循證醫(yī)學(xué)緒論課件

緒論湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院王凈凈循證醫(yī)學(xué)參考教材1．王泓午主編．循證醫(yī)學(xué)．〔全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五〞規(guī)劃教材、全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材〔第九版〕供中醫(yī)藥類各專業(yè)用〕中國(guó)中醫(yī)藥出版社，第1版，2021〔本人為第二副主編〕2．王家良主編．循證醫(yī)學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，第2版，20063．劉建平主編．循證醫(yī)學(xué)．〔衛(wèi)生部“十二五〞規(guī)劃教材〕人民衛(wèi)生出版社，第1版，20214.陳立章，吳尚潔.循證醫(yī)學(xué)與實(shí)踐.中南大學(xué)出版社，第1版，20215.唐金陵P(guān)aulGlasziou主編．循證醫(yī)學(xué)根底.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2021考試1．系統(tǒng)綜述〔50分〕2．Meta分析〔50分〕開卷，結(jié)合專業(yè)，就某一疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)或分析。一定要自己親自動(dòng)手，不要抄襲。(清華同方已推出反抄襲軟件，≤15％)專業(yè)學(xué)位的研究生可以用系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔系統(tǒng)綜述〕或Meta分析作學(xué)位論文，因?yàn)樗鼈兪钦撝_發(fā)表的，甚至可以被SCI收錄。(湘雅附二已經(jīng)這樣做！)名譽(yù)參謀殷大奎名譽(yù)主編黃潔夫循證醫(yī)學(xué)〔Evidence-BasedMedicine,EBM〕是20世紀(jì)90年代開展起來的一門新興交叉學(xué)科，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的診斷、治療及科學(xué)決策和管理等領(lǐng)域。什么是循證醫(yī)學(xué)，它的理論根底是什么？它的開展背景何在？它的實(shí)踐目的是什么？臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的方法及其內(nèi)涵是什么？對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐有什么價(jià)值等等。弄清了這些問題，就會(huì)自覺地在臨床醫(yī)療中去實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)并促進(jìn)其健康開展。第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念與核心思想

一、循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐〔EvidenceBasedMedicinePractice,EBMP〕，即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程，是指在從事醫(yī)療衛(wèi)生效勞過程中，有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，進(jìn)行科學(xué)決策的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。所以說，循證醫(yī)學(xué)是一種理念，是一種醫(yī)學(xué)思維模式，是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程。1992年加拿大McMaster大學(xué)的DavidSackett教授首次正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念，“循證醫(yī)學(xué)是指醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策與實(shí)踐(甚至包括其他類型的社會(huì)決策)應(yīng)該基于對(duì)證據(jù)效能的系統(tǒng)檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)〞。1996年DavidSackett教授在?英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志?上發(fā)表專論，將循證醫(yī)學(xué)明確定義為“明確、明智、審慎地應(yīng)用最正確證據(jù)做出臨床決策的方法〞。2000年DavidSackett教授在新版?怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)?中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者治療措施。〞二、核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心思想是，任何醫(yī)學(xué)決策實(shí)施應(yīng)盡量以客觀科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，臨床醫(yī)療方案確實(shí)定和處理、臨床實(shí)踐指南及醫(yī)療衛(wèi)生決策的制定都應(yīng)依據(jù)當(dāng)前最好、最新的研究結(jié)果，同時(shí)結(jié)合個(gè)人、群體的專業(yè)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，充分考慮被實(shí)施決策方〔如患者〕的權(quán)利、期望和價(jià)值取向，兼顧醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的實(shí)際情況。第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)史一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生〔一〕疾病譜的改變20世紀(jì)中葉，隨著免疫接種普及，傳染性疾病發(fā)病率逐年下降，人類疾病譜發(fā)生變化，健康問題已從傳染病和營(yíng)養(yǎng)缺乏等轉(zhuǎn)變?yōu)榕c環(huán)境、心理和社會(huì)因素有關(guān)的腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等慢性非傳染性疾病。疾病從單因性疾病向多因性疾病改變，其相應(yīng)的治療也就變成綜合性治療。〔省兒醫(yī)：兒童疾病譜越來越寬，成人疾病兒童化，如營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹等↓，白血病、糖尿病↑〕〔二〕現(xiàn)代臨床流行病學(xué)出現(xiàn)隨著臨床流行病學(xué)原理和方法在臨床研究中被廣泛應(yīng)用，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔RandomizedControlledTrails，RCT〕被公認(rèn)為評(píng)價(jià)臨床療效最有效的方法，產(chǎn)生了大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果。但是，盡管使用的都是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不同研究者針對(duì)同一個(gè)問題得出的結(jié)果卻大相徑庭，出現(xiàn)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的多樣性，而每項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都自稱是最高級(jí)別的證據(jù)，都是權(quán)威專家做出的。