婦產(chǎn)科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進案例集

降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率婦幼保健院產(chǎn)房圈名圈徽意義新生兒的腳印與母親的拇指印相輝映，象征著幸福的印記；紅絲帶組成CF字樣。顏色采用吉祥紅，象征著產(chǎn)房是醫(yī)院最有生機和希望的地方天使的翅膀猶如助產(chǎn)士的雙手，為母嬰安全保駕護航。幸印圈一、主題選定

評價項目主題重要性迫切性可行性圈能力總分順序選定1、降低產(chǎn)房門鈴響鈴次數(shù)4.222.772.882.4411.5582、提高縮宮素引產(chǎn)成功率4.333.444.554.1113.7743、提高產(chǎn)后出血量統(tǒng)計的準確率3.883.113.113.3314.6634、提高產(chǎn)房助產(chǎn)工作滿意率4.883.553.223.4412.6665、降低新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率4.553.883.663.6615.5526、降低初產(chǎn)婦會陰側切率32.334.114.1113.5557、降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率54.774.773.8818.441☆8、提高產(chǎn)房醫(yī)囑錄入正確率2.332.333.443.2211.4499、提高患者護理病歷書寫合格率3.442.333.883.8812.667主題選定備注：9名圈員參與主題評價，第一順位為本次活動主題

評價說明分數(shù)重要性迫切性可行性圈能力5極重要非常急迫非?？尚?6%-100%3重

要一般急迫一般可行51%-75%1不重要稍后解決不可行0-50%隨著國家“二孩”生育政策的重大調整及政策效應的逐步顯現(xiàn)，醫(yī)院產(chǎn)房再次經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦的比例不斷增長，2015年我院產(chǎn)房經(jīng)產(chǎn)婦比率高達44.9%。數(shù)據(jù)顯示:我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰側切率逐年下降，由2012年38.5%下降至2015年19%，同時伴隨會陰裂傷率（I度占比99%、Ⅱ度）的逐步上升，由2012年51.5%升至2015年58.5%，其中經(jīng)產(chǎn)婦裂傷率達57%。由于初產(chǎn)婦會陰緊、缺乏彈性，陰道分娩很難避免會陰裂傷；而經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)道較松馳，會陰體拉伸性好，陰道容易擴張。因此，通過采取相應的干預措施、提高助產(chǎn)技術，經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷率有進一步下降的空間。選題背景定義和衡量指標經(jīng)產(chǎn)婦定義：妊娠28周后經(jīng)陰道分娩過不少于一個胎兒的婦女會陰裂傷的定義：陰道分娩的過程，位于陰道口與肛門口之間的

楔形軟組織裂傷.剔除標準：會陰側切適應征、疤痕子宮衡量指標：降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率住院經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷人次計算公式：×100%

住院經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩總人數(shù)會陰裂傷分類：

I度裂傷：會陰部皮膚與黏膜或陰道黏膜等處有裂傷，但不涉及肌肉及筋膜，傷口較淺，出血不多；

Ⅱ度裂傷：指裂傷已累及骨盆底的肌肉與筋膜，如球海綿體，會陰深、淺橫肌以及肛提肌等肌肉與筋膜，而肛門括約肌則仍保持完整。Ⅲ度裂傷：除盆底肌肉外，凡同時累及部分或全部肛門括約?。?/p>

IV度裂傷：撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴重的陰道會陰裂傷。選題理由最大限度維護了產(chǎn)婦機體完整性；避免會陰裂傷引起的痛苦及不適；提高產(chǎn)后舒適度和生活質量。提升助產(chǎn)士的接生技術；減少工作量；提升成就感。助產(chǎn)士減少產(chǎn)婦住院天數(shù)；提高床位的周轉率；提高醫(yī)院的知名度。產(chǎn)婦院方[1]薛媛，陰道分娩時會陰裂傷的原因分析及預防措施醫(yī)學信息2015，25（7）:344-344

[2]劉馨，分娩致會陰裂傷的原因分析基層醫(yī)學論壇2015，11（4）：1562-1563[3]董潔麗.陰道分娩致會陰裂傷的護理效果觀察及分析[J〕.中外醫(yī)學研究雜志.2015，13(9)：101-102[4]楊春蘭，產(chǎn)婦會陰裂傷原因調查及防治措施效果研究山西醫(yī)藥雜志2014，23（12）：2749-2751

[5]李曉紅，李紹楠，劉錦玉，陳婷

.陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷相關因素分析[B]國際護理學雜志，2010,29（9）[6]李鳳英，葉倩，陰道分娩會陰裂傷Ⅲ～Ⅳ度1４例臨床分析中國婦產(chǎn)科臨床雜志2010,11（7）：289-290國內文獻檢索顯示：無陰道分娩會陰裂傷率（I度、Ⅱ度）的質量控制指標及相關數(shù)據(jù)報道。相關文獻二、擬定活動計劃書活動計劃表—甘特圖三、現(xiàn)狀把握宮口開大８ｃｍ，上臺接產(chǎn)胎頭枕部露出恥骨弓時協(xié)助胎頭仰伸（擠壓新生兒口鼻）胎頭娩出，清理呼吸道胎兒娩出繼續(xù)等待，必要時協(xié)助復位及外旋轉宮縮時，協(xié)助娩前后肩宮口開全，指導用力胎頭撥露３－４ｃｍ時，開始協(xié)助胎頭俯屈胎頭拔露，會陰后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰，指導產(chǎn)婦在宮縮時呼氣，勿用力，宮縮間歇期指導產(chǎn)婦用力，使胎頭緩慢下降

等待復位是否成功，是否預防經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩裂傷改善前流程圖

胎盤娩出填寫相關登記表做好健康宣教Ⅲ°裂傷除盆底肌肉外，凡同時累及部分或全部肛門括約肌立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)生予縫合Ⅳ°裂傷撕裂累及直腸陰道隔、直腸壁及粘膜，直腸腸腔暴露，為最嚴重的會陰陰道裂傷，但出血可不多Ⅱ°裂傷裂傷已累及骨盆底的肌肉與筋膜，而肛門括約肌則仍保持完整。Ⅰ°裂傷會陰部皮膚與粘膜、陰唇系帶、前庭粘膜或陰道粘膜等處有裂傷，但不涉及肌肉及筋膜，傷口較淺。助產(chǎn)士檢查會陰是否裂傷助產(chǎn)士予分層縫合是否檢查經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷流程圖現(xiàn)狀把握—調查表調查表現(xiàn)狀把握—現(xiàn)狀調查調查時間：2015年11月15日至2015年11月25日共發(fā)放調查表90份，有效問卷89份，其中經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷55例（I度裂傷54例，II度裂傷１例）經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率=55/89*100%=61.79%查檢統(tǒng)計結果會陰體損傷時機頻次所占百分比%累計百分比%胎頭仰伸時3054.5554.55后肩娩出時1629.0983.64前肩娩出時59.0992.73胎頭著冠時35.4598.18胎頭拔露時11.82100改善前柏拉圖結論：分析柏拉圖可見，以胎頭仰伸時、后肩娩出占83.64%，根據(jù)二八定律，將此兩個原因列為本期活動的改善重點。四、目標設定目標設定—目標值助產(chǎn)士2015年1-6月份經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷一覽表目標設定—目標值經(jīng)醫(yī)院專業(yè)人員統(tǒng)計學論證：50%（挑戰(zhàn)值）改善幅度=（現(xiàn)況值-目標值）/現(xiàn)況值

