呼吸系統(tǒng)疾病-診斷課件

疾病診斷支氣管擴(kuò)張是指支氣管內(nèi)徑呈不可逆的異常擴(kuò)大。

男女發(fā)病率無明顯差別，好發(fā)于兒童及青壯年。1、病因先天性和后天性

先天性免疫球蛋白缺乏；肺囊性纖維化；纖毛無運(yùn)動(dòng)綜合征。后天病因：慢性感染引起支氣管壁組織的破壞；支氣管腔內(nèi)分泌物淤積與長期劇烈咳嗽，引發(fā)支氣管內(nèi)壓力增高；肺不張及肺纖維化對(duì)支氣管壁產(chǎn)生外在性牽拉。2、分型柱狀型支氣管擴(kuò)張；曲張型支氣管擴(kuò)張；囊狀型支氣管擴(kuò)張。三種類型可同時(shí)混合存在或以其中一種類型為主。3、癥狀臨床上患者常出現(xiàn)咳嗽、咯膿痰和咯血等。

一、支氣管擴(kuò)張影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)

常規(guī)胸片可表現(xiàn)正常；有時(shí)可在病變部位顯示肺紋理增多或（和）環(huán)狀透亮影。CT表現(xiàn)薄層重組成像示目前診斷支氣管擴(kuò)張最常用的影像方法。柱狀支氣管擴(kuò)張：病變支氣管常表現(xiàn)為“軌道征”；當(dāng)其和CT層面呈垂直走行時(shí)表現(xiàn)為有壁的圓形透亮影，與伴行的肺動(dòng)脈共同形成“印戒征”；曲張型支氣管擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管腔呈粗細(xì)不均增寬，管壁不規(guī)則，可呈念珠狀。囊狀型支氣管擴(kuò)張：支氣管遠(yuǎn)端呈囊狀膨大，成簇的囊狀擴(kuò)張形成葡萄串狀影，合并感染時(shí)囊內(nèi)可出現(xiàn)氣-液平面。支氣管粘液栓：表現(xiàn)為棒狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，有時(shí)呈V或Y型，也稱指套征改變。合并感染時(shí)擴(kuò)張支氣管周圍有斑片狀滲出影、纖維條索影和其內(nèi)出現(xiàn)氣-液平面等表現(xiàn)。

病因分類和解剖部位分類。影像上正確判斷肺炎病因及由何種病原體感染所致常有困難。（一）大葉性肺炎1、臨床與病理

2、影像學(xué)表現(xiàn)（1）充血期X線顯示正?；蚍渭y理增強(qiáng)、模糊；而CT顯示邊緣模糊的磨玻璃樣陰影，病變區(qū)血管紋理隱約可見。

（2）紅色和灰色肝變期密度均勻的致密影，按葉或段分布；如以葉間裂為界，邊界清楚，如累及肺門區(qū)有時(shí)可見含氣支氣管征。（3）消散期實(shí)變密度逐漸減低，呈散在、大小不等的斑片狀實(shí)變影。

二、肺炎R(shí)ightupperlobeconsolidation.Denseopacificationintherightupperzonecontainingairbronchograms.Leftlowerlobepneumonia---lossoftheoutlineoftheleftdiagphragmsilhouette。Pulmonaryloblarandsegmentconsolidationandairbronchograms（二）小葉性肺炎1、臨床與病理支氣管周圍肺實(shí)質(zhì)炎癥：以小葉支氣管為中心的支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；阻塞性小葉性肺氣腫或不張；下葉多見。2、影像學(xué)表現(xiàn)

X線表現(xiàn)１）好發(fā)于雙肺中下野的中、內(nèi)帶；支氣管壁充血水腫引起肺紋理增多、模糊。２）多發(fā)散在、邊緣模糊不清、密度不均勻、大?。保玻悖淼陌咂瑺顚?shí)變，并可融合成大片影。

CT表現(xiàn)：1)兩肺中下部支氣管血管束增粗。2)大小不等的結(jié)節(jié)狀或片狀影，可融合成片狀并見支氣管充氣征。3)偶見肺炎壞死液化形成的小空洞；小葉支氣管阻塞時(shí)，可伴有小葉性肺氣腫或肺不張。RightlowerlungfieldBronchopneumonia:definition小葉肺炎伴有右肺門淋巴結(jié)腫大左肺上葉小葉肺炎（三）間質(zhì)性肺炎1、臨床與病理支氣管周圍肺實(shí)質(zhì)炎癥：以小葉支氣管為中心的支氣管和肺泡內(nèi)炎性滲出；小葉性，兩肺散在分布，可融合成大片；阻塞性小葉性肺氣腫或不張；下葉多見。2、影像學(xué)表現(xiàn)1、X線：

