病例匯報課件

病例匯報28床，女，88歲，因“反復發(fā)熱半年余，再發(fā)加重伴咳嗽3天〞于2021-01-18以發(fā)熱查因收入我科。癥見：發(fā)熱，以夜間為主，體溫波動較大，時升高時可降至正常，熱退時汗出較多，偶有咳嗽，以干咳為主，偶可咳出白色粘痰，納食量少，大便干結，小便量少次數(shù)多，體重無明顯變化。查體：T：38℃，P：89次/分，R：30次/分，Bp：150/90mmHg，慢性病容，營養(yǎng)不良，貧血貌，表情冷淡，被動體位，嗜睡，不欲言語，雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率：89次/分，律齊，無雜音，腹凹陷，無壓痛反跳痛，四肢凹陷性水腫。血氣分析：pH7.561，pO2108mmHg，pCO237.7mmHg，K+2.2mmol/L，Na+149mmol/L，HCO333.8mmol/L，BE10.6mmol/L。診斷：1.發(fā)熱查因：肺部感染？結締組織??？腫瘤？2.冠心病心絞痛心功能Ⅲ級3.高血壓3級很高危4.腦出血后遺癥期5.繼發(fā)性癲癇6.血管性癡呆7.惡病質下病重，心電監(jiān)護，記24h尿量，完善常規(guī)檢查。予頭孢西丁2gQ8h靜滴抗感染，氨溴索化痰，醒腦靜清熱解毒，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，苯磺酸左旋氨氯地平降壓，美托洛爾減慢心率，曲美他嗪改善心肌代謝，磷酸肌酸鈉護心，丙戊酸鈉、托吡酯抗癲癇，美金剛抗癡呆，阿法骨化醇改善鈣磷代謝以及補鉀補液等對癥支持治療。心電監(jiān)測：R25-38次/分，HR88-105次/分，Bp105-130/66-90mmHg，SO270-88%；℃BR：WBC35.55*109/L，N92.14%，RBC5.32*1012/L，Hb168g/L，PLT1552*109/LPCT1.71ng/L，D-D1887.76ng/mlE4A：K+3.29mmol/L，Na+143.3mmol/L，Ca2+2.10mmol胸部正側位片：左肺中、下野右肺內多發(fā)實變影，考慮雙肺感染，建議CT檢查及治療后復查。外周血涂片：中性粒細胞比例偏高，粒細胞胞漿內顆粒粗密，中性桿狀核粒細胞：37%，中性分葉核粒細胞：57%2021-01-19開始補蛋白，2021-01-20開始利尿〔托拉塞米+螺內酯〕24h入量24h出量2016-01-191390ml580ml2016-01-204722ml905ml2016-01-213429ml1360ml2016-01-223836ml2180ml2016-01-233726ml1830ml2016-01-243764ml700ml2016-01-253161.5ml100ml重癥肺炎首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病病癥加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)濕性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。重癥肺炎重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。2007年美國胸科學會〔ATS〕和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的?社區(qū)獲得性肺炎治療指南?，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：①需要創(chuàng)傷性機械通氣②需要應用升壓藥物的膿毒血癥休克。次要標準包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥〔BUN>20mg/dL〕⑥白細胞減少癥〔WBC計數(shù)＜4×109/L〕⑦血小板減少癥〔血小板計數(shù)＜100×109/L〕⑧體溫降低〔中心體溫＜36℃〕⑨低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。膿毒癥

Sepsis由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度劇烈全身炎癥反響，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)概念

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組

織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓全身炎癥反響綜合征〔SIRS)機體對致炎刺激〔及其產(chǎn)生的各類介質〕的一種普通的、生理性的反響，一般是非破壞性、不需要特殊的臨床干預。SIRS診斷體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg

白細胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細胞數(shù)＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRSSIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質促炎介質過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質抗炎介質過度產(chǎn)生全身反響全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕代償性炎癥反響綜合征〔CARS〕混合性抗炎反響綜合征〔MARS〕SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細胞調亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克SIRS本質是機體過多釋放炎癥介質是機體對各種刺激炎癥反響是炎癥介質增多引發(fā)的介質病變重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2021指南制定背景2002年10月，西班牙巴塞羅那-歐洲危重醫(yī)學學會15屆年會；歐洲重癥醫(yī)學會〔ESICM〕、國際膿毒癥論壇〔ISF〕、美國重癥醫(yī)學會〔ASCCM〕，發(fā)表了“巴塞羅那宣言〞，倡導啟動一項全球性方案，即SSC運動〔survivingsepsiscampaign〕指南制定背景第一版?嚴重膿毒癥和〔或〕感染性休克處理指南?于2004年公布，并于2021年進行了修訂和更新；在近年來新出現(xiàn)的臨床證據(jù)根底上，通過對前兩版指南成功經(jīng)驗的總結，于2021年年初發(fā)表了指南更新版〔2021年版〕。1(強力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)C(完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D(病例總結或專家意見,低質量研究)GRADE系統(tǒng)內容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療初始復蘇感染的診斷建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用〔＞45min〕；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路〔除非為＜48h的近期放置〕〔Grade1C〕.提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時采用G實驗監(jiān)測〔2B〕；GM實驗和甘露聚糖抗體檢測〔2C〕。盡快實行影像學檢查以確認潛在的感染〔1C)抗菌藥物治療建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內〔1B〕，嚴重Sepsis無休克者確診后1h內〔1C〕。推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細菌、真菌或病毒)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高〔1B)。.推薦每天評價抗生素治療方案,以到達理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用(1C)。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗性抗生素治療〔2C〕?？咕幬镏委煂蛞尚臑榧賳伟鷮俑腥疽鸬膰乐啬摱景Y患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療(2D)。對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2D)。推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反響慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應適當延長療程(1D)。感染源控制建議對需采取緊急感染源控制的措施〔如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等〕的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時應在診斷后12小時內行外科引流以便控制感染源〔1C〕。在需要進行病原學治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。在建立其他血管通路后,應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具(1C)。液體療法建議嚴重Sepsis的初始復蘇用晶體液進行〔1A〕；建議在Sepsis和感染性休克初始液體復蘇組合中參加白蛋白〔2C〕；建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶〔1B〕?？s血管藥治療正性肌力藥物糖皮質激素建議對感染性休克成人患者，假設充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質醇激素；假設不能恢復穩(wěn)定，那么建議給予氫化可的松〔HC〕200mg/天靜滴持續(xù)輸注，不是間斷重復注射〔Grade2C〕.提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質醇激素〔Grade2B〕。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質醇激素，建議單獨用HC，而不是用HC+氟氫松〔Grade1B〕當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D)。血制品使用一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血〔或其他相關心臟病〕、嚴重缺氧、急性出血或嚴重乳酸酸中毒，建議血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)對于成人嚴重膿毒癥和感染性休克患者，不建議靜脈應用免疫球蛋白。機械通氣建議對ARDS患者的潮氣量目標是6ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅動和需求，兼顧平臺壓前提下，可有例外，〔6ml/kg與12ml/kg時為1A〕。建議對ARDS患者測量平臺壓〔1B〕。被動充氣患者平臺壓上限目標為≤30cmH2O(在正常肺外順應性時)。為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥〞)(1C)。但試驗未把“允許性高碳酸血癥〞作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥,而對高顱內壓患者應禁止使用。機械通氣推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。對于中度或重度ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略，PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。提議對更嚴重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP〔2C〕；提議對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法〔2C〕；提議對嚴重ARDS患者、實施肺復張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣〔2C〕。機械通氣建議床頭抬高30-45度(2C)，減少吸入危險，預防呼吸機相關性肺炎。僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕中度Ⅰ型呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。制定呼吸機撤離程序，對患者定期實行自主呼吸實驗以評估脫機可能性?；颊咝铦M足以下條件：①可喚醒,②血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新的潛在嚴重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP≈5cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑建議對Sepsi而無ARDS者，防止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風險。假設必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注〔1C〕。提議對嚴重sepsis誘導ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時〔2C〕。血糖控制建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