=（61.79%-50%）/61.79%=19%改善幅度19%圈能力=64.4%五、解析需傾倒固定液單手手工操作容器密閉性欠佳轉運設備少人胎頭未以最小徑線娩出（俯屈不良）疤痕水腫、陰道炎產(chǎn)婦會陰保護不當責任心不強疲勞臨床工作經(jīng)驗不足未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常上臺不及時胎兒助產(chǎn)士受無保護會陰接生大環(huán)境影響法陰查次數(shù)多

新產(chǎn)程標準對總產(chǎn)程的時間相對放寬管理文件缺乏規(guī)范化接生手法不規(guī)范未有效控制胎頭娩出速度缺乏保護會陰工作流程仰臥位腳蹬式產(chǎn)床不利于分娩物會陰體過長或過短監(jiān)督管理制度不健全產(chǎn)程過快、宮縮過強、頻產(chǎn)床擋板的設計不利于產(chǎn)婦用力腳蹬不利于產(chǎn)婦打開雙腳工作壓力大夜班頻率高護理文書書寫較多產(chǎn)婦量大，人員少第二產(chǎn)程時間長產(chǎn)婦不配合產(chǎn)程胎方位異常巨大兒

保護會陰手法不規(guī)范保護會陰時機不明確保護會陰著力點不均勻保護會陰力度過大或過小未能正確處理產(chǎn)程對產(chǎn)程評估不足產(chǎn)程觀察不細致培訓時間短培訓時間不固定胎頭仰伸時為何會陰裂傷培訓方式單一會陰條件差精神過度緊張骨盆發(fā)育不良不能有效配合用力宣教時機不當工作量大培訓不到位需傾倒固定液單手手工操作容器密閉性欠佳轉運設備少人胎兒手抱肩疤痕水腫、陰道炎產(chǎn)婦會陰保護不當責任心不強疲勞工作量大臨床工作經(jīng)驗不足未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常未正確娩肩胎兒助產(chǎn)士受無保護會陰接生大環(huán)境影響法陰查次數(shù)多

新產(chǎn)程標準對總產(chǎn)程的時間相對放寬管理文件缺乏規(guī)范化接生手法不規(guī)范胎肩未完全復位缺乏保護會陰工作流程仰臥位腳蹬式產(chǎn)床不利于分娩物會陰體過長或過短監(jiān)督管理制度不健全產(chǎn)程過快、宮縮過強、頻產(chǎn)床擋板的設計不利于產(chǎn)婦用力腳蹬不利于產(chǎn)婦打開雙腳工作壓力大夜班頻率高護理文書書寫較多產(chǎn)婦量大，人員少第二產(chǎn)程時間長產(chǎn)婦不配合胸圍大于頭圍巨大兒培訓不到位娩肩時未保護會陰保護會陰著力點不均勻保護會陰力度過大或過小未能正確處理產(chǎn)程過早協(xié)助復位產(chǎn)程觀察不細致培訓時間短培訓時間不固定后肩娩出時為何會陰裂傷培訓方式單一會陰條件差精神過度緊張骨盆發(fā)育不良不能有效配合用力宣教時機不當急于娩肩保護會陰手法不規(guī)范臨床工作經(jīng)驗不足產(chǎn)程助產(chǎn)士接產(chǎn)視頻結果分析分析項目例數(shù)胎頭仰伸時會陰裂傷21例后肩娩出時會陰裂傷15例會陰完整24例合計60例

結論：分析柏拉圖可見，以未有效控制胎頭娩出速度；產(chǎn)婦不能有效配合用力；助產(chǎn)士評估不足。此三個原因列為導致胎頭仰伸時會陰裂傷真因。解析1-胎頭仰伸時會陰裂傷真因驗證項目頻次所占比例累計百分比未有效控制胎頭娩出速度733.3333.33產(chǎn)婦不能有效配合用力523.8157.14產(chǎn)程評估不足419.0576.19保護會陰手法不規(guī)范314.2990.48巨大兒14.7695.24會陰體過長、過短14.76100.00未有效控制胎頭娩出速度產(chǎn)婦不配合產(chǎn)程評估不足結論：分析柏拉圖可見，以胎肩未完全復位，保護會陰手法不規(guī)范，此兩個原因列為導致后肩娩出時會陰裂傷真因。解析2-后肩娩出時會陰裂傷真因驗證項目頻次所占比例累計百分比胎肩未完全復位853.3353.33保護會陰手法不規(guī)范426.6780.00娩肩時未保護會陰16.6786.67急于娩出胎肩16.6793.33胸圍大于頭圍16.67100.00胎肩未完全復位保護會陰手法不規(guī)范六、對策擬定

對策擬定一覽表七、對策實施與檢討對策效果確認：1、培訓后，針對重點改善組（裂傷率≥60%）內的11名助產(chǎn)士，拍攝了22組（每人2個）視頻，胎頭娩出過快造成的裂傷由原來的33.33%下降至20%（2例）。

對策處置：本對策為改善前：經(jīng)產(chǎn)婦胎頭娩出速度較快，沒有明顯的俯屈仰伸，助產(chǎn)士控制胎頭娩出速度的意識和技巧不足，保護會陰的時機與手法不規(guī)范，培訓不足。對策內容：對每個助產(chǎn)士的現(xiàn)場接生視頻技術分析，糾正不良手法、提升接生技巧1、根據(jù)助產(chǎn)士個人技術指標（會陰裂傷率、會陰側切率、鎖骨骨折發(fā)生率等）季度評選助產(chǎn)小能手。2、根據(jù)助產(chǎn)士個人會陰裂傷率指標分為重點改善組（裂傷率≥60%）、持續(xù)改善組（<60%），強化對重點改善組人員的培訓和技術指導及監(jiān)測。3、拍攝每個助產(chǎn)士接生視頻，共同觀看、分析、討論交流（胎頭娩出速度、保護會陰時機、手法）4、組織助產(chǎn)小能手分享工作經(jīng)驗和技巧，錄制教學視頻，模擬演示與指導訓練負責人：甘峻檸、實施時間：2016年1月對策實施：1、助產(chǎn)士分6個小組，1月1-10日共拍攝60組經(jīng)產(chǎn)婦接生視頻，1月15-16日組織專題學習，共同觀看、分析、討論。2、1月20日現(xiàn)場錄制助產(chǎn)士小能手接生教學視頻。3、1月21日助產(chǎn)小能手示教協(xié)助胎頭俯屈、仰伸及正確保護會陰的手法、時機。

對策1對策名稱控制胎頭娩出速度，規(guī)范保護會陰的時機與手法主要原因未有效控制胎頭娩出的速度、保護會陰方法不規(guī)范保護會陰手法不規(guī)范項目2015年（1-6）月2016年（2-4）月經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率60.07%51.95%對策處置：本對策為改善前：由接產(chǎn)助產(chǎn)士在分娩期指導產(chǎn)婦配合用力（宮縮時哈氣消除腹壓，間歇期向下屏氣），但大多產(chǎn)婦因疼痛或強烈便意感，配合困難或不能充分理解，短時間不能有效掌握。對策內容：改進指導產(chǎn)婦正確用力的宣教時機和方法，提高產(chǎn)婦配合度1、待產(chǎn)期通過微信、ipad等電子媒體對產(chǎn)婦強化宣教及訓練：（1）建立“輕松分娩”公眾微信號；（2）利用小蠟燭、氣球等工具指導、訓練產(chǎn)婦配合技巧，由孕期助產(chǎn)士協(xié)助拍攝“分娩期產(chǎn)婦正確用力”視頻宣教片。2、分娩期（宮口開全、胎頭娩出兩個關鍵節(jié)點）由巡回助產(chǎn)士在產(chǎn)婦身旁專人指導產(chǎn)婦用力負責人：郭芳芳、李華實施時間：2016年2月對策實施：1、2月15日起利用小蠟燭、氣球等工具示范訓練，讓產(chǎn)婦直接感受減輕腹壓的方法。2、3月份建立“輕松分娩”公眾微信號，由孕期助產(chǎn)士協(xié)助拍攝“分娩期產(chǎn)婦正確用力”視頻宣教片。

