新舊指南對(duì)比與金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)讀課件

新舊指南比照與金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)讀北醫(yī)三院王群2021年6月4日1內(nèi)容大綱2指南：從2021到2021糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)內(nèi)容大綱3指南：從2021到2021糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)2021年第一版注射技術(shù)指南發(fā)表2021年7月20日在北京召開(kāi)的?中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南?2021版審稿會(huì)2021-2021全球注射技術(shù)調(diào)研(ITQ)FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255患者填寫(xiě)自我管理調(diào)查問(wèn)卷醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估體檢、器械和針頭使用問(wèn)卷1內(nèi)容超越注射流程本身涵蓋心理、挑戰(zhàn)和利益141個(gè)國(guó)家13,298位患者參加患者注射胰島素超過(guò)6個(gè)月1BD協(xié)助，ITQ是迄今為止全球最大規(guī)模的糖尿病注射技術(shù)調(diào)研1ITQ參與國(guó)家中國(guó)有21個(gè)中心，共3,853名患者參與臺(tái)灣有1個(gè)中心，共100名患者參與ITQ中發(fā)現(xiàn)的中國(guó)患者注射現(xiàn)狀7患者的長(zhǎng)期血糖控制：平均HbA1c值為8.47%，并不理想；短針頭在中國(guó)患者中已較為普遍：約90%以上的中國(guó)患者在使用胰島素注射筆，其中約有一半患者選擇使用4mm或5mm的短針頭；藥物注射前回暖：雖然大局部患者在胰島素儲(chǔ)存局部操作得當(dāng)，但仍約有15%患者將胰島素直接從冰箱取出未進(jìn)行回暖，注射部位輪換操作：90%以上的患者在注射時(shí)會(huì)注意輪換注射部位，但局部操作并不正確；重復(fù)使用針頭的現(xiàn)象在中國(guó)較為普遍，且重復(fù)使用次數(shù)多，其原因主要與費(fèi)用有關(guān)；約40%患者有遺漏注射的經(jīng)歷，長(zhǎng)期不利于血糖控制；中國(guó)患者對(duì)針頭的廢棄大多不標(biāo)準(zhǔn)；FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–12552021年糖尿病注射技術(shù)指南再次修訂2021年4月17日在上海召開(kāi)的?中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南?2021版修訂啟動(dòng)會(huì)中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南〔2021年版〕9CDS推出?中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南〔2021年版〕?2021年2月28日中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南〔2021年版〕10胰島素給藥相關(guān)心理問(wèn)題的黃金準(zhǔn)則針刺傷和銳器物處置的黃金法則輸注的黃金法則3部分的新推薦參考FITTER胰島素注射推薦胰島素注射技術(shù)胰島素輸注技術(shù)胰島素給藥的安全性成年人注射準(zhǔn)則兒童注射準(zhǔn)則治療和預(yù)防下脂肪增生的黃金法則6部分的“金標(biāo)準(zhǔn)”112021與2021版注射技術(shù)指南有何不同？注射技術(shù)2011版2016版成年患者的針頭長(zhǎng)度:臨床上沒(méi)有證據(jù)支持推薦使用超過(guò)8mm長(zhǎng)度的針頭成年患者的針頭長(zhǎng)度：無(wú)論患者年齡、性別或BMI指數(shù)，均推薦患者使用4mm垂直注射。對(duì)于采用針頭長(zhǎng)度>4mm或使用注射器的患者，當(dāng)患者皮膚至肌肉層的距離小于針頭長(zhǎng)度時(shí)，推薦患者采用捏皮技術(shù)推薦的注射部位(成人和兒童):注射部位按區(qū)域劃分推薦的注射部位(成人和兒童):推薦特定的注射部位，與骨性或體表標(biāo)志相關(guān)的確切位點(diǎn)。兒童患者的針頭長(zhǎng)度:臨床上沒(méi)有證據(jù)支持推薦兒童及青少年使用超過(guò)6mm長(zhǎng)度的針頭.兒童患者的針頭長(zhǎng)度:無(wú)論患者年齡，性別及BMI，均推薦兒童及青少年使用4mm

針頭12表皮真皮皮下脂肪肌肉“甜蜜靶點(diǎn)”胰島素筆注射器外部胰島素泵為什么推薦4mm:

皮膚和皮下脂肪層(SC)的厚度決定了肌肉注射(IM)的潛在風(fēng)險(xiǎn)為什么推薦4mm:

把胰島素推送至正確的部位，防止發(fā)生肌肉注射無(wú)論性別、年齡、種族和BMI如何，皮膚平均厚度范圍是1.5mm到2.5mm〔包括兒童和成人〕，但皮下脂肪層的厚度波動(dòng)性很大。1-3針頭必須要足夠長(zhǎng)，可穿過(guò)皮膚進(jìn)入皮下組織層，但也必須要足夠短，不能進(jìn)入肌肉層。1皮膚皮下組織肌肉不同患者不同注射部位消瘦正常較胖肥胖上臂大腿腹部臀部References:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.2.GibneyMA,ArceCH,BryonKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin.2021;26(6):1519–30.3.LoPrestiD,IngegnosiC,StraussK.Skinandsubcutaneousthicknessatinjectingsitesinchildrenwithdiabetes:ultrasoundfindingsandrecommendationsforgivinginjection.PediatrDiabetes.2021;13(7):525–33.為什么推薦4mm:

中國(guó)成年糖尿病患者皮膚厚度研究背景中國(guó)是全球糖尿病患病率最高的國(guó)家，11.6%成年人患有糖尿病，其中約有1000萬(wàn)患者在使用胰島素治療；胰島素必須注射至皮下組織，而非皮內(nèi)或肌肉內(nèi)；如何選擇注射針頭及采用何種注射技巧至關(guān)重要，而皮膚及皮下脂肪厚度是規(guī)范注射的第一步目的在大樣本中國(guó)成年糖尿病患者中使用高頻超聲檢測(cè)常用部位的皮膚及皮下脂肪組織厚度人口學(xué)參數(shù)N=503；年齡18-85歲，平均年齡60.0歲；38.5%男性確診糖尿病至少：1年5.2%1型糖尿病；43.7%2型糖尿?。ㄎ词褂靡葝u素）；51.1%2型糖尿?。ㄊ褂靡葝u素）BMI平均24.6kg/m2；范圍：17.2-34.9kg/m242.1%患者BMI<24kg/m2，43.3%患者24≤BMI<28kg/m2，14.5%患者BMI≥28kg/m2References:WangW,GuoX,ShenG,etal.Diabetes&Metabolism,2021.皮膚下脂肪厚度波動(dòng)大，不同部位均值為7.23-10.48mm女性皮下脂肪厚度大于男性皮下組織厚度：BMI分組越高，皮下脂肪厚度越厚為什么推薦4mm:

中國(guó)成年糖尿病患者皮膚厚度研究References:WangW,GuoX,ShenG,etal.Diabetes&Metabolism,2021.針頭及進(jìn)針角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°98.699.2100.097.698.95mm,90°91.795.3100.0100.096.86mm,90°81.587.699.499.492.08mm,90°54.159.593.792.575.08mm,45°84.690.299.699.693.5為什么推薦4mm:

使用4mm針頭足以刺穿皮膚，注射胰島素至皮下組織針頭及進(jìn)針角度手臂(n=508)大腿(n=508)腹部(n=508)臀部(n=508)平均4mm,90°1.40.80.00.00.65mm,90°8.34.70.00.03.36mm,90°18.512.40.60.68.08mm,90°45.940.56.37.525.18mm,45°15.49.80.40.46.5為什么推薦4mm:

使用4mm針頭更平安，發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)低18皮下脂肪增生2011版2016版醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查注射部位同時(shí)將異常記錄在患者的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃中。至少每個(gè)部位每年應(yīng)當(dāng)接受一次檢查（兒童最好每次隨訪都接受檢查）。所有患者在每次常規(guī)隨訪時(shí)均因接受注射部位的檢查。糖尿病相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者s應(yīng)當(dāng)接受正確篩查皮下脂肪增生及其他注射部位并發(fā)癥的培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶區(qū)域注射，感受正常組織及LH部位對(duì)藥物代謝的差異，告知患者當(dāng)注射至正常皮下組織時(shí)可能會(huì)有些許疼痛，要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減少胰島素用量（往往降低20%），學(xué)習(xí)自我檢查，發(fā)現(xiàn)正常組織及皮下脂肪增生組織的差異。2021與2021版注射技術(shù)指南有何不同？192011版2016版圍繞胰島素給藥的心理問(wèn)題:關(guān)于疼痛和注射體驗(yàn)的恐懼感的信息很少圍繞胰島素給藥的心理問(wèn)題:應(yīng)向所有患者及護(hù)理人員提供利于他們治療的普通及個(gè)體化的教育或咨詢保證所有的患者和護(hù)理人員可以得到醫(yī)護(hù)工作者的支持，使用病人導(dǎo)向的循證心理教育工具或方法來(lái)達(dá)到共同目標(biāo)糖尿病護(hù)理醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該擅長(zhǎng)于確認(rèn)那些會(huì)影響胰島素給藥的心理問(wèn)題

