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2024/1/91抑郁障礙的藥物治療新疆精神衛(wèi)生中心徐唯2024/1/92治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率,最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量,恢復(fù)社會(huì)功能,到達(dá)真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)2024/1/93Ref: 3.FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough?JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999癥狀改善,但仍存殘余癥狀 焦慮乏力睡眠障礙性功能降低HAM-D分值下降

50%徹底清除癥狀,無癥狀狀態(tài)恢復(fù)生活功能,重新回歸自我,與正常人沒有區(qū)別HAM-D分值

7-10臨床治愈*有效治療目標(biāo)2024/1/94AHCPR(1993) 最初治療目標(biāo)是減少并完全消除所有抑郁病癥和體征APA臨床指導(dǎo)(2000) 建議強(qiáng)調(diào)臨床治愈作為急性期治療目標(biāo),并將持續(xù)臨床治愈作為維持治療的目標(biāo)英國(guó)精神藥理協(xié)會(huì)〔BAP〕(2000) 臨床治愈被視為關(guān)鍵的治療目標(biāo)3加拿大精神科協(xié)會(huì)和加拿大心境和焦慮障礙治療網(wǎng)絡(luò)(2001) 治療目標(biāo)包括病癥的完全緩解以及恢復(fù)到病前的社會(huì)功能4 DepressionGuidelinePanel.DepressioninPrimaryCare:Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded.2000.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.國(guó)際精神醫(yī)學(xué)界將臨床治愈作為治療目標(biāo)AHCPR:AgencyforHealthCarePolicyandResearch

2024/1/95藥物治療〔1〕藥物治療能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體病癥,有效率約60%~80%

原那么診斷確切全面考慮患者病癥特點(diǎn),個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增,采用最小有效劑量,使不良反響減至最小,提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí),根據(jù)不良反響和耐受情況,增至足量〔有效藥物上限〕和足夠長(zhǎng)的療程〔>4~6周〕2024/1/96藥物治療〔2〕原那么如無效,可考慮換藥〔同類另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥〕。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs,其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥,足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人說明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反響及對(duì)策,爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合,能遵囑按時(shí)按量服藥2024/1/97藥物治療〔3〕原那么治療期間密切觀察病情和不良反響,及時(shí)處理根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式,藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴2024/1/98抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療穩(wěn)固期2024/1/99概念臨床痊愈〔完全緩解〕:指病癥完全消失〔HAMD≤7〕復(fù)燃:急性治療病癥局部緩解〔有效,HAMD減分率>50%〕或到達(dá)臨床痊愈,因過早減藥或停藥后病癥的再現(xiàn),故需繼續(xù)治療以免復(fù)燃復(fù)發(fā):指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作,維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā),有時(shí)是困難的,也是人為的,但此概念頗重要,對(duì)臨床有指導(dǎo)意義

2024/1/910急性期抗抑郁藥物的治療控制病癥,盡量到達(dá)臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般2~4周開始起效,治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系,“病癥改善的半減期〞為10~20天患者用某種藥物治療6~8周無效,改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效

2024/1/911穩(wěn)固期的藥物治療從病癥完全緩解起,持續(xù)4-6個(gè)月在此期間患者病情不穩(wěn),復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大2024/1/912維持期的藥物治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:4-

6個(gè)月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長(zhǎng)期治療維持治療期后,病情穩(wěn)定,可緩慢減藥直至終止治療,但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象,迅速恢復(fù)原治療2024/1/913HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.到達(dá)臨床治愈的策略重新評(píng)估/診斷病人的抑郁癥確診抑郁癥后積極治療確保藥物足量確保治療足療程選擇最正確的治療方法藥物治療和心理治療聯(lián)合聯(lián)合藥物治療增加治療手段確保病人堅(jiān)持治療教育病人將臨床治愈作為治療目標(biāo)2024/1/914抗抑郁藥分類〔機(jī)制〕MAOI