對策效果確認：待產(chǎn)期產(chǎn)婦掌握分娩配合用力的技巧，分娩期不能正確配合用力導致的裂傷由原來的23.81%下降至20%（2例）。對策2對策名稱正確指導用力時機，提高產(chǎn)婦配合程度主要原因產(chǎn)婦不能有效配合用力

對策處置：本對策為對策3對策名稱提高綜合評估能力，適時上臺接生主要原因評估不足，上臺不及時改善前：經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展快，助產(chǎn)士未掌握經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張與宮縮之間的關系，導致上臺不及時。對策內容：由助產(chǎn)小能手結合自身經(jīng)驗，并查閱文獻制定《經(jīng)產(chǎn)婦上臺接產(chǎn)時機參照表》，組織分享“經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展評估技巧”。對策效果確認：組織“經(jīng)產(chǎn)婦上臺接產(chǎn)時機”相關理論知識考核，達標率100%，組織22例經(jīng)產(chǎn)婦上臺時機調查，不準確性由19.05%下降至10%（1例）。負責人：曾慧芳、葉麗華實施時間：2016年2月對策實施：1、2月份組織分享“經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展評估技巧”。2、制定《經(jīng)產(chǎn)婦上臺接產(chǎn)時機參照表》，并持續(xù)驗證、修正有效性。

對策處置：本對策為負責人：卓利敏、馮穎琪實施時間：2016年2月對策實施：1、助產(chǎn)士分6個小組，1月1-10日共拍攝60組經(jīng)產(chǎn)婦接生視頻，1月15-16日組織專題學習，共同觀看、分析、討論。2、1月20日現(xiàn)場錄制助產(chǎn)士小能手接生教學視頻。3、1月21日助產(chǎn)小能手示教協(xié)助胎頭俯屈、仰伸及正確保護會陰的手法、時機。對策效果確認：1、后肩娩出致會陰裂傷由原來的25%下降至13.6%（3例）。兩組助產(chǎn)士的會陰裂傷率都有明顯的降低，重點改善組較原來平均下降了13.04%，持續(xù)改善組較原來下降了3.96%。改善前：胎頭娩出后，助產(chǎn)士急于娩肩，未協(xié)助胎肩復位及外旋轉即娩出或娩后肩時未向上托胎頸，使雙肩徑未按產(chǎn)軸方向通過陰道口。對策內容：對每個助產(chǎn)士的現(xiàn)場接生視頻進行技術分析，糾正不良手法、提升接生技巧1、拍攝每個助產(chǎn)士接生視頻，共同觀看、分析、討論交流（胎肩復位及外旋轉的處理時機、手法）2、組織助產(chǎn)小能手分享工作經(jīng)驗和技巧，組織“晚娩肩概念及操作要領”專題學習，錄制教學視頻，模擬演示與指導訓練3、強化對重點改善組人員的培訓和技術指導及監(jiān)測。對策4對策名稱規(guī)范協(xié)助外旋轉及娩肩手法主要原因胎肩未完全復位項目2015年（1-6）月2016年（2-4）月經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷率60.07%51.80%八、效果確認效果確認-查檢統(tǒng)計分析3月20-30日再次調查89例經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷調查，其中經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷43例，會陰裂傷率為43/89*100%=48.31%項目頻次所占比例累計百分比胎頭仰伸時1944.1944.19后肩娩出時1432.5676.75前肩娩出時49.386.05胎頭著冠時49.395.35胎頭拔露時24.65100改善前后柏拉圖對比改善前改善后改善前后流程圖

改善前改善后效果確認-有形成果目標達標率%=(改善后–改善前)/(目標值–改善前)x100%=(48.31-61.79)/(50-61.79)x100%=114%

進步率%=(改善前–改善后)/改善前x100%=(61.79–48.31)/61.79x100%=21.8%附加效應新生兒鎖骨骨折發(fā)生率對比年度陰道分娩活產(chǎn)數(shù)新生兒鎖骨骨折例數(shù)鎖骨骨折發(fā)生率2014年66555例0.75‰2015年739410例1.35‰2016年（1-4月）26331例0.37‰本次活動不僅達到預期目標，同時規(guī)范了助產(chǎn)士接產(chǎn)手法，讓全體助產(chǎn)士更加熟練掌握分娩機轉，這也是助產(chǎn)技術的核心要領。不僅會陰裂傷率明顯下降，同時我院產(chǎn)房新生兒的鎖骨骨折的發(fā)生率較去年有明顯下降！效果確認-無形成果項目改善前改善后成長方向自信心評分2.33.6↑榮譽感評分3.24.1↑品管手法評分1.72.8↑團隊精神評分3.54.2↑溝通協(xié)調評分2.23.2↑發(fā)掘問題評分1.83.3↑九、標準化標準化2024/1/51、應用經(jīng)產(chǎn)婦上臺時機評估表。2、強化產(chǎn)婦用力的指導（宮口開全時、

胎頭娩出后強化宣教）。3、強調控制胎頭娩出的速度，每次宮縮，胎頭娩出盡量不超過1CM。十、檢討與改進檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定降低經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷不僅維護了產(chǎn)婦機體完整，也督促了我們要更好的提高技術水平。從改善主題更深層次的解釋了助產(chǎn)工作的工作宗旨——“一切以產(chǎn)婦為中心”。計劃擬定具有可實施性，督促工作的落實，提高工作效率突破固有思維模式，提高執(zhí)行力現(xiàn)狀把握產(chǎn)婦信息量多，能認真查檢。數(shù)據(jù)收集難度大，收集時機難把握，需全員配合并認真查檢。目標設定目標設定與產(chǎn)房的工作目標相一致。目標設定后落實任務重，需共同努力，團隊要達成共識。解析全面考慮工作中所有的環(huán)節(jié)，分析問題的癥結所在。加強對品管手法的工具的使用。對策擬定群策群力。有些對策可操作難度大。對策實施與檢討通過解析和對策實施，大大的提高了助產(chǎn)技術，積累了工作經(jīng)驗。今后將此項工作繼續(xù)細化，努力做到更好。效果確認通過效果確認，達到了預期目標，全員具有成就感在現(xiàn)有成效下，繼續(xù)努力，爭取做得更好標準化標準化后的流程的細化的手法應用到實際工作中。需不斷的完善工作流程。圈會運作情況圈活動提高了團結合作性，加深了同事之間的感情。圈員積極性不高。遺留問題本圈為科室第一圈，雖然到預期了目標，重點改善組人員的會陰裂傷率明顯下降,但持續(xù)改善組部分助產(chǎn)士會陰裂傷率指標欠穩(wěn)定，將會在后續(xù)工作中得以持續(xù)改善。效果鞏固與改善