醫(yī)護(hù)工作者s應(yīng)該有一系列治療行為技巧來(lái)減輕胰島素治療帶來(lái)的心理焦慮及影響。應(yīng)使用不同減輕疼痛及/或注射恐懼的方法來(lái)減輕注射的心理影響胰島素輸注:2011版未提及胰島素輸注:關(guān)于導(dǎo)管刺入部位，并發(fā)癥，輪換，導(dǎo)管扭曲，靜默性阻塞及新型輸注設(shè)備推薦中均有涉及。針刺傷及銳器處置：TITAN中只提及了銳器處置針刺傷及銳器處置：關(guān)于如何防止針刺傷以及針對(duì)雇主、雇員及下游工人的危險(xiǎn)性評(píng)估在推薦中都有全面的信息。2021與2021版注射技術(shù)指南有何不同？?jī)?nèi)容大綱20指南：從2021到2021糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)

-簡(jiǎn)單實(shí)用的日常實(shí)踐總結(jié)21金標(biāo)準(zhǔn)可在官方微信?中華糖尿病雜志?上閱讀Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.必須將胰島素和GLP-1受體沖動(dòng)劑注射至健康的皮下脂肪組織，防止注射至皮內(nèi)和肌肉間隙以及疤痕和脂肪增生組織。所有成年人，無(wú)論年齡、性別和體重指數(shù)〔BMI〕，在使用4mm胰島素筆用針頭時(shí)均建議以90度垂直進(jìn)針。使用長(zhǎng)度>4mm的筆用針頭或者注射器〔注射部位皮膚外表到肌肉筋膜的距離小于針頭長(zhǎng)度〕，必須使用正確的捏皮技術(shù)或者傾斜進(jìn)針以防止肌肉注射。成人糖尿病藥物注射準(zhǔn)那么推薦的注射部位為腹部、大腿、臀部和上臂腹部邊界如下：恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側(cè)腹大腿前外側(cè)上1/3臀部外上側(cè)上臂外側(cè)中1/323注射部位輪換非常重要，正確的輪換方法是：同一注射部位內(nèi)每次的注射點(diǎn)間隔約1cm單一注射位點(diǎn)的使用至少間隔4周將注射部位分為四個(gè)等分區(qū)域〔大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域〕，每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行輪換。成人糖尿病藥物注射準(zhǔn)那么檢查注射部位，防止注射至脂肪增生或脂肪萎縮區(qū)域Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.注射應(yīng)當(dāng)避開(kāi)骨性隆起處至少1-2cm。首選的部位是：腹部，距離肚臍2cm大腿前外側(cè)上1/3臀部外上側(cè)上臂外側(cè)中1/3選擇注射部位時(shí)，應(yīng)考慮胰島素種類(lèi)和每日的注射時(shí)間兒童糖尿病藥物注射準(zhǔn)那么胰島素必須注射至健康的皮下脂肪組織，防止注射至皮內(nèi)、肌肉、疤痕和脂肪增生組織。必須正確輪換注射部位以防止脂肪增生。對(duì)于所有兒童和青少年，無(wú)論年齡、性別或體重指數(shù)〔BMI〕，均應(yīng)當(dāng)使用4mm筆用針頭。兒童和青少年存在意外肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，除大腿外，捏皮可以防止肌肉注射。較瘦弱的兒童如果皮膚外表至肌肉筋膜的距離小于針頭長(zhǎng)度+3mm，必須捏皮。兒童糖尿病藥物注射準(zhǔn)那么接受胰島素注射或輸注的患者，每次隨訪時(shí)均應(yīng)檢查注射部位：糖尿病醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，以確保正確篩查脂肪增生和其它注射部位并發(fā)癥。進(jìn)行自我注射/輸注的患者，必須學(xué)會(huì)自我檢查注射部位并能夠區(qū)分健康組織與非健康組織。26Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255治療和預(yù)防脂肪增生的黃金法那么臨床醫(yī)生必須監(jiān)測(cè)并記錄脂肪增生的開(kāi)展進(jìn)程，可以照相〔需征得患者同意〕或繪圖〔包含尺寸、形狀、質(zhì)地的描述〕。在征得患者同意后，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)用皮膚記號(hào)筆標(biāo)記出所有脂肪增生和其他注射部位并發(fā)癥的邊界，并告知患者應(yīng)當(dāng)防止使用標(biāo)記的區(qū)域進(jìn)行注射。應(yīng)告知脂肪增生患者停止在受影響的組織處進(jìn)行注射/輸注：使用正常組織而非脂肪增生組織進(jìn)行注射后會(huì)感受到代謝上的差異〔如胰島素吸收增加〕知曉在注射至正常組織時(shí)會(huì)感受到些許疼痛須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下密切監(jiān)測(cè)血糖，以降低非預(yù)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，降低胰島素劑量，較初始劑量通常降低20%以上優(yōu)先選擇4mm胰島素注射筆用針頭/6mm胰島素注射器或者可用的最短針頭以盡量防止注射到肌肉的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先選擇最新針尖設(shè)計(jì)的胰島素針頭，包括更細(xì)的和超薄壁的針頭，以盡量減少疼痛和不適感，增加注射的舒適度。27Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255治療和預(yù)防脂肪增生的黃金法那么必須教育患者正確輪換注射/輸注部位，并警示其重復(fù)使用針頭的危害，以盡量減少注射部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)患者必須學(xué)會(huì)正確的注射部位輪換的原那么，每年對(duì)輪換技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，或者根據(jù)需要屢次進(jìn)行評(píng)估正確的注射部位輪換可確保每個(gè)注射位點(diǎn)間隔大約1cm，且單個(gè)注射位點(diǎn)使用至少間隔4周Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255治療和預(yù)防脂肪增生的黃金法那么Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.所有患者和照護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受常規(guī)教育以及個(gè)體化的輔導(dǎo)，這有利于實(shí)現(xiàn)最正確護(hù)理。確保所有患者和照護(hù)人員均有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，采用以患者為中心的循證心理教育工具/策略以實(shí)現(xiàn)雙方的共同目標(biāo)。糖尿病醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)善于識(shí)別影響胰島素給藥的心理問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員必須具有一定的行為治療技巧以盡量防止胰島素治療對(duì)心理的影響。胰島素給藥相關(guān)心理問(wèn)題的黃金法那么所有醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員均須遵循有關(guān)銳器使用的法規(guī)。銳利醫(yī)療器械具有潛在的損傷和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。所有醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員均須采取以下措施以確保工作環(huán)境的平安性開(kāi)展定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并提供繼續(xù)教育和培訓(xùn)提供并采用針對(duì)使用過(guò)的銳器的平安棄置方法禁止雙手回套針帽鼓勵(lì)對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)30Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.針刺傷和銳器物處置的黃金法那么31Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.所有使用銳器〔如注射、采血、輸液〕的醫(yī)護(hù)人員在可能或已經(jīng)引起血源性病原體〔如HIV和肝炎病毒〕傳播風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，必須使用平安型器械。協(xié)助注射人員〔如照護(hù)人員和家屬〕必須采用正確的注射或輸注技術(shù)，并使用至少能防護(hù)注射筆患者端的平安型器械進(jìn)行胰島素注射。最平安的筆用針頭是兩端〔患者端和筆芯端〕均具有防護(hù)。針刺傷和銳器物處置的黃金法那么32針刺傷和銳器物處置的黃金法那么筆用針頭平安棄置要求以下措施：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者和照護(hù)人員關(guān)于正確的銳器處置流程與個(gè)人責(zé)任，并定期穩(wěn)固強(qiáng)化。制定銳器平安處置系統(tǒng)和流程，所有具有接觸銳器風(fēng)險(xiǎn)的人員都應(yīng)了解此系統(tǒng)和流程診斷為血源性傳播疾病〔如艾滋和肝炎〕的患者應(yīng)當(dāng)使用平安型器械并平安棄置。銳器不得直接棄置于公共垃圾和家庭垃圾中。胰島素輸注管路必須刺入健康的皮下脂肪組織中，防止穿刺至皮內(nèi)、肌肉內(nèi)以及疤痕和脂肪增生組織中。如果穿刺時(shí)發(fā)生出血或者顯著疼痛，應(yīng)移除并更換管路。輸注管路穿刺的首選部位應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但包括以下部位：腹部，防止骨性隆起處和肚臍臀部外上側(cè)上臂外側(cè)中1/3大腿前外側(cè)上1/333Reference:1.FridAH,KreugelG,GrassiG,etal.Newinsulindeliveryrecommendations.MayoClinProc.2021;91(9):1231–1255.輸注的黃金法那么輸注管路穿刺部位應(yīng)當(dāng)輪換以免發(fā)生并發(fā)癥。每個(gè)部位的留置時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，但通常不應(yīng)當(dāng)超過(guò)72小時(shí)。如果軟管針發(fā)生扭曲打結(jié)，應(yīng)當(dāng)考慮采用更短的軟管針或者斜針、鋼針。如果發(fā)生原因不明的高血糖癥，應(yīng)考慮使用不同類(lèi)型的輸注管路，有條件可以使用具有側(cè)孔的軟管針。3