手術(shù)知情同意書

手術(shù)知情同意書基礎(chǔ)模板示例XX醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名: 性別 年齡 住院號(hào):科室： 床號(hào)： 診斷：疾病介紹和治療建議：病人術(shù)前診斷（擬診）為［術(shù)前診斷］,建議在［麻醉方式］下，根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式，擬行①［手術(shù)名稱］。②［手術(shù)名稱］。病人替代治療方案有：內(nèi)科保守治療，相關(guān)治療效果及風(fēng)險(xiǎn)已向家屬講明，其選擇&［手術(shù)名稱］。手術(shù)目的：1.進(jìn)一步明確診斷及病情分期；2.［切除范圍手術(shù)目的］;3.緩解癥狀；4.［其他目的］。預(yù)期效果：1.疾病診斷及病情分期進(jìn)一步明確；2.疾病進(jìn)展獲得［控制疾病情況］;3.癥狀［疾病緩解情況］;4.［其他預(yù)期效果］。存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：醫(yī)師告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同?，F(xiàn)將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明。意外情況：①麻醉意外；②鄰近器官的創(chuàng)傷；③由于疾病復(fù)雜多變、目前醫(yī)學(xué)科技條件無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果，自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖活動(dòng)、意外停電等不可抗力因素。一般并發(fā)癥：①肺不張、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血腫、切口感染、切口裂開(kāi)、切口疝；④肢體深靜脈血栓形成；⑤肺栓塞，腦栓塞，心肌梗死，心絞痛等；⑥全身感染、膿毒癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：①出血（手術(shù)創(chuàng)面出血、感染性出血，凝血因子缺乏導(dǎo)致出血等），術(shù)后可能再次手術(shù)止血；②惡性腫瘤有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能；③膽汁漏、膽汁性腹膜炎，膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；④腸道出血；⑤腹腔積液或腹腔膿腫；⑥腸粘連、腸梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎癥反應(yīng)綜合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、腎功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手術(shù)可能損傷周圍器官，可能損傷十二指腸、結(jié)腸、胰腺等，造成相關(guān)損傷等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題.手術(shù)者簽名：簽署日期：患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意將要進(jìn)行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽署日期：如果患者無(wú)法簽署，請(qǐng)其授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與患者關(guān)系： 簽署日期：手術(shù)知情同意書模板示例：胃癌手術(shù)知情同意書xx醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：科室： 床號(hào)： 診斷：疾病介紹和治療建議：病人術(shù)前診斷（擬診）為［術(shù)前診斷］,建議在［麻醉方式］下，根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式，擬行①胃癌根治術(shù)或全胃切除術(shù)。②若腫瘤侵及鄰近器官或與之粘連嚴(yán)重則可能行聯(lián)合臟器切除術(shù)。③若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍重要臟器粘連固定無(wú)法切除或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，則行胃-空腸吻合術(shù)或腫瘤活檢術(shù)。病人替代治療方案有：內(nèi)科保守治療，相關(guān)治療效果及風(fēng)險(xiǎn)已向家屬講明，其選擇手術(shù)治療。手術(shù)目的：1.進(jìn)一步明確診斷及病情分期。2.［切除范圍手術(shù)目的］。緩解癥狀。4.［其他目的］。預(yù)期效果：1.疾病診斷及病情分期進(jìn)一步明確。2.疾病進(jìn)展獲得［控制疾病情況］。3.癥狀［疾病緩解情況］。4.［其他預(yù)期效果］。存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：醫(yī)師告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同?，F(xiàn)將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明。意外情況：①麻醉意外；②鄰近器官的創(chuàng)傷；③由于疾病復(fù)雜多變、目前醫(yī)學(xué)科技條件無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果，自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖活動(dòng)、意外停電等不可抗力因素。一般并發(fā)癥：①肺不張、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血腫、切口感染、切口裂開(kāi)、切口疝；④肢體深靜脈血栓形成；⑤肺栓塞，腦栓塞，心肌梗塞，心絞痛等；⑥全身感染、膿毒癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：①出血（手術(shù)創(chuàng)面出血、感染性出血等），可能需要再次手術(shù)止血；②胃腸吻合口痿、出血，不通暢及狹窄，食管空腸吻合口痿、出血，不通暢及狹窄，腸腸吻合口痿、出血，不通暢及狹窄；③腸粘連、腸梗阻，可能需要再次手術(shù)解除腸梗阻；④腸道出血，手術(shù)可能損傷周圍器官，如胰腺、膽管、小腸等，造成胰痿、膽?zhàn)簟⒛c痿等；⑤輸入祥、輸出祥綜合征；⑥十二指腸殘端痿；⑦吻合口痿，腹腔積液，胸腔積液并發(fā)感染；⑧術(shù)后胃腸排空障礙；⑨惡性腫瘤術(shù)后有局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性及風(fēng)險(xiǎn)；⑩膽管炎，膽汁漏，乳糜漏.胰漏；膽汁反流性胃炎，反流性食管炎；肝功能失代償致大量腹水，黃疸，出血等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。手術(shù)者簽名：簽署日期：患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意將要進(jìn)行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽署日期：如果患者無(wú)法簽署，請(qǐng)其授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與患者關(guān)系：簽署日期：手術(shù)知情同意書模板示例：肝癌手術(shù)知情同意書xx醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名：性別：年齡：住院號(hào)：科室：床號(hào)：診斷：疾病介紹和治療建議：病人術(shù)前診斷（擬診）為［術(shù)前診斷］，建議在［麻醉方式］下，根據(jù)術(shù)中探查情況決定手術(shù)方式，擬行①肝門膽管癌根治性切除+膽囊切除+膽腸吻合術(shù)，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤向肝內(nèi)膽管生長(zhǎng)，則可能行半肝切除術(shù)。②若腫瘤侵及鄰近器官或與之粘連嚴(yán)重則可能行聯(lián)合臟器切除術(shù)。③術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，則可能僅行腫瘤姑息性切除術(shù)，如腫瘤無(wú)法切除而行腫瘤活檢術(shù)或內(nèi)引流術(shù)或外引流術(shù)。手術(shù)目的：1.進(jìn)一步明確診斷及病情分期。2.［切除范圍手術(shù)目的］。3.緩解癥狀。4.［其他目的］。預(yù)期效果：1.疾病診斷及病情分期進(jìn)一步明確；2.疾病進(jìn)展獲得［控制疾病情況］;3.癥狀〔疾病緩解情況］;4.［其他預(yù)期效果］。存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：醫(yī)師告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同?，F(xiàn)將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明。