持續(xù)維持經(jīng)產(chǎn)婦的會陰裂傷率≤50%仍是我們不斷改進助產(chǎn)技術的目標鞏固措施：持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)房每名助產(chǎn)士的會陰裂傷率（包括會陰側切率、新生兒產(chǎn)傷率）。強化對新助產(chǎn)士的接產(chǎn)技術的規(guī)范培訓，除傳統(tǒng)現(xiàn)場考核外，均采用定期拍攝接生視頻等方法評估培訓效果。對每月裂傷率>50%的助產(chǎn)士列入重點改善組，每月現(xiàn)場拍攝其接產(chǎn)視頻2-3個，組織討論學習。感謝聆聽2024/1/547單位：婦科品管圈活動成果匯報圈名：同心圈1、求大同存小異2、集體的利益最重要3、超越夢想一起飛同心圈的意義主題評價表主題評價題目重要性院方政策可行性迫切性圈能力總分排名選定提高床頭卡的身份核對使用率18182524201055降低醫(yī)囑大查對的核對錯誤率30183027251301√降低費用登記的錯誤率18272526151114輸液單規(guī)范簽字的管理30272528161262導管滑脫管理18282527151133主題選定及理由主題評價題目重要性院方政策可行性迫切性圈能力總分排名選定提高床頭卡的身份核對使用率18182524201055降低醫(yī)囑大查對的核對錯誤率30183027251301√降低費用登記的錯誤率18272526151114輸液單規(guī)范簽字的管理30272528161262導管滑脫管理18282527151133，

選題理由降低醫(yī)囑大查對的核對錯誤率，能杜絕不良事件的發(fā)生，杜絕錯誤醫(yī)囑繼續(xù)執(zhí)行，在實際操作中起到正確樞紐的重要作用。活動計劃書---甘特圖步驟

2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月方法負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

------腦力激蕩擬定計劃書

------甘特圖現(xiàn)狀把握

---------查檢表目標設定

------腦力激蕩解析

------魚骨圖對策擬定

------腦力激蕩對策實施與檢討

---------------PDCA效果確認

------柏拉圖、雷達圖標準化

------標準作業(yè)流程檢討與改進

------腦力激蕩

收集數(shù)據(jù)----檢查表事項例數(shù)百分比累積百分比醫(yī)囑內容較多致核對失誤1234.2934.29新病人未及時開出醫(yī)囑或通知護士導致未查對1028.5762.86口頭醫(yī)囑執(zhí)行后未補開病歷及電腦醫(yī)囑導致查對困難822.8685.72病歷醫(yī)囑字跡模糊導致查對錯誤38.5794.29護士未核對病歷醫(yī)囑是否與電腦醫(yī)囑一致25.71100合計35100我們將抓前面三個問題點重點改善目標設定下半年目標：

醫(yī)囑大查對的核對錯誤率下降90%以上。也就是說，從每個月的35次下降到4次以內。要因分析----魚骨圖床單位上的掛鉤損壞或缺少引流袋上的掛線容易丟失護士缺乏臨床經(jīng)驗、技術水平不夠護士責任心、意識不夠強護士對病人的宣教工作沒有做到位護士工作量大材料設備

護理人員管理患者監(jiān)管力度不夠缺少規(guī)范培訓患者對留置導尿的知識缺乏患者不知道引流袋放置的位置（評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：6人，總分63分以上判定為采行對策）對策擬訂方案一覽表問題點主要原因分析對策方案評價總分采行擔

當

者可行性經(jīng)濟性效益性醫(yī)囑內容較多致核對失誤醫(yī)囑量大，核對疲勞。醫(yī)生字跡潦草，辨認困難。新護士醫(yī)囑核對操作不熟練。上班老少搭配。仔細核查醫(yī)囑，保證有疑問必解疑的態(tài)度。30

252883√新病人未及時開出醫(yī)囑或通知護士導致未查對醫(yī)生處理新病人態(tài)度不積極，思想上不重視。醫(yī)護銜接不緊密。工作繁瑣，開出醫(yī)囑遺忘交主班處理。加強醫(yī)護銜接，關注醫(yī)囑動態(tài)。實行首診負責制，提高患者滿意率。30

322688

√口頭醫(yī)囑執(zhí)行后未補開病歷及電腦醫(yī)囑導致查對困難大家彼此熟悉，比較難為情較真，未按口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程走。打馬虎心理，覺得口頭醫(yī)囑已執(zhí)行早補遲補無所謂。除搶救病人外，嚴格按口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程執(zhí)行。各班均有責，做好把關工作。

2831

26

85

√實施評估效果好A1、醫(yī)囑書寫規(guī)范，字跡清晰，便于查對。2、強調規(guī)范核對醫(yī)囑的重要性，加強護士的查對意識。3、組織醫(yī)囑查對相關制度學習加強新護士培訓。4、加強大查對管理。PD對策實施具體內容PDCA實施日期：2016.11.1-11.14負責人:C問題點一：醫(yī)囑內容較多致核對失誤1、晨會或科務會上護士長強調核對醫(yī)囑的重要性，加強護士醫(yī)囑大查對的意識。2、科務會組織醫(yī)囑大查對的相關內容及制度學習，討論總結成文，不斷完善。3、鍛煉新護士主觀能動性，老少搭配，保證電腦與病歷醫(yī)囑一致，保證查對病歷無遺漏。4、平時醫(yī)囑大查對后，護士長不定時抽查，科務會或晨會時及時具體反饋到個人，討論并改進。1、護士醫(yī)囑大查對意識加強。2、護士掌握醫(yī)囑大查對相關制度。3、新護士配合度、默契感增強。實施評估效果好A1、做好新入院病人管理。2、新病歷做好醫(yī)囑大查對及監(jiān)督工作P1、醫(yī)囑大查對效率及質量提高。2、抽查工作已落實。C1、新入院病人責任護士辦理入院手續(xù)后移交醫(yī)生處理，實行首診負責制，提高患者滿意率。如遇醫(yī)生搶救及手術等特殊情況，根據(jù)病情情況允許者移交下一班處理。2、新病人未開醫(yī)囑，及時通知醫(yī)生處理。未核對到的病歷醫(yī)囑做出標識，最后返回核對。D對策實施具體內容PDCA實施日期：2016.11.2-11.15負責人:問題點二：新病人未及時開出醫(yī)囑或通知護士導致未查對實施評估效果好A1、組織學習口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度流程。督促醫(yī)生按制度流程走。3、各班均有責，做好把關工作。P1、能規(guī)范口頭醫(yī)囑執(zhí)行。2、搶救結束后醫(yī)囑與病歷及電腦相符。C1、嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑管理制度，不徇私舞弊。未經(jīng)大查對的醫(yī)囑前夜、后夜根據(jù)醫(yī)囑核對本落實大查對。搶救結束后補齊口頭醫(yī)囑相關醫(yī)囑及護理記錄。D對策實施具體內容PDCA實施日期：2016.11.3-11.16負責人:冸夢婕問題點三：口頭醫(yī)囑執(zhí)行后未補開病歷及電腦醫(yī)囑導致查對困難治療板混亂影響查對字跡潦草影響核對查對后未簽字特殊醫(yī)囑需警示效果確認事項

例數(shù)百分比累積百分比醫(yī)囑內容較多致核對失誤13333新病人未及時開出醫(yī)囑或通知護士導致未查對0033口頭醫(yī)囑執(zhí)行后未補開病歷及電腦醫(yī)囑導致查對困難0033病歷醫(yī)囑字跡模糊導致查對錯誤267100護士未核對病歷醫(yī)囑是否與電腦醫(yī)囑一致00100合計3100