兩側(cè)肺門周圍區(qū)及中下肺野的內(nèi)中帶；

紋理增粗、模糊，網(wǎng)狀影、網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影；僵直的細(xì)索條影

肺門影增大、增濃、結(jié)構(gòu)不清；

阻塞性肺氣腫或肺不張；消散緩慢2、CT：

支氣管、血管束增粗；兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，下肺野明顯

磨玻璃影或斑片狀影

HRCT可見小葉間隔及葉間胸膜增厚

肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大肺膿腫系由不同病原菌引起的肺部壞死性炎性疾病。感染途徑：吸入；血源性；鄰近器官感染直接蔓延。

1、臨床與病理

2、影像學(xué)表現(xiàn)

X線：病灶可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者常見于血源性肺膿腫。病灶較早時(shí)呈肺內(nèi)致密的團(tuán)狀影，其后形成厚壁空洞，其內(nèi)緣常較光整，底部常見氣-液平面。（1）急性肺膿腫：由于膿腫周圍存在炎性浸潤，空洞周圍常見模糊的滲出影;(2)慢性肺膿腫：膿腫周圍炎性浸潤吸收減少，空洞壁變薄，腔也縮小，周圍有較多紊亂的條索狀纖維病灶。

CT表現(xiàn)：對(duì)膿腫壁顯示優(yōu)于X線胸片，能更早顯示實(shí)變中有無早期壞死液化灶、膿腫位于肺內(nèi)或胸腔內(nèi)、是否伴有少量胸腔積液及膿腫處有無局部胸膜增厚、膿腫有無破入胸腔形成局限性膿胸或膿氣胸。

三、肺膿腫傾向急性期傾向慢性期肺結(jié)核為人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病，近年來其發(fā)病有上升趨勢(shì)。1、臨床與病理

基本病理改變：滲出、增生（結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫）變質(zhì)即干酪樣壞死好轉(zhuǎn)的病理改變：吸收、纖維化、纖維包裹、鈣化惡化的病理改變：擴(kuò)大、溶解、液化、空洞形成、血行或支氣管播散。2、肺結(jié)核分型

原發(fā)型肺結(jié)核；血性播散型肺結(jié)核；繼發(fā)型肺結(jié)核；結(jié)核性胸膜炎；其它肺外結(jié)核。

四、肺結(jié)核1、原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童、青少年，成人少見具有三個(gè)典型影像征象:典型呈啞鈴狀。

1）斑片狀或大片實(shí)變：多位于中上肺野，鄰近胸膜；呈圓形、類圓形或局限性斑片影—結(jié)核菌引起的肺泡炎，以滲出為主，是原發(fā)灶。

2）肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大：為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，肺門影增大或縱隔影增寬并突向肺野。

3）不規(guī)則索條影：原發(fā)病灶與肺門間—結(jié)核性淋巴管炎。2、淋巴結(jié)結(jié)核（Lymphadenopathy)：指當(dāng)原發(fā)灶和引流支氣管炎被吸收后，影像檢查只顯示肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，即胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)內(nèi)部：可見低密度區(qū)（壞死或液化）、鈣化；周圍：常有浸潤。如淋巴結(jié)內(nèi)干酪灶破入血管和支氣管引起血行或支氣管播散。在原發(fā)性肺結(jié)核，CT較X線平片更易發(fā)現(xiàn)肺門與縱膈淋巴結(jié)腫大，包括其形態(tài)、大小、數(shù)目、邊緣和密度等。

原發(fā)灶與肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大

原發(fā)灶、淋巴管炎與肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大

肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大伴其內(nèi)壞死（二）血行播散型肺結(jié)核：指結(jié)核菌經(jīng)肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、體靜脈系統(tǒng)血行播散的肺結(jié)核。1、急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）

1）雙肺彌漫性粟粒樣（1-3mm）結(jié)節(jié)，邊緣較清晰。—干酪灶伴周圍炎

2）三均特點(diǎn)：結(jié)節(jié)分布均勻、大小均勻、密度均勻。2、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：

