醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（試行）1．急危重癥患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（1）管理標(biāo)準(zhǔn)：A．急危重癥患者診斷搶救質(zhì)量措施和方案符合診斷搶救質(zhì)量原則，快速、高效。B．病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。C．會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重癥患者會(huì)診應(yīng)在≤10分診到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。D．門(mén)診、急診留觀不得超過(guò)72小時(shí)，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行討論分析。E．緊急手術(shù)應(yīng)在30分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急診搶救手術(shù)由有關(guān)轉(zhuǎn)科按醫(yī)院手術(shù)分類(lèi)與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱(chēng)的外科醫(yī)師主刀。F．急危重患者搶救成功率≥80%。G．急救藥物物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。H．消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）措施：A.認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行交接班。B.為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。C.急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門(mén)要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥物和設(shè)備。D.參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟悉掌握急危重患者的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。E.在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。F.嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)急危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。G.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度。H.及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書(shū)。I．及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)及記錄。J．加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。2.圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（1）標(biāo)準(zhǔn)：A.術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。B.術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。C.擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一天，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。D.麻醉手術(shù)前必須查看患者，制定麻醉方案。E.病歷書(shū)寫(xiě)按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。F.術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。G.手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。H.消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。I.手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿(mǎn)足手術(shù)麻醉需要。J．醫(yī)療廢物按《療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施A.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。B．擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。C．做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。D．術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。E．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。F．提前通知手術(shù)相關(guān)部門(mén)做好手術(shù)準(zhǔn)備。G．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。H．麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪(fǎng)。嚴(yán)格掌握把關(guān)指征，不得隨意帶氣管插管回病房。I．嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。J．嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。K．嚴(yán)格查對(duì)制度。L．嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。M．及時(shí)書(shū)寫(xiě)各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。N．離體標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給患者及家屬。O．麻醉醫(yī)生、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送患者到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)做好隨訪(fǎng)記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪(fǎng)。P．主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。Q．病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。R．急診科、門(mén)診換藥室、科室治療室除開(kāi)展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開(kāi)展其他手術(shù)。S．加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查卻有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。3.有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（1）標(biāo)準(zhǔn)：A．操作人員必須具有相應(yīng)資格。B．有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。C．必須征得患者或家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。D．配備必要的搶救藥品和設(shè)備。E．消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。F．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施：A.嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。B.充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。C.嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。D.認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。E.及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。F.操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪(fǎng)工作。4.輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（1）標(biāo)準(zhǔn)：A醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。B輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。C輸血及特殊用藥需征得患者及其家屬同意并簽字。D藥品使用要嚴(yán)格掌握等級(jí)權(quán)限。E在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過(guò)程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。F完善輸血前各項(xiàng)檢查。G消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。H醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施：A嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。B充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。C嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。D嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。E嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。F及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。5.急診室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（1）標(biāo)準(zhǔn)：A.急診搶救室人員相對(duì)固定（75%），必須具有較高的政治素質(zhì)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力的醫(yī)師、護(hù)士。B．院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分鐘內(nèi)出車(chē)，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或患者要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。C.急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車(chē)輛）保證正常狀態(tài)，能滿(mǎn)足院內(nèi)院前急救需要。D.病歷質(zhì)量按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。E.各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。（2）措施：A．加強(qiáng)愛(ài)崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛(ài)崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、執(zhí)行交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。B．醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車(chē)駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。C．嚴(yán)密觀察急診患者的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。D．遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。E．加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。F．進(jìn)入我院的急救患者按照醫(yī)院急救患者“綠色通道”組織急救。G．加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6.手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(1)標(biāo)準(zhǔn):A嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程：無(wú)菌手術(shù)感染率<0.5%；Ⅱ類(lèi)切口感染有追蹤登記制度。B有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹落實(shí)。C每月定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手及物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，并有登記。手術(shù)室各項(xiàng)消毒隔離滅菌合格率100%。D無(wú)過(guò)期的滅菌物品。E手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜，有定期的清潔衛(wèi)生制度。F工作人員的衣、帽、鞋按要求穿戴。G對(duì)參觀人員、實(shí)習(xí)人員有管理制度。H急救設(shè)備完好率100%，并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。I各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。J健全各項(xiàng)登記制度，交接班本書(shū)寫(xiě)完整，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率100%。(2)：措施：A.建立并完善手術(shù)室規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。B.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，防范各種護(hù)理缺陷的發(fā)生。C.手術(shù)室布局合理、標(biāo)識(shí)清晰，工作流程合理，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。D.規(guī)范護(hù)士資質(zhì)管理，明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士與手術(shù)間比達(dá)到3:1。E.執(zhí)行術(shù)前訪(fǎng)視制度，做好病人安全核查工作，術(shù)中全程護(hù)理，規(guī)范病人交接流程。F.規(guī)范護(hù)士各類(lèi)職前帶教、上崗培訓(xùn)及職后繼續(xù)教育，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)。