無形成果——圈員的成長數(shù)據(jù)統(tǒng)計評分項目改善前改善后活動成長總分平均分總分平均分解決問題能力335.5396.51.0責任與榮譽感498.2508.30.1發(fā)揮個人潛力416.8498.21.4QC手法運用406.7477.81.1溝通技巧416.8457.50.7和諧度508.3518.50.2凝聚力467.7518.50.8積極性335.5477.82.3注：1.全體圈員六人就各項目作自我評價

2.每項每人最高10分，最低1分圈員的成長——雷達圖婦科醫(yī)囑大查對制度標準化1、主班第一關把關：接到長期或臨時醫(yī)囑本醫(yī)囑，護士首先檢查醫(yī)囑開具的時間、患者床號姓名的準確性、醫(yī)生簽名的完整性及醫(yī)囑的合法性。再將醫(yī)囑本上的醫(yī)囑與電腦醫(yī)囑進行校隊。護士對醫(yī)師開具的醫(yī)囑執(zhí)行前要先核對醫(yī)囑種類、醫(yī)囑內容、起始時間、停止時間、給藥方式、給藥頻率、藥物濃度等，有疑問時及時澄清，確認無誤后放可執(zhí)行。嚴格按醫(yī)囑處理制度處理醫(yī)囑，規(guī)范醫(yī)囑本簽字及打鉤，最后把關病歷核對簽字。2、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)，督促醫(yī)生6小時內補開醫(yī)囑。主班監(jiān)督，大查對時再次把關醫(yī)囑是否完善，是否與電腦醫(yī)囑一致。3、所有給藥單、輸液單、治療單、輸液粘貼紙均用打印機打印，避免手寫字跡潦草所導致的核對及執(zhí)行錯誤。打印機損壞時，主班或上班護士及時通知設備科或信息中心來維修。4、手術、轉科、出院的長期醫(yī)囑及時注銷各種治療卡片及電腦醫(yī)囑。婦科醫(yī)囑大查對制度標準化5、藥物、食物過敏史或過敏試驗結果由護士直接記錄于臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行者和復核者雙簽名，無其他護士復核時可由在崗醫(yī)生協(xié)助判斷并雙簽名。大查對時核查皮試結果、藥物醫(yī)囑、執(zhí)行時間是否一致。6、護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑時需在醫(yī)囑單、血交叉單上雙簽名，無其他護士時應由在崗醫(yī)生核對并雙簽名。7、大查對每日1次，查對14:00之前的所有醫(yī)囑。主班讀每份病歷上所有長期醫(yī)囑及當日臨時醫(yī)囑，責任護士核對電腦及各種特殊治療卡片。在大查對登記本上記錄查對結果并簽名。8、14:00以后所有處理的住院或新病人患者醫(yī)囑，登記于醫(yī)囑校對本上，由下一班護士負責核對，登記者和核對者完畢后在校對本上簽字。9、護士長不定時抽查，以上各項內容及落實情況，如有不符及時追究，制定相應賞罰措施。討論與改進

通過這期品管圈活動，我們科室對醫(yī)囑大查對的管理有了進一步的完善，建立了相關的標準制度，今后將繼續(xù)不斷保持并改善。醫(yī)囑大查對的核對錯誤率下降了91%。也就是，從每個月的35次下降到3次。已經(jīng)完成預期的目標。但從PDCA的實施效果看，發(fā)現(xiàn)小部分護士缺乏責任心及耐心，未認真核實醫(yī)囑，把握核對大關；個別醫(yī)生仍字跡潦草龍飛鳳舞，醫(yī)囑難以辨認；醫(yī)護協(xié)作精神仍需進一步改進等，今后還將繼續(xù)改善。

我們將繼續(xù)努力，使我們的同心圈越來越好

THEEND謝謝！敬請指教同心圈蕙心圈提高出院手術病人術后按時復診率科室介紹

婦科是以微創(chuàng)手術為專業(yè)特色的臨床科室，廣泛開展腹腔鏡下各式子宮切除、異位妊娠、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、不孕癥等手術。開展宮腔鏡手術，診斷和治療子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮縱隔、宮腔異物殘留、月經(jīng)失調、不孕癥等疾病。婦科護士總計13人，其中副主任護士2人，主管護師3人，護師及以下8人。蕙心圈成員簡介姓名科室職稱學歷工作時間職務職責護理部主任護師本科23護理部主任支持和協(xié)助團隊活動的開展,為活動開展提供指導意見和技術支持。婦科副主任護師本科21圈長負責協(xié)調、分配和監(jiān)督各圈員的工作，對策實施的有效性進行跟蹤驗證。婦科副主任護師本科20圈員總體負責相關數(shù)據(jù)收集、整理和記錄，參與制定并實施改進措施。婦科主管護師本科15圈員協(xié)助相關數(shù)據(jù)收集、整理和記錄。婦科護師大專8圈員協(xié)助相關數(shù)據(jù)收集、整理和記錄，參與制定并實施改進措施。婦科護師本科6文秘文檔管理，各種會議記錄，參與制定并實施改進措施。婦科護士本科3圈員圈徽設計，協(xié)助相關數(shù)據(jù)的收集、整理和記錄，參與制定并實施改進措施。會議記錄候選圈名選票數(shù)排名結果蕙心圈61

☆和諧圈14同心圈23

生命圈32

愛管圈05

圈徽、圈名征集評定表本次共征集5個候選圈名，經(jīng)6位與會人員投票（每人選2個圈名）。蕙心圈獲得最高票，故確定蕙心圈為本組QCC圈名。蕙心：蕙質蘭心的簡稱，代表了婦科的女性如蕙草一樣的本質，蘭花似的心地，純潔、善良、高雅、聰慧的鮮明特征。蕙心圈的寓意圈徽的意義底色代表醫(yī)護人員對于工作的滿腔熱血雙手代表:醫(yī)患之間和諧相處，象征著雙方相互之間的信任、責任和各自的義務。心型：表明了醫(yī)務人員的恒心、愛心、決心。一、主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定減少術后病人DVT的發(fā)生率4.333.01.331.3310.00提高疼痛評估的準確率4.672.672.01.010.33提高手術病人術前準備的合格率4.333.672.671.3312.00提高護士臨床交接班的規(guī)范性3.332.332.01.339降低病區(qū)護士口服藥的錯發(fā)率3.333.02.003.6712.0提高出院手術病人術后按時復診率5.05.04.333.017.331評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決活動主題手法判定

主題：提高出院手術病人的復診率日期：2015-8-21課題達成型關系程度問題解決型未曾有過，欲順利完成首次面臨的工作828欲解決原來已在實施工作中的問題欲大幅打破現(xiàn)況1030維持或提升現(xiàn)況水平欲挑戰(zhàn)魅力性質量，魅力性水平1818確保當然質量，當然水平提前應對可預見的課題1626防止再發(fā)生已出現(xiàn)問題透過方案IDEA追究實施可達成目標1222透過真因探究而消除問題判定結果合計分數(shù)判定結果×64124√1.關系程度評分：大=5：中=3：小=1，圈員投票人數(shù)：6人2.以得分最高者為QCSTORY采用依據(jù)。出院復診的定義：一定時間內來院復查了解手術后病人出院后的治療效果.出院復診的概述患者出院手術病人通過回訪率，按時復診率，未按時復診原因發(fā)生率來體現(xiàn)。1.出院手術病人按時復診率=（A/B)×100%A：出院手術病人按時復診人數(shù)B：出院手術病人復診人數(shù)2.未按時復診原因發(fā)生率=（C/D)×100%C：手術病人未按時復診人數(shù)D：出院手術病人復診人數(shù)一、選題背景為響應浙江省基層醫(yī)院關于全面推行住院全程化服務流程選題理由病人簡便患者就醫(yī)流程，從住院到出院復診享受一體化服務，提高患者滿意率。醫(yī)護人員醫(yī)院推行住院全程化服務，提升醫(yī)院聲譽，帶來更多的社會效益。醫(yī)護人員對病人實施全程化醫(yī)療服務，保證了醫(yī)療質量和安全。二、蕙心圈活動計劃擬定表

