新生兒呼吸系統(tǒng)疾病

新生兒呼吸系統(tǒng)疾病(RespiratoryDisorders)目的與要求掌握新生兒常見呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷要點。熟悉各呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病機制。了解相關輔助檢查的意義及價值。主要內容一般介紹常見的病癥與體征各種常用的輔助檢查肺透明膜病新生兒肺炎〔胎糞吸入綜合癥〕常見病癥

呼吸困難(dyspnea)呼吸急促(tachypnea)呼吸暫停(apnea)口吐白沫呻吟(grunting)常見體征紫紺〔cyanosis〕鼻扇〔nasalflaring〕三凹征〔triplerestriction〕新生兒肺透明膜病

(HyalineMembraneDisease,HMD)新生兒呼吸窘迫綜合癥(NeonatalRespiratoryDistressSyndrome,NRDS)目的與要求掌握HMD的發(fā)病機理掌握HMD的診斷與鑒別診斷要點了解HMD的預防與治療原那么重點與難點重點：HMD的診斷與鑒別診斷難點：HMD的診斷原那么

目錄定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防病因及發(fā)病機理系因各種因素所致的肺泡外表活性物質的缺乏，從而使新生兒出生后肺泡不能迅速有效的擴張，并出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。其特點為發(fā)病時間早、病癥漸加重、X線胸片有廣泛性充氣缺乏的改變。是新生兒最危險的死亡原因之一。定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關系胎齡(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防PS缺乏是RDS的根本原因PS產生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理外表活性物質(pulmonarysurfactant,PS)

產生：II型肺泡上皮細胞成分：脂蛋白，其中脂類為主要成分，蛋白類為重要成分作用：降低肺泡外表張力，維持必要的肺泡功能殘氣量PS作用肺泡外表張力—肺泡內液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律P〔肺擴張壓〕=

r一定時，T↑，P↑T一定時，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑肺泡縮小轉為呼氣維持功能殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷窒息低體溫剖宮產糖尿病母親嬰兒〔IDM〕早產肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴重酸中毒肺毛細血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防

RDS易感因素因素機理早產PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質激素剖宮產腎上腺皮質激素分泌減少定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防進行性加重的呼吸窘迫(12hrs內)鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復期易出現(xiàn)PDA3天后病情將明顯好轉原因---恢復期肺順應性改善，肺動脈壓力下降；發(fā)生導管水平的左向右分流病癥---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強,水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭動脈導管開放〔PDA〕定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防

實驗室檢查實驗方法結果判定泡沫試驗患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血氣分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X線改變特點疾病時期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒（肺泡不張）網狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴重RDS雙肺呈普遍性透過度降低可見彌漫性均勻一致的細顆粒網狀影RDS胸片肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征RDS胸片白肺RDS胸片病理學改變肺不張肺水腫肺血管淤血和出血上皮細胞壞死特征性的透明膜診斷要點早產兒多見，發(fā)病率與胎齡呈反比呼吸困難出現(xiàn)早，呈進行性加重呼吸音低，心音低，常有收縮期雜音血氣分析提示嚴重的II呼吸衰竭影像學檢查表現(xiàn)為肺野透光度普遍降低定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝多見足月兒，系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下；生后出現(xiàn)呼吸增快，但吃奶佳、哭聲響亮及反響好；重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等；聽診呼吸音減低，可有濕啰音；胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線；一般24～48小時后病癥緩解消失；濕肺〔TTN〕濕肺胸片

生后2小時見雙肺細顆粒影，右肺更明顯24小時后以上改變消失，肺野正常B組鏈球菌敗血癥所致的宮內感染性肺炎；母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別；機械通氣時所需參數(shù)較低；病程與RDS不同。B組鏈球菌肺炎B組鏈球菌肺炎胸片肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺；腹部凹陷，患側胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音；X線胸片可見患側胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張，縱隔向對側移位。膈疝膈疝胸片左側胸腔內可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向對側移位定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防治療原那么1、維持生命體征穩(wěn)定2、保證通氣功能正常3、防止出現(xiàn)并發(fā)癥一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓〔CPAP〕常頻機械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營養(yǎng)供給抗生素生命體征監(jiān)測糾正酸中毒PDA的治療保溫置于自控式暖箱內或輻射式搶救臺上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓和血氣；保證液體和營養(yǎng)供給第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/〔㎏·d〕，以后逐漸增加到120～150ml/〔㎏·d〕，并補充電解質；病情好轉后改為經口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡缺乏時輔以局部靜脈營養(yǎng)；一般治療糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿〔BE〕負值>6時，需用堿性藥，計算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負值<6時，去除病因〔改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等〕抗生素根據肺內繼發(fā)感染的病原菌〔細菌培養(yǎng)和藥敏〕應用相應抗生素治療嚴格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時再各用1次，共3次；機理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導管開放的重要物質，而前列腺素合成酶抑制劑〔消炎痛〕可減少前列腺素E的合成，有助于導管關閉；假設藥物治療后PDA仍不能關閉，并嚴重影響心肺功能時應行手術結扎PDA的治療指征吸入空氣時，PaO2<50mmHg或經皮氧飽和度〔TcSO2〕<90%方式鼻導管面罩頭罩吸氧監(jiān)測FiO2目標維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療呼吸管理是治療HMD的重要方法之一，目的在于迅速改善患兒的通氣缺乏而導致的全身缺氧病癥，維持患兒的生命體征穩(wěn)定，在搶救成功率提高方面發(fā)揮了巨大的作用。隨著NICU的建立和治療水平的提高，機械通氣已成為臨床常用的治療手段。CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內分流；指征〔有自主呼吸患兒，當PaCO2≤60mmHg時〕；FiO2＞0.4時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%〔有紫紺型先心病除外〕；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4；CPAP參數(shù)調節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達8cmH2OFiO20.05/次，最高可達0.8維持血氣PaO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時，PaO2＞60mmHg

