療方面包括輸血、輸液、止痛藥及抗菌藥物等。需著重點提出的幾點：1?麻醉后反應(yīng)骨科手術(shù)成人上肢多采用臂叢神經(jīng)阻滯；下肢多采用硬膜外麻醉，除兒童外很少在四肢手術(shù)時采用全身麻醉。許多較完善的醫(yī)院設(shè)有疼痛科、并有專職疼痛醫(yī)師配合，術(shù)后病人較為舒適，麻醉反應(yīng)即時處理，并發(fā)癥較少。脊柱手術(shù)或經(jīng)胸手術(shù)的病人，在術(shù)后應(yīng)重點護理，如鼓勵病人深呼吸促使肺功能早日復(fù)原，避免發(fā)生并發(fā)癥，協(xié)助翻身避免褥瘡等，如有引流管應(yīng)注意保持通暢并記錄引流量。2?營養(yǎng)、補液骨科手術(shù)后，病人一般很少干擾胃腸道，因此飲食、服藥經(jīng)口進入比較容易，攝取食物的營養(yǎng)情況也容易掌握。但因體弱或失血較多的病人仍需適當(dāng)?shù)匮a液或輸血，最好避免長期靜脈點滴注射，因為它限制病人全身或肢體的活動，可發(fā)生因制動而引起的并發(fā)癥。3?抗菌素為了避免術(shù)后創(chuàng)口感染，一般在術(shù)后給病人一定時期的抗菌素。手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小及無內(nèi)置物的手術(shù)，術(shù)后可不用抗菌素。如果手術(shù)暴露面較大、手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較重或手術(shù)通過有竇道等感染處時，需要選用有效的抗菌藥物。要密切觀察病人創(chuàng)口的變化、全身反應(yīng)，血液檢查如白細胞計數(shù)、白細胞分類等。4?預(yù)防深靜脈血栓骨科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，嚴重者危及生命，要引起足夠重視?？赏ㄟ^藥物如低分子肝素、利伐沙班、中藥等預(yù)防深靜脈血栓形成。還可以用物理方法如下肢靜脈泵等進行預(yù)防。已經(jīng)形成深靜脈血栓者要請血管外科協(xié)助治療。(二)局部處理對病人手術(shù)肢體局部的處理，在術(shù)前討論時就要安排妥當(dāng)。病人由手術(shù)室返回病房前將其病床整理好，如需牽引應(yīng)將牽引支架、重錘、繩、鉤等必需器材準備齊全。1?抬高患肢骨科手術(shù)后，患肢因手術(shù)創(chuàng)傷可能會出現(xiàn)逐漸腫脹，這是正?，F(xiàn)象。術(shù)后抬高患肢可使腫脹發(fā)生的輕微些，如處理不當(dāng)可影響患肢血運而發(fā)生并發(fā)癥。抬高患肢促使靜脈回流，加速消腫。一般應(yīng)將患肢抬高于心臟水平，肢體遠端應(yīng)是最高位，這樣遠端肢體靜脈血液返回心臟流動通暢。2?觀察患肢血液循環(huán)骨科手術(shù)后檢查創(chuàng)口及患肢是非常重要的，尤其是病人感覺疼痛難忍時，醫(yī)師應(yīng)及時考慮肢體血液循環(huán)障礙，剪開包扎的敷料或石膏管型等一切外固定器材，而且要充分剪開，仔細檢查患肢。萬不可只給鎮(zhèn)痛藥，認為術(shù)后疼痛是必然的事，而忽視肢體血運情況。通常引起患肢血液循環(huán)障礙的原因：⑴包扎繃帶或石膏原來纏繞時并不緊，但術(shù)后患肢因腫脹而形成包扎過緊，阻礙了患肢的血運。(2)由于手術(shù)時損傷或結(jié)扎了主要血管，造成血運障礙。結(jié)扎血管不牢，引起繼發(fā)性出血或血栓形成。⑶手術(shù)時間過長，創(chuàng)面暴露時間過久形成創(chuàng)傷性炎性水腫或感染伴水腫。3?觀察傷口骨科手術(shù)后，由于骨表面破損由骨髓中不斷滲血，并且鑿除部位骨端有一空腔，滲出的血可潴留在空腔中，因此傷口內(nèi)有淤血，這屬于正?，F(xiàn)象。同時密切觀察病人脈搏、血壓以及包扎的敷料或石膏表面滲血面積有無擴大。若是緩慢的擴大可進行加壓包扎壓迫止血。若仍繼續(xù)擴大，病人的脈搏、血壓不穩(wěn)，應(yīng)即時送回手術(shù)室進行手術(shù)探查。對截肢病人術(shù)后應(yīng)在床旁準備止血帶，以備大血管出血時緊急使用。除注意傷口出血外，還要注意傷口有無感染。一般觀察病人體溫有無上升、白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比是否增高，更主要的是病人主訴手術(shù)部位疼痛而且很劇烈，并有跳痛感，顯示有化膿性感染。局部觀察傷口有否紅、腫、壓痛、縫線反應(yīng)及波動感等。應(yīng)及時采取換藥、拆除縫線、打開傷口排出膿液及引流等措施。4?預(yù)防褥瘡骨科手術(shù)后，有一部分病人需用石膏夾板、牽引等外固定方法輔助治療，因而限制了病人的活動，長期壓迫就可能發(fā)生褥瘡。截癱病人或體弱危重病人，只要超過3小時不改變體位或不翻身，在受壓迫的骨突起部因循環(huán)受阻就可能發(fā)生褥瘡，尤其是受壓處皮膚潮濕、不干凈更容易發(fā)生。預(yù)防褥瘡的惟一良策是勤翻身，將受壓處的皮膚擦凈，使之干燥，并輕輕按摩促使血液循環(huán)，并在受壓部放置氣墊使骨突起部不接觸床面避免受壓。5?拆石膏及拆線因手術(shù)方式不同，術(shù)后部分病人采用管型石膏固定肢體，雖然病人主動鍛煉肌肉功能，但仍會有肌萎縮的征象。我們應(yīng)根據(jù)病情及術(shù)前計劃石膏固定的