三、現(xiàn)狀把握查檢時間：7.1～8.9查檢科室：婦科所有的手術病人查檢人：由何卡卡以電話回訪的形式進行查檢結束后由何卡卡、林珍珍收集匯總予以下次圈會時進行解析調查反饋收集婦科手術病人5月份72例，手術病人6月份103例，一共是173例，均采取電話回訪形式，實際回訪159例，回訪率為90.85%。按時復診22例，未按時復診137例，按時復診率為13.38%。四、目標設定目標值設定：改善后出院手術病人的按時復診率為52.45%設定理由：目標值=現(xiàn)況值+（標桿值-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=13.38%+（95%-13.38%）×79.98%×60%=52.45%改進目標2016年2月力爭在復診率均提到52.45%五、解析人員工具環(huán)境方法醫(yī)生護士患者家屬工作忙碌低年資醫(yī)生責任心不強無宣教醫(yī)護溝通不暢責任心不強缺少書面資料宣教不到位病房無復查診室人員不固定復診流程不完善缺少宣教后反饋流程不完善文化程度低體能虛弱無復診意識無時間陪同缺少書面資料門診號源緊張因果圖缺乏統(tǒng)一標準出院手術病人按時復診率低的原因資料無更新資料無醒目提醒無復診意識未規(guī)范化無統(tǒng)一標準語言書面化單一宣教內容復診流程未上墻門診無復診專用診室問卷調查結果:出院手術病人按時復診率低原因人員工具環(huán)境方法醫(yī)生護士患者家屬工作忙碌低年資醫(yī)生責任心不強無宣教醫(yī)護溝通不暢責任心不強缺少無書面資料宣教不到位病房無復查診室人員不固定復診流程不完善缺少宣教后反饋流程不完善文化程度低體能虛弱無復診意識無時間陪同缺少書面資料門診號源緊張因果圖缺乏統(tǒng)一標準出院手術病人按時復診率低的原因資料無更新資料無醒目提醒無復診意識未規(guī)范化無統(tǒng)一標準語言書面化單一宣教內容復診流程未上墻門診無復診專用診室六、對策擬定七、對策實施與檢討對策一：改善設施

對策二：流程改進原來無流程只有制度現(xiàn)制定的流程對策三：加強培訓

培訓內容

培訓內容一：出院病人復診流程培訓內容二：出院病人復查表的規(guī)范填寫培訓內容三：出院病人復診注意事項宣教演示婦科手術病人出院復查流程質量管理方法序號主要標準要求分值扣分1護士知曉出院復查流程202護士知曉出院復查宣教內容203護士知曉出院復查收費情況104護士知曉如何評估病人出院復查掌握情況105護士知曉病人來院復查如何登記106護士知曉病人未按時復查如何追蹤107醫(yī)生知曉正確書寫出院小結與復查流程10序號分值序號分值959592949891929990929990939297909196婦科手術病人出院復查流程知識考核分數(shù)對策四加強宣教PDAC對策處置1、效果確認為有效對策，列入標準化作業(yè)。2、護士、醫(yī)生宣教基本落實，繼續(xù)追蹤執(zhí)行效果確認1.2015.10.25出院復查宣教模板制定上墻，科室資料袋已定做。2.2015.10.6醫(yī)生掌握出院復查的宣教，每個醫(yī)生考核通過。3.2015.9.25對護士進行出院復查表的使用考核，通過率100%。4.2015.10.18、出院患者進行宣教效果評估，患者掌握率95%。出院資料袋病人宣教版上墻宣教資料上墻宣傳資料八、效果確認效果確認（有形成果）手術病人出院復診執(zhí)行現(xiàn)狀

提高出院手術病人術后復診率（%）改進前13.38改進中期23.07改進中后期32.65改進后期55.81效果確認—改進前后對比12月出院手術病人不按時復診原因查檢匯總表（改進后期）

2015年12月份婦科未按時復診例數(shù)（35）

項目累計百分比%掛不上號00忘記或不清楚復診程序720不清楚找哪位醫(yī)生復診12.85忘記或不清楚復診時間720沒有家屬陪同925.71復診沒時間411.43不知道復診25.71交通不便38.57其他25.7112月份滿意度調查表（改進后期）項目調查人數(shù)滿意人數(shù)滿意率%病人滿意868396.51護士滿意1313100醫(yī)生滿意77100改進后柏拉圖附加效果1護士滿意度提高3患者滿意度提高4最終醫(yī)療護理質量提升2醫(yī)生滿意度提高

2015年主要業(yè)務數(shù)據(jù)增長項目年份業(yè)務收入（萬)出院人次手術人次2014947.524307952015128232381240增長率35.31%33.25%55.98%

業(yè)務持續(xù)快速增長

新開展的業(yè)務宮頸癌前病變的篩查及規(guī)范診治子宮內膜異位的最新治療異常子宮出血的規(guī)范診治2015年共收到病人錦旗11枚病人表揚信無形成果序號評價項目活動前活動后活動成長

正/負向

合計平均合計平均1品管圈運用手法61

1221正向2自信心81.331831.67正向3溝通協(xié)調能力101.66223.662正向4和諧度1222442正向5解決問題能力142.332441.67正向6腦力激蕩122