面對(duì)各種不相同的結(jié)果，臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰(shuí)？類似的問題越積越多，如何解決臨床醫(yī)師無(wú)所適從的問題，成為當(dāng)務(wù)之急。當(dāng)前，據(jù)統(tǒng)計(jì)在國(guó)際范圍內(nèi)已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志25000余種，每年發(fā)表的論著達(dá)2百余萬(wàn)篇，加上不完整統(tǒng)計(jì)達(dá)千余家的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)表的信息資料難以計(jì)數(shù)！據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志編輯出版的臨床證據(jù)〔ClinicalEvidence〕專輯12期中，提供的數(shù)十種頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的質(zhì)量較高的治療性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)〔證據(jù)〕2329篇。其真正有益的證據(jù)僅僅占15％；可能無(wú)效或有害者4％，介于有益和有害之間者為7％，可能有益者21％，無(wú)益者5％，而48％的結(jié)果卻不清楚是否有效。〔三〕Meta分析統(tǒng)計(jì)方法出現(xiàn)Meta分析〔Metaanalysis〕是1976年由心理學(xué)家Glass首次提出的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，并首次將其運(yùn)用于教育學(xué)研究領(lǐng)域中對(duì)多個(gè)研究結(jié)果的綜合定量分析。后來，這一研究方法被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?！菜摹秤?jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的提高和普及計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是20世紀(jì)科技開展的重要標(biāo)志之一，計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)〔CochraneCollaboration,CC〕和世界各國(guó)Cochrane中心網(wǎng)的建立與開展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)中獲取醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段。以上幾個(gè)根底條件的出現(xiàn)，促使循證醫(yī)學(xué)誕生。二、循證醫(yī)學(xué)開展〔一〕國(guó)外循證醫(yī)學(xué)開展1992年國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立，同年英國(guó)Cochrane中心注冊(cè)成立，1995年成立了澳大利亞Cochrane中心，而后，巴西、加拿大、荷蘭、法國(guó)、意大利、西班牙、德國(guó)、挪威、南非、美國(guó)等國(guó)亦相繼成立了Cochrane中心和協(xié)作網(wǎng)?，F(xiàn)在全世界有14個(gè)Cochrane中心，約50個(gè)專業(yè)協(xié)作網(wǎng)，100多個(gè)協(xié)作組織分布在20多個(gè)國(guó)家中?！捕持袊?guó)循證醫(yī)學(xué)開展從20世紀(jì)80年代起，我國(guó)連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到加拿大、美國(guó)、澳大利亞學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，有多名醫(yī)師跟隨DavidSackett教授查房，學(xué)習(xí)如何用流行病學(xué)觀點(diǎn)解決臨床問題〔循證醫(yī)學(xué)的雛形〕，并在上海醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)藥大學(xué)分別建立了臨床流行病學(xué)培訓(xùn)中心，開展這方面的工作。1996年，上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授將evidencebasedmedicine翻譯為“循證醫(yī)學(xué)〞，發(fā)表了我國(guó)第一篇關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的文章?循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐?。1996年，四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)立了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心，李幼平教授為中心主任，1997年7月獲衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)，開始在全國(guó)推廣循證醫(yī)學(xué)概念和系統(tǒng)綜述。1997年，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴教授，在Cochrane圖書館發(fā)表中國(guó)第一篇Cochrane系統(tǒng)綜述?循證醫(yī)學(xué)最好的證據(jù)?。1999年3月31日中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心正式注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第14個(gè)中心，2001年10月成立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)香港分中心。2000年廣州中醫(yī)藥大學(xué)臨床設(shè)計(jì)、衡量與評(píng)價(jià)中心賴世隆教授撰文，首次倡導(dǎo)將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心，組織了對(duì)全國(guó)臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)的人員培訓(xùn)，開展了廣泛的國(guó)際國(guó)內(nèi)合作，正在迅速和健康地推動(dòng)這一新興學(xué)科的開展。此外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)及國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)的循證醫(yī)學(xué)學(xué)組，同時(shí)在學(xué)術(shù)理論建設(shè)和推廣方面也作了許多有益的奉獻(xiàn)，這些努力無(wú)疑會(huì)推動(dòng)臨床循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與開展。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王吉耀教授、北京大學(xué)趙一鳴教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)劉建平教授、廣州中醫(yī)藥大學(xué)賴世隆教授也很有影響。