不可逆:苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性:?jiǎn)崧蓉惏稵CA

叔胺類:丙咪嗪、阿米替林、多慮平

仲胺類:去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再攝取抑制):氟西汀、帕羅西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制):文拉法辛NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑):米氮平SARI(5-HT拮抗/回收抑制劑):曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)

:瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑):布普品其他:阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰2024/1/9155-HT欣快高興DANE焦慮易激怒沖動(dòng)警覺動(dòng)機(jī)精力食欲性欲攻擊性心境情緒認(rèn)知功能不同單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同角色2024/1/916抗抑郁藥物的選擇抗抑郁藥物的療效大體相當(dāng),又各具特點(diǎn),其療效和不良反響也存在個(gè)體差異,這種差異在治療前很難預(yù)測(cè)。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況,疾病類型和藥物不良反響。

2024/1/917抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用,要綜合考慮以下因素:既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性,藥物的價(jià)格和本錢問題

2024/1/918氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭CitalopramSSRIs〔5-HT再攝取抑制劑〕

2024/1/919SSRIs的藥用特點(diǎn)主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取,使突觸間隙5-HT含量升高而到達(dá)治療目的有效率均在60%-79%之間;一年復(fù)發(fā)率在13%-26%之間特點(diǎn)是抗膽堿能不良反響小,對(duì)心血管等臟器影響小,鎮(zhèn)靜作用較輕,患者耐受性好,服用方便白天服藥,常在早餐后服藥;如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始,酌情緩慢加量2024/1/920StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取,突觸間隙5-HT濃度很快增高,但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)SSRI:作用機(jī)制2024/1/9215種SSRI的受體作用StahlSM,1998SSRIs—重要的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)SSRIs相應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

參數(shù) 舍曲林氟西汀 氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭自身抑制半衰期單劑量多劑量達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)間(天)血藥濃度和劑量成正比關(guān)系“活性〞代謝產(chǎn)物在體外與母藥對(duì)特殊的CYP450酶抑制作用相似無33小時(shí)33小時(shí)6-7是是是1.9天5.7天30-60無是輕微15小時(shí)22小時(shí)3-5輕微無是10小時(shí)21小時(shí)4-5無無無26小時(shí)26小時(shí)4-5是是SSRIs與CYP450同功能酶代謝

不同的SSRIs在常用抗抑郁劑量時(shí)對(duì)細(xì)胞色素P450(CYP)同功酶的影響:潛在的臨床意義酶西酞普蘭氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林CYP1A2可能性小可能性小顯著可能性小可能性小CYP2D6輕微顯著無臨床意義顯著輕微CYP3A3/4可能性小輕微中等可能性小可能性小CYP2C9/10無資料**無臨床意義無臨床意義CYP2C19無資料中等顯著無資料無臨床意義可能性小=基于體外實(shí)驗(yàn),可能性小意味著無臨床有意義的影響無臨床意義=在大多數(shù)情況下無臨床意義:一種藥物(如聯(lián)合用藥時(shí))依賴此CYP代謝時(shí)的藥時(shí)曲線下面積(AUC)

<20%

輕微=

AUC變化在20-50%中等=AUC變化在50-100%顯著=AUC變化>150%*體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相反2024/1/924SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證:各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反響的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙禁忌證:對(duì)藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

2024/1/925SSRIs不良反響不良反響:主要為胃腸道反響、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙,抗膽堿能不良反響和心血管不良反響比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng):頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮、轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道:常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反響:皮疹性功能障礙:陽(yáng)痿、射精延緩、性感缺失其它:罕見有低鈉血癥、白細(xì)胞減少

2024/1/926SSRIs的特異性反響:

中樞五羥色胺綜合癥〔CCS〕SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反響—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動(dòng)過度狀態(tài),SSRIs抑制5-HT再攝取,MAOIs抑制5-HT降解,兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均具有沖動(dòng)作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高、意識(shí)改變〔譫妄〕、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克,甚至死亡2024/1/927SNRIs〔5-HT和NE雙重再攝取抑制〕主要有文拉法辛〔venlafaxine〕,起效較快,在服用后2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證:嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用,防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征2024/1/928文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機(jī)制:抑制5-HT再攝取抑制NE再攝取溫和抑制DA再攝取NA和5-HT再攝取抑制劑