203.331.73正向7責任心81.33223.66

2.33

正向8團隊凝聚力183284.661.66正向備注：由圈員6人評分，每項最高5分，最低1分，總分30分雷達圖雷達圖九、標準化一、出院復查設施規(guī)范作業(yè)指導書類別：婦科管理制度作業(yè)名稱：出院復查設施規(guī)范使用編號主辦部門：人民醫(yī)院婦科一、目的便于婦科醫(yī)護人員對手術病人復查提供合適的場所及設施，滿足臨床需要，提高患者滿意率二、適用范圍所有婦科手術出院復查病人。三、正文1.設立單獨婦科手術病人出院復查區(qū)域。2.設立單獨婦科手術病人出院復查醫(yī)生站電腦及打印機。3.設立單獨婦科手術病人出院復查候診椅子。4.三樓電梯門口設立自助掛號機。5.每周一、四辦公班護士隊所有設施進行檢查、若有損壞及時聯(lián)系相關科室維修。6.醫(yī)生使用過程中注意保護設施，若有損壞，及時告知當班護士。四、附則1.實施日期：2016年2月1日起全面實施。2.修訂依據(jù)：本標準根據(jù)工作情況隨時修訂。修訂次數(shù)核定審核主辦人修訂日期制定日期：2016年2月1日二、婦科手術病人出院復查流程管理標準作業(yè)指導書類別：婦科管理制度作業(yè)名稱：出院復查流程編號主辦部門：人民醫(yī)院婦科一、目的所有婦科手術病人出院后均能掌握出院復查流程，復查率達到80%以上。二、適用范圍所有婦科手術出院復查病人。三、正文1.辦公班護士接到出院醫(yī)囑，通知責任護士。2.責任護士填寫雙聯(lián)出院復查表。3.辦公班護士根據(jù)醫(yī)囑針對病種收取復查費用。4.責任護士分發(fā)出院資料袋（復診表，出院小結，門診病歷)，并檢查出院小結書寫是否規(guī)范，另一聯(lián)復查表科室留檔，宣教復診注意事項，評估宣教效果。5.病人在指定時間內攜帶資料袋，憑復查表掛號后到病房，由其主管醫(yī)生復查。6.醫(yī)生復查完畢將下聯(lián)交給護士站登記，每周一、周四護士對應復診病人進行統(tǒng)計，未按時來院復查病人進行電話通知來院復查。四、附則1.實施日期：2016年2月1日起全面實施。2.修訂依據(jù)：本標準根據(jù)工作情況隨時修訂。修訂次數(shù)核定審核主辦人修訂日期制定日期：2016年11月6日三、婦科手術病人出院復查監(jiān)督考核標準作業(yè)指導書類別：婦科管理制度作業(yè)名稱：婦科手術病人出院復查監(jiān)督考核制度編號主辦部門：人民醫(yī)院婦科一、目的有效監(jiān)督婦科手術病人出院復查執(zhí)行二、適用范圍所有婦科手術出院復查病人。三、正文1.建立婦科手術病人出院復查考核長效機制，納入婦科質量日常考核中。2.科室主任、護士長、圈長每月婦科手術病人出院復查監(jiān)督考核，對存在問題按PDCA進行改進。3.新醫(yī)生、新護士上崗前進行培訓及考核，合格后方能上崗。5.日常監(jiān)督考核內容：（1）婦科手術病人出院復查流程。（2）醫(yī)生出院小結的規(guī)范書寫。（3）責任護士是否按模板落實宣教。（4）護士對婦科手術病人出院復查宣教知識是否掌握（5）病人對婦科手術病人出院復查注意事項的知曉情況。四、附則1.實施日期：2016年2月1日起全面實施。2.修訂依據(jù)：本標準根據(jù)工作情況隨時修訂。修訂次數(shù)核定審核主辦人修訂日期制定日期：2014年11月6日四、婦科手術病人出院宣教標準作業(yè)指導書類別：婦科管理制度作業(yè)名稱：婦科手術病人出院復查宣教制度編號主辦部門：人民醫(yī)院婦科一、目的便于婦科醫(yī)護人員進行有效宣教二、適用范圍婦科醫(yī)護人員三、正文1.婦科手術病人出院后，主管醫(yī)生、責任護士按要求對病人進行出院注意事項宣教。2.責任護士、護士長定期抽查婦科手術病人出院復查注意事項的知曉情況。3.護士長定期檢查婦科手術病人出院復查注意事項宣教的落實情況。4.婦科手術病人出院復查注意事項宣教模板（1)患者及家屬辦理出院手續(xù)時，責任護士會給您詳細交代注意事項及出院復查時間。（2)出院時護士會為您提供一份文件袋,包含：出院小結、復查表及相關病歷資料，請妥善保管。(3)出院后請您根據(jù)復診時間提前做好安排，體能虛弱者請家屬陪同，在規(guī)定時間內來院復診。(4)復診時請您在門診掛號，并攜帶出院文件袋，當日掛號單及復查表到護士站做好登記。

(5)復診時間一般在8：00左右，若您的主管醫(yī)生在查房或手術，請您在等候區(qū)耐心等侯。請遵從護士安排及主管醫(yī)生的安排，若需再次來院復診，請您銘記。四、附則1.實施日期：2016年2月1日起全面實施。2.修訂依據(jù)：本標準根據(jù)工作情況隨時修訂。修訂次數(shù)核定審核主辦人修訂日期制定日期：2016年2月1日十、檢討與改進檢討與改進

活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定為響應浙江省基層醫(yī)院關于全面推行住院全程化服務流程，提高出院手術病人復診率，患者滿意度提高繼續(xù)運用品管圈管理，集中手術病人術前宣教，提高患者滿意度及護士工作效率活動計劃擬定每個階段有專人負責，分工明確，積極性很高加強計劃設計的完整性，合理性現(xiàn)況把握專人登記，查檢到位收集數(shù)據(jù)以電話采集數(shù)據(jù)具有局限性，以后盡量多渠道收集目標設定目標設定符合目前醫(yī)院管理現(xiàn)狀提升目標設定，盡量達到最佳效果解析每個人均能運用品管圈手法解析部分圈員品管工具使用不熟練對策擬訂圈員群策群力，對策的針對性強每個人開拓思路，完善實施對策對策實施與檢討通過對策的制定，全部婦科人員實施實施對策過程中需要技術系統(tǒng)的支持，目前無法達到效果確認根據(jù)調查數(shù)據(jù)的顯示，效果明顯鞏固現(xiàn)有效果，并持續(xù)改進標準化標準化的模式運用到臨床護理工作中逐漸完善的作業(yè)標準圈會運作情形每次圈會氣氛活躍，積極參與討論提升圈會的多樣化，鼓勵臨床年輕護士參與。殘留問題文件袋未能購買到，自動掛號機因技術問題晚間不能使用下期主題選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定減少術后病人DVT的發(fā)生率1.332.04.331.339.00提高疼痛評估的準確率4.672.672.02.011.33提高手術病人術前準備的合格率4.333.672.671.3312.00

手術病人術前集中宣教5.05.02.05.017降低病區(qū)護士口服藥的錯發(fā)率3.333.03.03.6713.0評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決下期主題選定手術病人術前集中宣教品管圈活動帶來的收獲

1從不懂何謂品管圈，到熟練運用品管圈手法3團隊協(xié)作能力、凝聚力得到提升4解決、協(xié)調能力得到全方面提高1醫(yī)護合作默契度越來越高品管圈活動帶來的收獲

通過此次品管圈活動，全部圈員從品管圈的門外漢到能熟練應用品管圈手法，團隊的協(xié)作能力、凝聚力得到提升，解決問題的能力、對外協(xié)調能力得到提高，醫(yī)生、護士為了共同目標而努力，默契程度越來越高，患者滿意度提高，無形中提升我們婦科的影響力，醫(yī)生、護士的個人價值觀得以體現(xiàn)。謝謝護理品管圈主題匯報N12婦科

共進圈01關于共進圈02主題選定03活動計劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標設定06解析07對策擬定08對策實施與檢討09效果確認10標準化11檢討與改進關于共進圈01

關于共進圈圈名：共進圈成立期：2017年3月20日成員人數(shù)：6人平均年齡：28歲圈長：輔導員：所屬單位：醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院科室電話：圈員：活動期間：2017年3月—2017年9月主要工作：提高科室出院宣教落實率率，利用品管圈解決問題。序號圈員姓名科室職稱年齡資歷學歷圈內工作1婦科護師306年本科組織、分工、數(shù)據(jù)收集制作課件2婦科主管護師4121年本科協(xié)調、指導、督查、評價3婦科護師307年本科活動措施落實、數(shù)據(jù)收集4婦科護師285年本科數(shù)據(jù)收集5婦科護師263年本科活動措施落實數(shù)據(jù)收集6婦科護師263年大?；顒哟胧┞鋵崱?shù)據(jù)收集關于共進圈2017年3月，我們確定了圈徽和活動主題。我們的口號：院內院外，我們都在。心代表我們的責任心，愛心與耐心，以及我們解決問題的的決心。手疊手代表我們同行共進，同心同力，托起病人的希望，不斷提升護理品質。主題選定02主題選定—選題過程主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高5s管理的合格率302624261062

提高靜脈留置針使用率26241824923

冰箱藥品管理24221824885

降低大小便標本漏檢率24241824904

提高出院宣教落實率302828281141★提高垃圾分類準確/p>

分數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0～50%次相關3重要迫切51～75%相關5極重要極迫切76～100%極相關評價說明主題選定—選題理由對同仁而言