或TcSO2＞92%指征FiO2=0.6時，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%〔紫紺型先心病除外〕PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停初調參數(shù)和參數(shù)調節(jié)幅度一般情況下每次調節(jié)1或2個參數(shù)常頻機械通氣PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調參數(shù)20~30

4~6

20~60

0.3~0.6

8~12

調節(jié)幅度1~2

1~2

5

0.05~0.1

0.05常頻機械通氣參數(shù)調節(jié)適宜呼吸機參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺，雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動脈血氣結果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準

PaO2TcSO2PaCO2pH值早產兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣正常，可轉為CPAP〔CPAP=PEEP〕，維持治療1～4小時，血氣正常即可撤離呼吸機；低出生體重兒可不經過CPAP而直接撤離呼吸機。其他高頻震蕩呼吸機確切的臨床效果尚有待于進一步證實

ECMO對呼吸機治療無效的病例有一定療效價格昂貴人員設備要求高呼吸機呼吸機治療－－常頻通氣

呼吸機治療－－高頻振蕩作用改善肺順應性，降低呼吸機參數(shù)用法一旦確診盡早應用〔生后24小時內〕氣管內2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法外表活性物質替代療法

PS治療前PS治療后PS治療前后的胸片比較定義發(fā)病率病因和病理生理易感因素臨床表現(xiàn)實驗室檢查和胸片鑒別診斷治療預防預防早產加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療；對欲行剖宮產或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進胎肺成熟對孕24～34周需提前分娩或有早產跡象的胎兒，出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預防應用PS胎齡<28～30周的早產兒，對有氣管插管者于生后30分鐘內應用；假設條件不允許爭取24小時內應用。小結本病為新生兒臨床常見疾病之一病因：肺泡外表活性物質的缺乏并導致肺泡萎陷發(fā)病率與病情嚴重程度：與患兒出生時胎齡即肺組織發(fā)育成熟程度呈反比關系臨床病癥：進行性加重的呼吸困難；X線胸片：毛玻璃改變、支氣管充氣征、白肺等。復習－病例介紹患兒A，男，胎齡25＋3周，出生體重1250克；出生時Apgar評分9分。生后2小時左右出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、三凹征等病癥，且逐漸加重。急送NICU后經頭罩吸氧面色青紫未能緩解，血氣分析顯示嚴重呼吸性酸中毒，X線胸片見兩肺野廣泛低密度影。問題1、該患兒的臨床診斷？2、治療原那么？新生兒肺炎(NeonatalPneumonia)目的與要求掌握各種新生兒肺炎的臨床特點及診斷與鑒別診斷熟悉新生兒呼吸困難的處理原那么熟悉人工呼吸器的應用指征熟悉常用氧療的特點及使用重點與難點重點：MAS及其他肺炎的臨床特點難點：肺炎與其他呼吸困難疾病的鑒別講授內容與要點新生兒肺炎的分類及其病因感染性、吸入性肺炎的臨床特點肺炎與其他呼吸困難病因的鑒別新生兒肺炎的處理原那么呼吸管理新生兒肺炎分類感染性肺炎吸入性肺炎感染性肺炎產前感染性肺炎(宮內感染性肺炎)產時感染性肺炎產后感染性肺炎臨床表現(xiàn)病癥：氣急、呼吸費力、發(fā)紺、吐沫、呻吟等體征：吸氣三凹征、肺部聽診可有呼吸音粗糙、減低或可聞及羅音；合并心衰時心率增快、心音低鈍、肝臟腫大等實驗室檢查：血氣分析多為呼吸性酸中毒或呼吸衰竭

產前產時產后病因羊水污染、血行消毒不嚴接觸、血行、醫(yī)源病原體G-菌、病毒G-菌、厭氧菌G＋菌、病毒、支原體等發(fā)病時間較早(<3天)較早(<3天)較遲(>3天)治療氨芐青、三代頭孢、滅滴靈、青霉素類、大環(huán)內酯類

不同類型的新生兒肺炎診療要點吸入性肺炎羊水吸入綜合癥(AmnioticFluidspirationSyndrome)胎糞吸入綜合癥(MeconiumAspirationSyndrome,MAS)奶汁吸入綜合癥(MilkAspirationSyndrome)

AFASMASmAS病因窒息(輕)窒息(重)喂養(yǎng)不當發(fā)病時間較早較早較遲臨床表現(xiàn)較輕進行性加重可輕可重肺部體征不明顯明顯多不