意外情況：①麻醉意外；②鄰近器官的創(chuàng)傷；③由于疾病復(fù)雜多變、目前醫(yī)學(xué)科技條件無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果，自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖活動(dòng)、意外停電等不可抗力因素。一般并發(fā)癥：①肺不張、肺部感染；②尿潴留、泌尿系感染；③切口血腫、切口感染、切口裂開(kāi)、切口疝；向肢體深靜脈血栓形成；⑤肺栓塞，腦栓塞，心肌梗塞，心絞痛等；⑥全身感染、膿毒癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：①出血（手術(shù)創(chuàng)面出血、感染性出血，凝血因子缺乏導(dǎo)致出血等），術(shù)后可能再次手術(shù)止血；②惡性腫瘤有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能；③膽汁漏、膽汁性腹膜炎，膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；④腸道出血；⑤腹腔積液或腹腔膿腫；⑥腸粘連、腸梗阻；⑦急性胰腺炎或全身炎癥反應(yīng)綜合征；⑧肝功能衰竭、大量腹水、腎功能衰竭或多器官功能衰竭；⑨手術(shù)可能損傷周圍器官，可能損傷十二指腸、結(jié)腸、胰腺等，造成相關(guān)損傷等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。手術(shù)者簽名：簽署日期：患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意將要進(jìn)行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整，我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽署日期：如果患者無(wú)法簽署，請(qǐng)其授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與患者關(guān)系：簽署日期：手術(shù)知情同意書模板示例：介入手術(shù)知情同意書xx醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：科室： 床號(hào)： 診斷：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有［術(shù)前診斷］，需要在局部麻醉下進(jìn)行［手術(shù)名稱］術(shù)。手術(shù)目的：1.通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查明確有無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄及其狹窄的程度，必要時(shí)行血運(yùn)重建。2.通過(guò)左室造影檢查了解心功能情況，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)預(yù)期效果：1.進(jìn)一步明確診斷。2.解除血管狹窄，挽救缺血心肌，疾病進(jìn)展獲得控制或部分控制。3.癥狀完全緩解或部分緩解4.其他。存在的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：醫(yī)生告知我［手術(shù)名稱］手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，現(xiàn)將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明.如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論，麻醉意外；2,造影劑并發(fā)癥：造影劑過(guò)敏者輕度皮疹、惡心，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克，危及生命；造影劑引起腎損害（造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長(zhǎng)期血透治療）；3.感染（包括局部及全身）；4,冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；5.術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈痿、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫，大出血需輸血治療，必要時(shí)需外科手術(shù)治療；6.急性心衰、休克；7.急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；血栓支架晚期貼壁不良.支架斷裂、脫落，靶血管再狹窄等；8.心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；9.心臟瓣膜損傷，嚴(yán)重者外科急癥或擇期瓣膜置換術(shù)：2.嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、DI度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除甑等）、迷走反射等；H.導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械斷裂需外科取出；12.導(dǎo)管推送過(guò)程中可引起相關(guān)動(dòng)脈痙攣損傷、閉塞甚至無(wú)脈癥（經(jīng)肱動(dòng)脈、僥動(dòng)脈通路）；導(dǎo)管推送過(guò)程中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起全身動(dòng)脈栓塞（包括腦栓塞、藍(lán)趾綜合征以及腸系膜動(dòng)脈栓塞等）；13.術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應(yīng)的血管；14.下肢靜脈血栓、肺栓塞；15.樓動(dòng)脈徑路介入操作并發(fā)癥：槎動(dòng)脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、氣胸、血胸、腦栓塞等；16,因病情需要行主動(dòng)脈球囊反搏治療；17.手術(shù)失敗，效果不好;18.因病情需要緊急外科手術(shù)，或急診外科搭橋治療；19.有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外.可能危及生命，甚至導(dǎo)致死亡；20.抗栓藥物引起嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，包括腦出血，消化道出血等；2L術(shù)后尿潴留、尿路感染、排尿困難；22.其他（如X線機(jī)械或相關(guān)儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥）；23.除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史.以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大.或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑.可能影響手術(shù)效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。手術(shù)者簽名：簽署日期：患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意將要進(jìn)行的手術(shù)方式并同意在手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢食和醫(yī)療廢物處理等:我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到手?術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽署日期：如果患者無(wú)法簽署，請(qǐng)其授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與患者關(guān)系：簽署日期：手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書示例xx醫(yī)院手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：科室： 床號(hào)： 診斷：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有［診斷］,需要在手術(shù)中進(jìn)行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，要求病理醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)，根據(jù)對(duì)切除標(biāo)本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察后，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見(jiàn)。限于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準(zhǔn)確率有限。操作潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：我理解冰凍切片診斷