。對患者而言

提高患者對自身病情的出院護理，增進患者的院外康復。對醫(yī)院而言

提高患者滿意度，改善醫(yī)院的整體形象，吸引就醫(yī)患者。對同仁而言

使醫(yī)務人員綜合素質顯著提高，培養(yǎng)良好的工作習慣。出院宣教是住院患者住院期間最后的護理流程，宣教的落實到位直接影響患者出院后的院外護理及康復，因此，提高出院宣教的落實率是護理任務中不可忽視的環(huán)節(jié)。共同促進護理質量的提升?；顒佑媱潝M定03活動計劃擬定

月份

周期活動項目2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

選出圈名及圈徽

全員

主題確定

全員

活動計劃擬定

全員

現(xiàn)狀把握

全員

目標設定

全員

原因解析

全員

制定對策

全員

對策實施

全員

效果確認

全員

標準化

全員

檢討及改進

全員現(xiàn)狀把握04現(xiàn)狀把握對象：2017年4月出院宣教落實率核查表時間：2017年4月21日方法：運用出院宣教落實率核查表，將病區(qū)環(huán)境分區(qū)域打分，填寫表格進行數(shù)據(jù)收集缺陷項目扣分累計百分比（%）飲食3015.0活動5125.5創(chuàng)口4522.5衛(wèi)生4924.5隨訪復查4623出院流程5427合計275

4月21日檢查合格率為

77目標設定05目標設定現(xiàn)況值：77目標值：95目標解析06解析—魚骨圖出院宣教落實率為何低？離院過急

患者疾病知識缺乏自理能力未完全恢復語言溝通障礙缺乏監(jiān)管人員監(jiān)管力度不夠缺乏相關制度缺少相關培訓護理人員責任心不強護理人員不重視護理人員抵觸家屬參與不足護理人員工作繁忙宣教制度不完善護理人員人力不足明日出院開囑率低各疾病出院宣教內容欠完善護士患者

管理對策擬定07對策擬定人員方面管理方面WhatWhyHowWho決策判定Where主題重要原因對策擬定負責人可行性經(jīng)濟性圈能力總分

提高出院宣教落實率

缺乏出院宣教具體制度完善更新各疾病出院宣教內容

30302888

是

N12定期檢查責任護士出院宣教落實率，并評分28242678

是N12

護理人員工作繁忙，不重視出院宣教執(zhí)行提高重視度30242478

是N12不定期抽查，進行打分24242472

是N12

患者出院過急，理解不夠提高醫(yī)生“明日出院開具率，為出院宣教贏取時間30302484

是

N12提前與患者及其家屬溝通30182472是N12多樣化溝通，方言不通者尋找同地區(qū)人員交流24301872是N12對策擬定對策實施及檢討08對策實施與檢討（一）對策一對策名稱完善更新各疾病出院宣教主要因相關內容不全面，無專人負責。

改善前：護士對個別疾病出院宣教內容不熟悉出院宣教落實率未予重視

對策實施：

1.完善各科室出院宣教內容2.科室組織業(yè)務學習，護士長組織相關培訓3.不定期抽查，運用核查表打分

對策處置：改進后效果良好。

對策效果確認：每位護士能落實患者出院宣教，每日進行自查。

PDAC對策實施與檢討（二）對策二對策名稱合理安排出院宣教時間分配主要因護理人員工作繁忙，不重視

改善前：1.出院宣教落實率低

2.護士未予重視。

對策實施：

提高醫(yī)囑“明日出院開具率，為責任護士合理分配時間提供保障

對策處置：

改進后效果良好。

醫(yī)囑“明日出院”開具率提升對策效果確認：1.‘明日出院’醫(yī)囑開具率提升2.護士重視度提高，時間分配合理明日出院”開具率提升PDAC對策三對策名稱增進護患溝通主要因語言不通，患者離院過急

改善前：1.患者離院過速，不能實施出院宣教2.個別中老年患者語言不通，理解有困難。

對策實施：1.接到出院醫(yī)囑后責任護士及時進行宣教2.提高患者家屬參與度，予詳細告知3.動用各人員力量，如實習生，鄰床患者等，解決溝通難題對策處置：改進后效果良好。

對策效果確認：1.責任護士在患者離院前落實出院宣教2.護患溝通無障礙

對策實施與檢討（三）PDAC效果確認099月16日檢查合格率為

95效果確認—有形成果1、改善后數(shù)據(jù)缺陷項目扣分累計百分比（%）護理站1.225處置室＋配藥室025婦檢室＋治療室025病房2.475公共區(qū)域1.2100示教室0100儲藏室0100護士值班室0100合計4.8

缺陷項目扣分累計百分比（%）飲食00活動63創(chuàng)口00衛(wèi)生10隨訪復查42出院流程10合計12

效果確認—有形成果1、改善后數(shù)據(jù)項目改善前改善后調查日期4.219.26資料來源資料收集資料收集合格率7795

扣分項目飲食

30活動51創(chuàng)口45衛(wèi)生

49隨訪復查

46出院流程

54

飲食0活動6創(chuàng)口0衛(wèi)生1隨訪復查

4出院流程

1

合計調查時間：2016年9月16日9月16日檢查合格率為

95效果確認—有形成果2、出院宣教落實率改善前1.護士未予重視2.患者對宣教內容理解欠缺3.相關制度缺乏改善后1.責任護士合理分配時間，積極落實。2.各疾病出院宣教內容完善3.護患溝通無障礙4.定期核查落實率效果確認—無形效果項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均解決問題能力20.53.4225.54.250.83↑責任心18323.53.910.91↑溝通協(xié)調16.52.75233.831.08↑自信心193.17254.161.09↑團隊凝聚力193.17264.31.13↑積極性17.52.9224.54.081.16↑品管手法111.83233.832↑和諧度14.52.4227.54.582.16↑注：由圈員6人評分，每項最高5分，最低1分，總分30分標準化10標準化檢討與改進11檢討與改進活動項目

優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定根據(jù)科室實際情況發(fā)現(xiàn)問題，選出的主題與臨床護理工作息息相關，迫切需要解決選定主題在切合實際的基礎上，力求多發(fā)現(xiàn)別人沒有發(fā)現(xiàn)的新問題活動計劃選定按圈能力擬定可行性計劃，圈員能夠按計劃、分工認真實施突破固有思維模式，活用QCC手法現(xiàn)況把握詳細整理資料，收集數(shù)據(jù)資料跨度較小，不夠全面目標設定圈員設定的目標符合實際，具有可行性更加細化目標，爭取努力做到能力決定目標，目標帶動能力解析QCC手法運用得當，深入分析

加強QCC和專業(yè)學習，提高圈員的洞察力，改善圈員的分析能力對策擬定群策群力，對策性強對策涉及面廣，個別對策超出圈能力對策實施與檢討對制定的對策，圈員都能積極實施，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋檢討少數(shù)難以完成的對策，尋找可替代的解決方法效果確認圈運作圈過程，圈員認真分析統(tǒng)計，達成預期目標成績不是100%，我們可以做得更好標準化將圈運作過程中的關鍵點制訂成標準化流程，便于推廣實施標準不是一成不變的，日常工作中有針對性的靈活運用，不斷完善圈會運作情形圈員都能積極參加圈活動，工作中主動落實圈計劃，互幫互助圈活動基本上是利用圈員的業(yè)余時間，充分體現(xiàn)了團隊精神和大家的積極性殘留問題QCC學習運用欠靈活，知識掌握不