文拉法辛去甲腎上腺素增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)再攝取泵5-羥色胺SNRI2024/1/930文拉法辛推薦劑量:治療劑量為75~300mg/d,一般為150~200mg/d,分2~3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg,有效劑量75~300mg/d,日服1次廣泛性焦慮癥:75mg-225mg/d強(qiáng)迫癥:75mg-375mg/d有效劑量和嚴(yán)重程度正相關(guān),低劑量對(duì)輕度較好,大劑量對(duì)重度較好2024/1/931通常發(fā)生在治療早期,繼續(xù)治療將減輕常見不良反響:惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙不良反響的發(fā)生存在劑量相關(guān)性,大劑量時(shí)血壓可能輕度升高〔藥量高于200mg/d〕個(gè)別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高耐受良好,不良反響溫和文拉法辛2024/1/932NaSSAs〔NE和特異性5-HT能抗抑郁劑〕

主要有米氮平〔mirtazapine〕--突觸前α2-受體沖動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,對(duì)5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高,對(duì)突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用

米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑

去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,1997藥代學(xué)在體外,米氮平對(duì)P-4501A2、2C9/19、2D6、3A4、1E2等酶無明顯抑制作用米氮平口服后經(jīng)胃腸道吸收。單次給藥和屢次給藥的絕對(duì)生物利用度都接近50%。半衰期為20-40小時(shí)米氮平在肝臟代謝,主要途徑是去甲基化和氧化在口服后幾天內(nèi),米氮平及代謝產(chǎn)物通過尿液及糞便排泄。幾乎100%的藥物在4天內(nèi)排出2024/1/935米氮平推薦劑量:開始30mg/d,必要時(shí)可增至45mg/d,1次/d,晚上服用本藥耐受性好,口服吸收快,起效快,無明顯抗膽堿能作用和胃腸道病癥,對(duì)性功能幾乎沒有影響,改善睡眠障礙,復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證:有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用,尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥2024/1/936米氮平的不良反響和禁忌證常見不良反響:鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證:嚴(yán)重心、肝、腎病,白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用,防止出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過敏者禁用

2024/1/937TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotilinefang-yr:2024/1/938SRINRIM1H1TCATCAs2024/1/939TCAs主要藥理作用為突觸前攝取抑制,使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而到達(dá)治療目的治療抑郁有效率達(dá)70%推薦劑量:一般為50~250mg/d,劑量緩慢遞增,分次服減藥宜慢,突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度,引起失眠,焦慮,易激惹,胃腸道病癥,抽動(dòng)等病癥

2024/1/940TCAs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證:各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙,驚恐障礙強(qiáng)迫障礙〔氯咪帕明〕禁忌證:嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童,孕婦,前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

2024/1/941TCAs不良反響中樞神經(jīng)系統(tǒng):過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退,轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管:體位性低血壓,心動(dòng)過速,傳導(dǎo)阻滯,有可能出現(xiàn)“心源性猝死〞抗膽堿能:口干,視物模糊,便秘,排尿困難體重增加性功能障礙2024/1/942TCAs過量中毒致死率高:治療指數(shù)窄,急性中毒較為常見,過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能病癥〔阿托品中毒病癥〕,出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死,尤其老人和兒童臨床表現(xiàn):昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常,還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直,反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡

2024/1/943處理原那么關(guān)鍵預(yù)防,一次門診處方量不宜超過2周,并妥為保管處理方法包括支持療法和對(duì)癥療法洗胃:在胃內(nèi)排空緩慢,即使服入6小時(shí)以后,洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg支持療法:輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常:利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作:苯妥英鈉0.25g肌注或安定10~20mg緩慢靜注