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳世耀教授是中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)〔循證醫(yī)學(xué)〕的主委。湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2002年成立，湘雅二院王鐘林教授為第一屆主委，2021年/2021年換屆，吳尚潔教授是第二屆、第三屆主委，本人是委員。2021年11月15日湖南省循證醫(yī)學(xué)中心正式成立，掛靠湘雅二醫(yī)院。湘雅二醫(yī)院傅蔭宇教授是我省的開創(chuàng)者，于1990年出版了?實(shí)用臨床科研方法學(xué)?一書。國(guó)內(nèi)出版的相關(guān)雜志有：?中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志?〔成都〕，?中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志?〔天津〕，?循證醫(yī)學(xué)?〔廣州〕，?中國(guó)循證兒科雜志?〔上海〕。第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一、循證臨床實(shí)踐根底醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的根底?！惨弧翅t(yī)生臨床醫(yī)生是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主體，具備專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)是循證臨床實(shí)踐的技術(shù)保證，對(duì)疾病的診斷和對(duì)患者的處理都是通過醫(yī)生來實(shí)施的，因此，臨床醫(yī)生要成為循證臨床實(shí)踐的主體，需要具備：1．系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。2．臨床根本操作技能。3．臨床醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。4．嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。5．敬業(yè)精神。6．良好的職業(yè)道德?！捕郴颊呋颊呤轻t(yī)療衛(wèi)生效勞實(shí)踐的主體，醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施，都必須獲得患者的接受與合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果。由于存在經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、社會(huì)文化背景和個(gè)人喜好的不同，所以在循證臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)生要充分尊重患者的價(jià)值取向、愿望和需求，從患者角度思考問題，從患者的利益出發(fā)，讓患者擁有充分的知情權(quán)，取得患者的良好合作，確保在診療過程中有良好的依從性，形成醫(yī)生與患者的診治聯(lián)盟。因此，患者平等友好地參與、合作是循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的關(guān)鍵?！踩匙C據(jù)證據(jù)是指當(dāng)前所能夠獲得的最好證據(jù)，“最好〞不一定是最科學(xué)或最正確，而是解決某個(gè)患者具體臨床實(shí)際問題的最適宜手段。證據(jù)既包括醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，也包括應(yīng)用臨床流行病學(xué)原理和方法獲得的研究結(jié)論，以及系統(tǒng)綜述〔SystemeticReview,SR〕和臨床實(shí)踐指南〔ClinicalPracticeGuideline,CPG〕，還包括根底實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論等。但是，循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐應(yīng)用的證據(jù)必須具有真實(shí)性、重要性、適用性和臨床價(jià)值。〔四〕醫(yī)療環(huán)境循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐要在具體的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行。因?yàn)樵卺t(yī)療環(huán)境不同〔如不同的國(guó)家地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院、同一級(jí)別不同的設(shè)備條件和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平等〕情況下，醫(yī)生針對(duì)同一個(gè)患者，可以選擇的最好證據(jù)〔如診斷和治療措施〕是不同的。因此，循證臨床實(shí)踐必須結(jié)合當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)具體的醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行。〔醫(yī)生的保險(xiǎn)！〕醫(yī)生、患者、證據(jù)和醫(yī)療環(huán)境構(gòu)成循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的根底，缺一不可。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐根底，應(yīng)包括四個(gè)組成局部：1．患者2．醫(yī)生3．證據(jù)4．醫(yī)療環(huán)境如上述四大要素具備，并有效地結(jié)合，方能實(shí)現(xiàn)EBM正確的決策，從而可能取得臨床最正確效果。二、循證臨床實(shí)踐方法循證臨床實(shí)踐的方法，實(shí)際上是針對(duì)某一具體問題所進(jìn)行的個(gè)體化決策過程。實(shí)踐過程包括五步驟，即提問〔提出問題〕，檢證〔檢索證據(jù)〕，評(píng)證〔評(píng)價(jià)證據(jù)〕，用證〔應(yīng)用證據(jù)〕，再評(píng)〔后效評(píng)價(jià)〕。表緒-1循證臨床實(shí)踐“五步曲〞步驟內(nèi)容第一步確定臨床實(shí)踐中的問題：準(zhǔn)確提出臨床存在而需解決的疑難問題第二步循證檢索證據(jù)：從相關(guān)資料中尋找證據(jù)第三步評(píng)價(jià)證據(jù)：應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、重要性、適用性和臨床價(jià)值作出具體評(píng)價(jià)第四步應(yīng)用最佳證據(jù)：指導(dǎo)臨床決策，進(jìn)行臨床實(shí)踐第五步后效評(píng)價(jià)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類別循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐按照分工不同分為兩個(gè)類別，證據(jù)提供者〔doer〕和證據(jù)應(yīng)用者〔user〕，證據(jù)提供者是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專業(yè)臨床專家，衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)、科學(xué)及信息工作者，共同協(xié)作，針對(duì)臨床實(shí)踐中存在的某些問題，對(duì)全球生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合，最終找到最正確研究成果(證據(jù))，供證據(jù)應(yīng)用者使用。