原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程（STEP1-5）STEP1明確疑診人群：二級以上高血壓患者（≥160/100）；使用三種及以上降壓藥物（均為最大治療量，且包括一種利尿劑），血壓不能達(dá)標(biāo)者（>140/90mmHg）；高血壓發(fā)現(xiàn)年齡<20歲；高血壓合并低血鉀；高血壓合并利尿劑誘發(fā)低血鉀的患者；高血壓伴有偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺包塊者；合并早發(fā)高血壓或早發(fā)腦血管意外家族史者（<40歲）；所有原醛的一級親屬；任何疑診為繼發(fā)性高血壓者；STEP2明確篩查前注意事項(xiàng)停用或選擇降壓藥物1-1下列藥物必須停藥4周以上：a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶;b.排鉀利尿劑c.甘草制劑（甘草片、甘草合劑、甘草糖、嚼用煙草）1-2下列藥物最好停藥2周以上：a.β受體阻滯劑、中樞性α受體阻滯劑(如可樂定、甲基多巴)、非甾體類抗炎藥；b.ACEI、ARB、腎素拮抗劑、二氫吡啶類CCB。注意：對于血壓明顯升高（≥160/100mmHg）的患者，使用對RAAS影響小的藥物（見1-3項(xiàng)）降壓效果欠佳時，1-2項(xiàng)中的降壓藥物可酌情選用，但需了解其對結(jié)果的影響（見附表1）1-3對血壓明顯升高患者（≥160/100mmHg），優(yōu)先選用如下藥物控制血壓：首選哌唑嗪，從0.5-1mg2-3次/日，根據(jù)療效逐漸加量；維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪等可選用（但因維拉帕米心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的副作用，及肼本噠嗪我院無儲備，故不主張選用）可選靜脈用藥硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等，但應(yīng)注意目前無臨床證據(jù)說明其對RAAS有無影響。補(bǔ)鉀：盡量糾正低鉀血癥至正常水平，血鉀難以補(bǔ)充至正常水平時，解讀結(jié)果時需注意低鉀對RAAS的影響。注意：取血測血鉀用空針采取，盡量不用真空采血器，避免握拳、抽血在松止血帶15秒后完成，血漿在30分鐘內(nèi)分離。飲食：自由飲食，避免限制鈉鹽攝入。STEP3初篩指標(biāo)-醛固酮腎素比值（ARR）方法：清晨起床后至少2小時，期間可進(jìn)食、靜坐、站立或散步，然后坐位休息5-15分鐘，取血。注意事項(xiàng)：取血時應(yīng)小心，避免溶血，具體見血鉀的取血方法；血標(biāo)本采集后置于預(yù)冷的試管中及在送至實(shí)驗(yàn)室的途中放于冰水中而不是常溫，低溫離心（0-5℃）分離血漿（因室溫會降低腎素活性，見參考文獻(xiàn)2）。結(jié)果判讀：ARR<20，排除PA（臨床特征、生化特點(diǎn)及影像學(xué)檢查陰性者），或隨訪（臨床特征、生化特點(diǎn)及影像學(xué)檢查有可疑發(fā)現(xiàn)者）ARR≥20，且PRA<1ng/mL/H、或PAC≥15ng/dL考慮PA；或ARR≥30，可充分考慮PA，進(jìn)入下一步確診試驗(yàn)。STEP4確診試驗(yàn)生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)(首選)方法：在早8點(diǎn)至9點(diǎn)半開始，患者試驗(yàn)前后臥位至少1小時，2升生理鹽水靜滴4小時以上（容泵控制滴速），整個過程監(jiān)測心率、血壓；試驗(yàn)初及4小時后（輸液完）后取血測腎素活性、醛固酮水平、皮質(zhì)醇、血鉀。結(jié)果解釋：醛固酮<5ng/dL基本排除PA，醛固酮水平>10ng/dL，考慮診斷PA，5-10ng/dL結(jié)果不確定。結(jié)果不確定者：結(jié)合ARR的水平、臨床特征綜合判斷。該法宜首選，其敏感性和特異性均接近95%。禁忌癥：嚴(yán)重的未控制的高血壓患者，腎功能不全，心功能不全，心率失常，嚴(yán)重低鉀者?？ㄍ衅绽囼?yàn)（不宜做生理鹽水負(fù)荷試驗(yàn)者）方法：患者坐位至少一小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥前及服藥后1或2小時取血查測腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇，囑患者在整個試驗(yàn)過程中取坐位。結(jié)果解釋：正常人血漿醛固酮被抑制30%以上，而PA患者醛固酮不被抑制、腎素持續(xù)被抑制，但特附圖1診斷流程疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）病人疑診為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）病人-排除PA-排除PA檢測并計(jì)算ARR檢測并計(jì)算ARR++-排除PA安排確診試驗(yàn)-排除PA安排確診試驗(yàn)++雙腎上腺薄層CT初步分型診斷雙腎上腺薄層CT初步分型診斷希望手術(shù)希望手術(shù)AVS檢查AVS檢查不想手術(shù)不想手術(shù)單側(cè)雙側(cè)單側(cè)雙側(cè)使用安體舒通治療腹腔鏡腎上腺切除術(shù)使用安體舒通治療腹腔鏡腎上腺切除術(shù)附表2AVS各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果一覽表醛固酮（A，ng/dL）皮質(zhì)醇（C，u