2024/1/944TCAs的撤藥綜合癥發(fā)生率16%-100%突然停藥發(fā)生率高高劑量發(fā)生率高病癥常在1-2天內(nèi)出現(xiàn)一般輕微,持續(xù)時(shí)間短〔<7天〕病癥表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、或神經(jīng)精神方面、也可包括睡眠障礙這些病癥很可能由膽堿能病癥反跳所致2024/1/945MAOIs〔選擇性單胺氧化酶抑制劑〕選擇性單胺氧化酶抑制劑〔MAOIs,RIMA〕:?jiǎn)崧蓉惏肥侵袠羞x擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳,包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁;對(duì)社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d,分2-3次服。不良反響有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠,少數(shù)患者血壓降低2024/1/946嗎氯貝胺禁用于嗜酪細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時(shí)應(yīng)用,兩藥的使用間隔時(shí)間至少為2周

2024/1/947SARI〔5-HT受體拮抗和攝取抑制劑〕SARIs:藥理作用復(fù)雜,對(duì)5-HT系統(tǒng)既有沖動(dòng)作用又有拮抗作用??挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗,從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反響主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種2024/1/948曲唑酮的適應(yīng)證和禁忌證曲唑酮〔trazodone〕:為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物,有相對(duì)強(qiáng)的H1、α2受體拮抗作用,故有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用,α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關(guān)適應(yīng)證:各種輕、中度抑郁障礙,重度抑郁效果稍遜;因有鎮(zhèn)靜作用,適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證:低血壓、室性心律失常2024/1/949曲唑酮?jiǎng)┝亢陀梅ǎ洪_始50~100mg/d,每晚1次,每隔3~4日增加50mg,常用劑量150~300mg/d,分2~3次服不良反響:常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力,少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用:可加強(qiáng)中樞抑制劑,包括酒精的抑制作用,也不宜和降壓藥聯(lián)用,和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征,禁與MAOIs聯(lián)用2024/1/950奈法唑酮的適應(yīng)證奈法唑酮〔nefazodone〕:藥理作用類似曲唑酮,但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。其優(yōu)點(diǎn)是不引起體重增加,性功能障礙也較少適應(yīng)證:同曲唑酮,尤其適用于伴有睡眠障礙抑郁癥劑量:300~500mg/d,分次服,緩慢加量不良反響:頭昏、乏力、口干、惡心、便秘、嗜睡藥物相互作用:本藥對(duì)CYP3A4有抑制作用,與由該酶代謝的藥聯(lián)用應(yīng)小心??奢p度增高地高辛血藥濃度,地高辛治療指數(shù)低,兩藥不宜聯(lián)用2024/1/951NDRIs〔NE和DA再攝取抑制劑〕NDRIs:是一種中度NE和相對(duì)弱的DA再攝取抑制劑,不作用于5-HT主要有安非他酮〔bupropion,布普品、丁胺苯丙酮〕,為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu),化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量:150~450mg/d,緩慢加量,因半衰期短一般分為3次口服,每次劑量不應(yīng)大于150mg2024/1/952安非他酮的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證:各種抑郁障礙。優(yōu)點(diǎn)是無抗膽堿能不良反響,心血管不良反響小,無鎮(zhèn)靜作用,不增加體重,不引起性功能改變禁忌證:癲癇、器質(zhì)性腦病的患者,禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用不良反響:常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、妄想。少見而嚴(yán)重的不良反響為抽搐,發(fā)生率與劑量相關(guān)。轉(zhuǎn)躁可能性小,但可能會(huì)引起精神病性病癥或癲癇大發(fā)作2024/1/953阿莫沙平〔amoxapine〕是苯二氮卓類的衍生物,對(duì)NE攝取抑制作用強(qiáng),5-HT攝取抑制作用弱,代謝產(chǎn)物7-羥代謝物對(duì)D2受體有較強(qiáng)抑制作用,和氟哌啶醇近似?;瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平,性能和咪帕明相似。鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕不良反響:治療劑量不良反響輕,但有口干、體位性低血壓,老年患者可能出現(xiàn)心律失常,大劑量對(duì)D2受體有較強(qiáng)抑制,可出現(xiàn)靜坐不能和運(yùn)動(dòng)障礙,少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳,偶見粒細(xì)胞減少。過量時(shí)可能致命