證據(jù)應(yīng)用者是從事臨床醫(yī)療效勞的醫(yī)務(wù)工作人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，應(yīng)用證據(jù)提供者所提供的最正確證據(jù)，理論聯(lián)系實(shí)際，作出醫(yī)療決策。證據(jù)提供者與證據(jù)應(yīng)用者的實(shí)踐內(nèi)容不同，對(duì)兩者的具體要求各有側(cè)重。證據(jù)的提供者本身也可以是應(yīng)用者；而應(yīng)用者本身的深化開展，又可以成為提供者。表緒-2證據(jù)提供者與證據(jù)應(yīng)用者區(qū)別項(xiàng)目證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題＋＋＋＋＋＋任務(wù)收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)正確應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專業(yè)基礎(chǔ)與技能臨床實(shí)踐＋＋＋臨床實(shí)踐＋＋＋臨床流行病學(xué)＋＋＋臨床流行病學(xué)＋衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)＋＋衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)＋社會(huì)醫(yī)學(xué)＋＋社會(huì)醫(yī)學(xué)＋計(jì)算機(jī)技能＋＋＋計(jì)算機(jī)技能＋外語(yǔ)英語(yǔ)＋＋＋英語(yǔ)＋技術(shù)力量團(tuán)隊(duì)力量個(gè)體注：“+〞表示掌握程度、能力程度第四節(jié)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意問題一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)不能完全否認(rèn)和取代所有的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)來自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但又有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)并不矛盾，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)并不是去取代原來的專業(yè)教科書，去否認(rèn)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，而是對(duì)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的補(bǔ)充和完善，使決策更科學(xué)、更合理、更完善。循證醫(yī)學(xué)是利用所獲得的最好證據(jù)，結(jié)合所采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查根底上，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)知識(shí)、臨床技能、經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿與價(jià)值取向，慎重地決定是否可以應(yīng)用于所診療的患者。表緒-3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、體外實(shí)驗(yàn)、教科書、專家意見臨床研究收集證據(jù)欠系統(tǒng)和全面系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視，有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變，儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo)）患者最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論，結(jié)合個(gè)人臨床技能和經(jīng)驗(yàn)最佳臨床研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床技能和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心二、循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)是“創(chuàng)證〞；循證醫(yī)學(xué)是“用證〞。臨床醫(yī)學(xué)科研是利用臨床流行病學(xué)原理和方法去創(chuàng)造最正確證據(jù)，是為循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐提供“用證〞資源。循證醫(yī)學(xué)是用現(xiàn)已存在的最正確證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，解決患者的臨床實(shí)際“問題〞，是“用水來救火〞的實(shí)踐，而不是已經(jīng)“失火〞了，才去生產(chǎn)“水〞。因此，不能誤認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)等于臨床醫(yī)學(xué)科研，毫無(wú)疑問，沒有最好的臨床研究成果〔證據(jù)〕，也就沒有循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和開展，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，不斷地提高研究質(zhì)量和產(chǎn)生最正確研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的根本。所以，將循證醫(yī)學(xué)看成臨床科研方法學(xué)是錯(cuò)誤的，將采用臨床流行病學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究看成是進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)也是錯(cuò)誤的。三、循證醫(yī)學(xué)與Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)是生產(chǎn)、保存、傳播和更新系統(tǒng)綜述，為臨床治療實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可靠證據(jù)的一個(gè)全球性非贏利性國(guó)際組織。系統(tǒng)綜述是產(chǎn)生和獲得最正確證據(jù)的主要來源，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中經(jīng)常使用的一種重要證據(jù)。所以，Cochrane協(xié)作網(wǎng)是在“創(chuàng)證〞，將它等同于“用證〞的循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)也是錯(cuò)誤的，將系統(tǒng)綜述說成是循證醫(yī)學(xué)也是不正確的。第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的及其對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的影響

1．加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平2．弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素

3．提高疾病早期的正確診斷率4．幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施5．改善患者