G.規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期維護(hù)。H.根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部法律法規(guī)，規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢棄物。I.健全護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范及各類(lèi)檔案管理，記錄齊全。7.新生兒病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(1)標(biāo)準(zhǔn)：A．新生兒病房應(yīng)保持清潔整齊和舒適的溫度、濕度，通風(fēng)良好。B．新生兒病房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。C．工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒病房工作人員不得入內(nèi)。新生兒病房謝絕參觀、探視。D．病歷質(zhì)量按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。E．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施：A．室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。B．新生兒病房有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，必須床邊交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保溫?zé)崴鼫囟炔怀^(guò)49℃。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。C．工作人員進(jìn)入新生兒病房應(yīng)帶帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專(zhuān)用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。D．新生兒病房?jī)?nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專(zhuān)用。E．新生兒病房的面巾、清洗乳頭的棉棒、奶瓶、奶頭、奶罩、新生兒的衣服、尿布等必須經(jīng)過(guò)消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。F．新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識(shí)別。G．新生兒應(yīng)逐日稱(chēng)量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。H．及時(shí)與家長(zhǎng)交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。I．加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。8.內(nèi)窺鏡安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（1）標(biāo)準(zhǔn)：A．診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。B．檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。C．消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。D．檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)備、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。E．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施：A.操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭(zhēng)取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。B．HbsAg、HCV陽(yáng)性患者和其他特殊感染患者用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒-再清洗-滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管。清洗。酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。碗盤(pán)、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并記錄。C．對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。D．對(duì)個(gè)別高危患者必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得患者及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。E．檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。F．加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。9.導(dǎo)管室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(1)標(biāo)準(zhǔn)：A.導(dǎo)管室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和鄭潔。進(jìn)手術(shù)間時(shí)必須佩戴導(dǎo)管室的鞋、帽、隔離衣及口罩。B.導(dǎo)管室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材，電器和蒸汽設(shè)備應(yīng)該常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。導(dǎo)管室器械一般不得外借，如外借時(shí)必須經(jīng)導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)同意，麻醉藥品和劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過(guò)仔細(xì)查對(duì)方可使用。C.無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)該分室進(jìn)行，如無(wú)條件時(shí)，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械，敷料數(shù)目等，并應(yīng)及時(shí)收拾干凈被血液污染的器械和敷料。D.導(dǎo)管室對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)做詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。E.消毒滅菌格力按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。F.接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱(chēng)和部位，防止差錯(cuò)，病人要穿醫(yī)院衣服進(jìn)入導(dǎo)管室。G.醫(yī)護(hù)文書(shū)按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。H.X線(xiàn)機(jī)透視及攝片的最高照射標(biāo)準(zhǔn)條件應(yīng)在安全使用范圍之內(nèi)。I.應(yīng)盡量減少受檢查者的X線(xiàn)照射避免重復(fù)檢查，對(duì)非受檢查部位加強(qiáng)防護(hù)，兒童、孕婦及婦女月經(jīng)期尤應(yīng)重視，除危重病人以外，檢查室內(nèi)應(yīng)無(wú)陪人。J.醫(yī)護(hù)技人員接觸X線(xiàn)時(shí)，必須佩戴防護(hù)用品。(2)措施：A．杜絕無(wú)資質(zhì)人員操作。B.充分尊重患者的知情同意權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，簽署知情同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。C.嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。D.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，認(rèn)真落實(shí)口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程。E.及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。F.操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪(fǎng)工作。10.產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（1）標(biāo)準(zhǔn)：A．產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。B．產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持有效完好。C．產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。D．工作人員無(wú)傳染病。非新生兒病房工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。E．產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送病房。F．出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。G．病歷質(zhì)量按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。H．工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專(zhuān)用衣、褲、鞋，帶好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。I．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施：A．值班人員不得擅自離開(kāi)工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。B．產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專(zhuān)人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。C.應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽(tīng)胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。D．產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。E.接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。F.新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，填好新生兒標(biāo)識(shí)卡。G．產(chǎn)房應(yīng)有洗手消毒液，保持濃度，定期更換。H.加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。11.ICU安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（1）標(biāo)準(zhǔn)：A.ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。B.執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入患者制度》、《ICU轉(zhuǎn)出患者制度》。C.執(zhí)行《ICU執(zhí)行交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專(zhuān)人值班監(jiān)護(hù)。D.執(zhí)行《醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。E.病歷書(shū)寫(xiě)按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。F.消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。G.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（2）措施：A.嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作制度》。B.ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，專(zhuān)科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管患者，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。C.及時(shí)與患者及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及診療計(jì)劃等。D.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，班班交接、床頭交接。E.非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。F.患者的家屬需留下電話(huà)號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬按規(guī)定探視時(shí)間進(jìn)行探視。G.保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟悉掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、用完要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。H．加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核。納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12.血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（1）血液透析室建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等。（2）血液透析室保持空氣清新，光線(xiàn)充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。A.清潔區(qū)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的Ⅲ類(lèi)環(huán)境的要求。B.清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒。C.每次透析結(jié)束更換床單、被單，對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。（3）血液透析室設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專(zhuān)門(mén)的透析操作用