2024/1/954阿莫沙平的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證:抑郁障礙,尤其是精神病性抑郁禁忌證:心律失常、帕金森病禁用,老年人慎用劑量:治療劑量范圍為100~400mg/d,起始量50mg/d,3天后視病情緩慢加量,可單次或分次服

2024/1/955噻奈普汀(Tianeptine)商品名達(dá)體朗(Tatinol),結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥,但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥具有獨(dú)特的藥理作用,可增加突觸前膜和血小板5-HT的再攝取,增加囊泡中5-HT貯存,且改變其活性,突觸間隙5-HT濃度減少2024/1/956噻奈普汀具有良好的抗抑郁作用,對(duì)老年抑郁癥具有較好的療效,能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮病癥,長(zhǎng)期服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)不良反響明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕,常見有口干、便秘、失眠/多夢(mèng)、頭暈、激惹/緊張、惡心等推薦劑量為12.5mg,每日三次〔37.5mg/d〕。腎功能損害者及老年人應(yīng)適當(dāng)減少劑量,建議服用25mg/d2024/1/957對(duì)不同類型抑郁癥的治療策略2024/1/958伴有明顯激越抑郁癥的治療抑郁癥可伴有明顯激越,激越是女性更年期抑郁癥的特征選用有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑,如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林等,也可用文拉法辛治療早期,可考慮一線抗抑郁藥合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮〔2~4mg/d〕當(dāng)激越焦慮緩解后可逐漸停用苯二氮卓類藥物,繼續(xù)用抗抑郁劑治療保證足量足療程2024/1/959伴有強(qiáng)迫病癥的抑郁癥的治療抑郁癥可伴有強(qiáng)迫病癥,強(qiáng)迫癥患者也可伴有抑郁,兩者相互影響伴有強(qiáng)迫病癥的抑郁癥患者預(yù)后較差治療常使用氯咪帕明,氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大,如氟伏沙明可用至200~300mg/d,舍曲林150~250mg/d,氯咪帕明150~300mg/d2024/1/960伴有精神病性病癥抑郁癥治療〔1〕認(rèn)為是一種獨(dú)立的亞型,患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高,且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向血清皮質(zhì)醇水平高,DST陽(yáng)性率高;血清多巴胺-β-羥化酶活性低;尿中MHPG低;腦脊液中HVA高2024/1/961伴有精神病性病癥抑郁癥治療〔2〕使用一線抗抑郁藥物治療的同時(shí),可合并新型抗精神病藥物,如利培酮、奎硫平等,劑量可根據(jù)精神病性病癥的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整當(dāng)精神病性病癥消失后,繼續(xù)治療1~2月假設(shè)病癥未再出現(xiàn),可考慮減藥,直至停藥,減藥速度不宜過快,防止出現(xiàn)撤藥綜合征2024/1/962伴有軀體疾病抑郁障礙的治療〔1〕伴有軀體疾病的抑郁障礙,其抑郁病癥可為腦部疾病的病癥之一,如腦卒中,尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中抑郁病癥也可能是軀體疾病的一種心因性反響;也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙2024/1/963伴有軀體疾病抑郁障礙的治療〔2〕軀體疾病與抑郁病癥同時(shí)存在,相互影響。抑郁障礙常常會(huì)加重軀體疾病,甚至使軀體疾病惡化,導(dǎo)致死亡,如冠心病、腦卒中、腎病綜合征、糖尿病、高血壓等軀體疾病也會(huì)引起抑郁病癥的加重。故需有效地控制軀體疾病,并積極地治療抑郁2024/1/964伴有軀體疾病抑郁障礙的治療〔3〕可選用不良反響少,平安性高的SSRIs類或SNRIs類藥物如有肝腎功能障礙者,抗抑郁藥劑量不宜過大軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙,經(jīng)治療抑郁病癥緩解,可考慮逐漸停用抗抑郁藥軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙,抑郁病癥緩解后仍需繼續(xù)治療

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