原發(fā)性抗磷脂綜合征診療指南

原發(fā)性抗磷脂綜合征診療指南【概述】抗磷脂綜合征（Anti-phospholipidsyndrome,APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體（aPL），上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。APS可分為原發(fā)性抗磷脂綜合征（PAPS）和繼發(fā)性抗磷脂綜合征（SAPS），SAPS多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病。此外，還有一種少見(jiàn)的惡性抗磷脂綜合征（CatastrophicAPS），表現(xiàn)為短期內(nèi)進(jìn)行性廣泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。PAPS的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。多見(jiàn)于年輕人，男女發(fā)病比率為1:9，女性中位年齡為30歲。【臨床表現(xiàn)】一、動(dòng)、靜脈血栓形成APS血栓形成的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類(lèi)、部位和大小，可以表現(xiàn)為單一或多個(gè)血管累及（見(jiàn)表1）。APS的靜脈血栓形成比動(dòng)脈血栓形成多見(jiàn)。靜脈血栓以下肢深靜脈血栓最常見(jiàn)，此外還可見(jiàn)于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜。動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于腦部及上肢，還可累及腎臟、腸系膜及冠狀動(dòng)脈等部位。肢體靜脈血栓形成可致局部水腫，肢體動(dòng)脈血栓會(huì)引起缺血性壞疽，年輕人發(fā)生中風(fēng)或心肌梗死應(yīng)排除PAPS可能。二、產(chǎn)科胎盤(pán)血管的血栓導(dǎo)致胎盤(pán)功能不全，可引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或死胎。典型的APS流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠10周以后，但亦可發(fā)生得更早，這與抗心磷脂抗體（aCL）的滴度無(wú)關(guān)。APS孕婦可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期可發(fā)生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少，即HELLP（Hemolysis,ElevatedLiverenzymesandLowplatelets）綜合癥。三、血小板減少血小板減少是APS的另一重要表現(xiàn)。四、其他80%的病人有網(wǎng)狀青斑，心臟瓣膜病變是后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的需要做瓣膜置換術(shù)。此外可有神經(jīng)精神癥狀，包括偏頭痛、舞蹈病、癲癇、格林-巴利綜合征、一過(guò)性球麻痹等，缺血性骨壞死極少見(jiàn)。表1APS的血栓臨床表現(xiàn)累及血管臨床表現(xiàn)靜脈肢體深靜脈血栓腦中樞靜脈竇血栓肝臟小靜脈肝腫大；轉(zhuǎn)氨酶升高大靜脈Budd-Chiari綜合征腎臟腎靜脈血栓腎上腺中央靜脈血栓；出血、梗死，Addison’s病肺肺血管栓塞；毛細(xì)血管炎；肺出血；肺動(dòng)脈高壓大靜脈上/下腔靜脈綜合征皮膚網(wǎng)狀青紫；皮下結(jié)節(jié)眼視網(wǎng)膜靜脈血栓動(dòng)脈肢體缺血性壞死腦大血管中風(fēng)；短暫性腦缺血發(fā)作；Sneddon’s綜合征小血管急性缺血性腦病；多發(fā)性腦梗死性癡呆心臟大血管心肌梗死；靜脈搭橋后再狹窄小血管急性循環(huán)衰竭；心臟停搏慢性心肌肥厚；心律失常；心動(dòng)過(guò)緩腎臟大血管腎動(dòng)脈血栓；腎梗死小血管腎血栓性微血管病肝臟肝梗死主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓綜合征腹主動(dòng)脈附壁血栓皮膚指端壞疽眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈和小動(dòng)脈血栓【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、aPL的血清學(xué)檢查狼瘡抗凝物(LA)LA是一種IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原復(fù)合物（Xa、Ⅴa、Ca2+、及磷脂）以及Tenase復(fù)合體（因子Ⅸa、Ⅷa、Ca及磷脂），在體外能延長(zhǎng)磷脂依賴的凝血試驗(yàn)的時(shí)間。因此檢測(cè)LA是一種功能試驗(yàn)，有凝血酶原時(shí)間（PT）、激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、白陶土凝集時(shí)間（KCT）和蛇毒試驗(yàn)（dRVVT）。其中以KCT和dRVVT較敏感。aCL目前標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)是用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，持續(xù)中高滴度的IgG/IgM型aCL與血栓密切相關(guān)，IgG型aCL與中晚期流產(chǎn)相關(guān)。aCL分為兩類(lèi)，一類(lèi)是非2-GP1依賴性抗體，多見(jiàn)于感染性疾??；另外一類(lèi)是2-GP1依賴性抗體，多見(jiàn)于自身免疫病。抗2-GPⅠ抗體抗2-GP1抗體具有LA活性，用ELISA法檢測(cè)，與血栓的相關(guān)性比抗心磷脂抗體強(qiáng)，假陽(yáng)性低，診斷PAPS的敏感性與抗心磷脂抗體相仿。5、其他如血、尿常規(guī)、血沉、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，此外抗核抗體、抗可溶性核抗原（ENA）抗體和其他自身抗體檢查排除別的結(jié)締組織病。二、其它檢查超聲檢查血管多普勒超聲有助于外周動(dòng)靜脈血栓的診斷；M型超聲、切面超聲則有助于心瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的檢測(cè)；B超還可監(jiān)測(cè)妊娠中晚期胎盤(pán)功能和胎兒狀況。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)血栓評(píng)估最有意義，動(dòng)靜脈血管造