1）結(jié)節(jié)三不均：分布不均勻（多見于上、中肺野）、大小不等、密度不均（軟組織密度與鈣化密度均可見）的雙肺結(jié)節(jié)。

2）可見纖維索條、胸膜增厚。CT表現(xiàn)與X線相似，但對(duì)病灶細(xì)節(jié)及重疊部位的病灶顯示更清楚。Typicalacutemiliarypulmonarytuberculosis慢性血行播散型肺結(jié)核3、繼發(fā)型肺結(jié)核為成人結(jié)核中最常見的類型，包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞型肺結(jié)核等。（1）浸潤性肺結(jié)核指外源性再感染結(jié)核菌或體內(nèi)潛伏的病灶活動(dòng)進(jìn)展，引起的肺結(jié)核。X線與CT表現(xiàn)多種多樣，可以一種征象為主或多種征象混合并存。主要征象包括：(1)局限性斑片影:以兩肺上葉尖段、后段及下葉背段；(2)大葉性干酪肺炎:為一個(gè)肺段或肺葉呈大片致密性實(shí)變，其內(nèi)見不規(guī)則的“蟲蝕樣”空洞，邊緣模糊；(3)增殖性病變:呈斑點(diǎn)狀影，邊緣較清晰，排列成梅花瓣?duì)罨驑溲空鳎?4)結(jié)核球:為圓形或橢圓形影，大小0.5-4cm不等，多為2-3cm，邊緣清晰，輪廓光滑，偶有分葉，密度較高，內(nèi)部可見斑點(diǎn)、層狀或環(huán)狀鈣化，其周圍常見散在的纖維增殖性病灶。增強(qiáng)后結(jié)核球常不強(qiáng)化或邊緣輕度環(huán)狀強(qiáng)化;(5)結(jié)核性空洞:空洞壁薄，壁內(nèi)外緣較光滑，周圍可有不同性質(zhì)的衛(wèi)星灶;(6)支氣管播散病變:結(jié)核空洞干酪樣物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出，引起同側(cè)或?qū)?cè)肺野的支氣管播散，表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑片狀影或樹芽征;(7)肺間質(zhì)改變:少數(shù)患者以累及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)為主，薄層CT表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)狀線影、微結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃樣密度影、小葉間隔增厚和氣道壁增厚等。硬結(jié)鈣化或索條影，提示病灶愈合。

典型浸潤型肺結(jié)核

典型浸潤型肺結(jié)核大葉性干酪性肺炎

典型浸潤型肺結(jié)核伴空洞形成

典型結(jié)核球

肺結(jié)核厚壁空洞

肺結(jié)核空洞

肺結(jié)核支氣管播散病變（2）纖維空洞性肺結(jié)核

屬于繼發(fā)性肺結(jié)核晚期類型，由于肺內(nèi)結(jié)核灶遷延不愈，并嚴(yán)重破壞肺組織，形成纖維空洞所致。

1)纖維空洞：多位于中上肺野，壁厚，內(nèi)壁光整。2)空洞周圍改變：可見大片滲出和干酪樣病變，亦可見不同程度的鈣化或大量纖維化病灶。3)肺葉變形：病變肺葉收縮，常見患側(cè)肺門上提，肺紋理紊亂，呈垂柳狀。4)代償性肺氣腫：無病變肺常呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。5)胸膜肥厚及粘連。6)縱隔向患側(cè)移位。（四）結(jié)核性胸膜炎（pleuritistuberculous）結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物引起胸膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥，分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎--常為漿液性胸腔積液。【影像學(xué)表現(xiàn)】干性胸膜炎：無異?；蚶唠踅亲冣g，膈肌活動(dòng)受限；滲出性胸膜炎：胸腔積液；慢性者伴胸膜增厚；CT顯示葉間、肺底包裹性積液及胸膜增厚、鈣化優(yōu)于平片。

典型左側(cè)大量胸腔積液

典型左側(cè)肺不張肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性。原發(fā)性腫瘤又分良性及惡性，惡性者占絕大多數(shù)，其中98%為原發(fā)性支氣管肺癌。（一）原發(fā)性支氣管癌原發(fā)性支氣管癌是指起源于支氣管、細(xì)支氣管肺泡上皮及腺上皮的惡性腫瘤，簡稱為肺癌，目前其死亡率位居惡性腫瘤之首。吸煙是公認(rèn)的主要致病因素，其它包括大氣污染、遺傳等。[臨床與病理]

