病理學(xué)-膽道疾病

膽道疾病李淑婷滄州市人民醫(yī)院第一節(jié)解剖生理概要肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而聚集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)局部的左右肝管。左、右肝管出肝后，在肝門(mén)部集合形成肝總管〔commonhepaticduct〕。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長(zhǎng)約3~4cm，其下端與膽囊管集合形成膽總管〔commonbileduct〕。膽總管長(zhǎng)約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。膽總管分為四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸那么由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。膽囊膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈〔約占85%〕，也存在多種變異。膽管有豐富的血液供給，主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管前方的淋巴結(jié)。膽道淋巴膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動(dòng)；④中和胃酸等。膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素；生長(zhǎng)抑素及胰多肽等那么抑制膽汁的分泌。膽囊、膽管的生理功能膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：1.濃縮儲(chǔ)存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能第二節(jié)特殊檢查超聲檢查B超是一種平安、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。診斷膽道結(jié)石B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影鑒別黃疸原因根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。診斷其他膽道疾病

B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲(chóng)、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。B超顯示膽總管〔CBD〕內(nèi)梗阻，膽總管擴(kuò)張放射學(xué)檢查

腹部平片腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限。X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。靜脈法膽道造影本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓經(jīng)皮肝穿刺膽管造影〔percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC〕在X線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法?？娠@示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無(wú)創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無(wú)損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。膽道鏡檢查臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性；80%以上病人右上腹部可扣及外表光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽石病膽石的類型

類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石

膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見(jiàn)，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。

臨床表現(xiàn)無(wú)病癥〔靜止型膽囊結(jié)石〕，20%~40%消化不良病癥膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等診斷病史體檢特殊檢查B-US〔首選〕CT口服法膽囊造影X線平片治療膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除〔laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。治療治療

切除的膽囊〔內(nèi)見(jiàn)結(jié)石〕病理膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎診斷有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。治療膽管空腸Roux-en-Y吻合治療膽道感染急性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)腹痛消化道病癥感染病癥黃疸Murphy’ssign腹膜炎治療慢性膽囊炎急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

臨床表現(xiàn)Charcoat征+休克+精神病癥〔Reynold五聯(lián)征〕腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷：Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治療膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變〞分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見(jiàn)。非腫瘤性息肉樣病變：大局部為此類。膽囊癌病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌〔80％〕、鱗狀細(xì)胞癌〔