根據(jù)生物學(xué)行為不同，分為四類。格局肺癌發(fā)生部位可將其分為三型：早起周圍型肺癌常無臨床癥狀，多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；中晚期肺癌主要有咳嗽、咳痰、咯血及發(fā)熱等。其臨床癥狀和體征與腫瘤的部位、大小、周圍結(jié)構(gòu)侵犯、轉(zhuǎn)移灶的部位以及有無副腫瘤綜合征等密切相關(guān)。五、肺腫瘤[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.中央型肺癌

（1）早期中央型肺癌是指局限于支氣管腔內(nèi)或沿管壁浸潤生長，周圍肺實(shí)質(zhì)未被累及，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤。

X線：胸片常無異常表現(xiàn)，偶爾可有局限性肺氣腫或阻塞性肺炎表現(xiàn)。

CT：可清晰顯示支氣管壁的不規(guī)則增厚、管腔狹窄或腔內(nèi)結(jié)節(jié)等改變，遠(yuǎn)側(cè)肺實(shí)質(zhì)的阻塞炎變。（2）中晚期中央型肺癌：X線和CT檢查常有明確表現(xiàn)。

X線：胸片主要表現(xiàn)為肺門腫塊，呈分葉狀或邊緣不規(guī)則形，?？砂橛凶枞苑窝谆蚍尾粡垺?/p>

CT：可清晰顯示支氣管腔內(nèi)或壁外腫塊、管壁不規(guī)則和管腔呈“鼠尾狀”狹窄或“錐形”、“杯口狀”截?cái)啵蛔枞苑窝妆憩F(xiàn)為受累支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織實(shí)變，多呈散在分布。如發(fā)生肺段或肺葉肺不張時(shí)表現(xiàn)為均勻性密度增濃影伴有容積縮?。淮送釩T還可顯示中央型肺癌是否侵犯縱膈結(jié)構(gòu)和（或）伴有肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其增強(qiáng)掃描判斷血管是否受侵犯或壓迫移位。右肺上葉不張：橫“S”征右肺上葉不張左肺上葉不張左肺上葉不張2.周圍型肺癌

（1）早期周圍型肺癌是指瘤體直徑2cm，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

X線：胸片表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影，形態(tài)可不規(guī)則，常見分葉征、毛刺征或胸膜凹陷征。

CT：可清晰顯示腫瘤內(nèi)部特征、邊緣情況及周圍征象。要警惕局灶性磨玻璃影。（2）中晚期中央型肺癌：常形成肺內(nèi)較大腫塊。

X線：胸片大多表現(xiàn)為肺內(nèi)球形腫塊影，可見分葉、短細(xì)毛刺及胸膜凹陷征；當(dāng)腫瘤壞死液化經(jīng)支氣管引流后，可形成厚壁偏心空洞；腫塊內(nèi)鈣化很少見。

CT：較X線胸片更清晰顯示腫塊的細(xì)節(jié)，包括形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤周表現(xiàn)等特點(diǎn)；多期增強(qiáng)CT，腫塊呈短暫性較明顯的均勻或不均勻強(qiáng)化。首次就診

15個(gè)月后復(fù)查，體積明顯增大早期周圍型肺癌-18個(gè)月后復(fù)查mGGO:肺腺癌

微浸潤腺癌

浸潤型腺癌肺癌伴空洞形成、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.彌漫型肺癌

X線：胸片表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的細(xì)小結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為大片肺炎樣改變；呈進(jìn)行性發(fā)展，有融合傾向，融合病灶呈腫塊樣，甚至發(fā)展為整個(gè)肺葉的實(shí)變，有時(shí)可見“空氣支氣管征”。

CT：

表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的結(jié)節(jié)影，可伴有肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大；病變?nèi)诤铣纱笃窝讟訉?shí)變影，其內(nèi)可見“空氣支氣管征”，但其走行僵硬而不同于大葉性肺炎實(shí)變中的表現(xiàn)。增強(qiáng)檢查時(shí)，由于癌細(xì)胞可分泌多量粘液，實(shí)變區(qū)密度減低，有時(shí)其中可見高密度血管影。

彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌彌漫性肺癌，支氣管鏡穿刺活檢找到腺