急癥與災難醫(yī)學（總）

急癥與災難醫(yī)學名解：1、急診醫(yī)學：是一門臨床醫(yī)學專業(yè)，貫穿在院前急救、院內急診、急危重病監(jiān)護過程中，現(xiàn)場急救、創(chuàng)傷急救、急病(癥)的救治、心肺復蘇、急性中毒、理化及環(huán)境因素損傷，以及相關?？萍痹\的理論和技能都包含在其學科范疇中。2、災難醫(yī)學：是指因災害事故中涉及人員傷亡而必須迅速實施的醫(yī)療救援，包括對災害的預見預防和準備，災害現(xiàn)場傷員的解救和醫(yī)療急救，重大災害后衛(wèi)生防疫，如飲水衛(wèi)生、營養(yǎng)以及適時的心理危機干預等。3、意識障礙：是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。一種以興奮性降低為特點，表現(xiàn)為嗜睡，昏睡以至昏迷;另一種是以興奮性增高為特點，表現(xiàn)為高級中樞急性活動失調的狀態(tài)，包括意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂等。4、暈厥：又稱昏厥,是一過性全腦低灌注導致的短暫性意識喪失.其特點是突然、短暫和自行完全恢復。典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間般不超過20秒，少數(shù)可持續(xù)數(shù)分鐘:5、昏迷：是指人體對內外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異常或反射活動異常的一種病理狀態(tài)。6.腦出血：是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內和腦室內出血，其中動脈破裂出血最為常見。腦出血是急診常見急癥,起病急、病情重、病殘率高。7..腦梗死：又稱缺血性卒中，是由于腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化。包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，是最常見的腦血管病急癥,約占全部腦卒中的80%。8.低血糖癥：是指血中葡萄糖濃度明顯降低(<2.8mmol/L),中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征。9.糖尿病酮癥酸中毒：是體內胰島素缺乏，升血糖激素增多等多種原因共同作用的結果，導致糖和脂肪代謝紊亂，臨床上以嚴重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質紊亂和代謝性酸中毒為主要特征。10.急性心力衰竭：指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見，包括:①急性心源性肺水腫；②心源性休克;③慢性心衰急性失代償。急性左心衰常危及生命，需要緊急救治。11.肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)。12.急性呼吸窘迫綜合征：是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調為病理生理特征,臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。13.病態(tài)竇房結綜合征（SSS):心電圖檢查可見各種心律失常，包括美性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、心動過緩.心動過速綜合征等。常見于冠心病、心肌炎心肌病、手術損傷等。14.顱內壓增高：是急診常見臨床綜合征，也是顱腦損傷腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有的征象。15.高血壓危象：是指在高血壓的基礎上發(fā)生暫時性全身細小動脈強烈痙攣，血壓急劇升高引起的一系列臨床癥狀，是高血壓過程中的一種特殊臨床綜合征。16.急性冠脈綜合征：是由于冠狀動脈粥樣斑塊表面出現(xiàn)破潰，血小板粘附并聚集在破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結合產(chǎn)生纖維蛋白，進而激活了凝血系統(tǒng)。17.咯血：是指喉腔、氣管支氣管和肺組織出血，由咳嗽動作經(jīng)口腔排出。18.消化道出血：常表現(xiàn)為嘔血和便血。消化道急性大出血常伴血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，出血量超過1000ml或血容量減少20%以上，可危及生命。19.中暑：是指人體在高溫環(huán)境下，由于水和電解質丟失過多、散熱功能障礙，引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷性疾病，是一種威脅生命的急癥。20.休克：是由各種致病因素作用引起的有效循環(huán)容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。21.心肺復蘇：是指采用徒手和（或）輔助設備來維持呼吸、心臟驟?；颊呷斯ぱh(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等。22.心臟驟停：是指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨機出現(xiàn)意識喪失、脈搏消失、呼吸停止，經(jīng)過及時有效的心肺復蘇部分患者可獲存活。23.急危重癥監(jiān)護：是以“搶救生命、穩(wěn)定生命體征、支持器官功能”為核心的急診醫(yī)療環(huán)節(jié)。24.突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒，以及其他嚴重影響公眾健康的事件。25.腦復蘇是指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護神經(jīng)功能為目標的救治措施。26.創(chuàng)傷：是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。27.多發(fā)傷:是指在同一機械致傷因素(直接、間接暴力，混合性暴力)作用下機體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴重損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。28.復合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴重而復雜，是引起死廣的重要原因。29.擠壓綜合征：當四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時間擠壓，或長期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點的急性腎衰竭，多在意外事故、自然災害及戰(zhàn)爭時發(fā)生。小題：1.我國目前共識的急診醫(yī)療服務體系（EMSS）是院前急救、院內急診、危重病監(jiān)護三位一體的模式。2.院前急救時間：①急救反應時間：5-10分鐘；②現(xiàn)場搶救時間；③轉運時間3.急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分為5類:

I類：急需心肺復蘇或生命垂?；颊?要分秒必爭地立即搶救。

Ⅱ類：有生命危險的危重患者:應在5-10分鐘內評估病情和進行急救。Ⅲ類：暫無生命危險的急診患者:應在30分鐘內經(jīng)急診檢查后,給予急診處理。IV類：普通急診患者:可在30分鐘至1小時內給予急診治療。

V類：非急診患者:可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治。經(jīng)過急診診治的患者，根據(jù)病情決定給予急診手術、人院治療、危重癥監(jiān)護治療、急診留觀專科門診或離院等處理。4.急診留觀時間原則上不超過72小時。5.急診與災難醫(yī)學的觀念：“救人治病”和“先搶后救”的原則6.暈厥前驅期患者?。ǖ妥愀呶唬┳藙?。急性昏迷高熱達39度以上多為（腦干），（腦室）出血。7.急診出血量手術：殼核出血>30ml、丘腦出血>14ml、小腦半球出血>15ml,應行手術治療。8.呼吸困難類型：①吸氣性呼吸困難:多見于喉、氣管狹窄(炎癥、水腫、異物或腫物壓迫)，表現(xiàn)為喘鳴,吸氣時胸骨和鎖骨上窩及肋間隙凹陷，稱“三凹征”。②呼氣性呼吸困難:多見于支氣管哮喘、COPD患者，表現(xiàn)為呼氣延長伴有喘鳴音。③混合性呼吸困難:見于重癥肺炎、肺間質纖維化、大量胸腔積液和氣胸。④潮式呼吸(Cheyne-Stokes)和間歇呼吸(Biot):見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒急性中毒等。9.自發(fā)性氣胸臨床上可分為三型：①開放性氣胸（抽氣后壓力不會變化）②閉合性氣胸（抽氣后壓力下降）③張力性氣胸（抽氣后壓力可下降，但隨即又升高）10.急性左心衰的典型癥狀：呼吸困難（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫）11.肺動脈造影是診斷急性肺栓塞最準確的方法。12.溶栓治療適應癥①大面積肺栓塞，栓塞面積超過2個肺葉者②PE伴休克③原有心肺疾病，次大塊PE導致循環(huán)衰竭④對于血流動力學穩(wěn)定的PE,無右心室運動障礙及循環(huán)血流障礙者，不主張溶栓。溶栓治療最主要的并發(fā)癥是顱內出血。13.高血壓危象降壓目的不低于25%14.腹痛條件及分類：①炎癥性腹痛：腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張急性闌尾炎：臍周痛，轉移到右下腹伴惡心、嘔吐，麥氏點固定性壓痛急性膽囊炎：飽餐后或夜間，右上腹或劍突下疼痛，放射到右肩背部，莫氏征陽性。②臟器穿孔性腹痛：突發(fā)的持續(xù)腹痛+腹膜刺激征+氣腹③梗阻性腹痛：陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙腸梗阻：陣發(fā)性腹痛——持續(xù)性腹痛，X線：脹氣的腸袢、氣液平面。④出血性腹痛：腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休克異位妊娠：停經(jīng)史，育齡婦女，陰道出血，突然腹痛，虛脫，血壓下降。膽道出血：三聯(lián)征：腹痛、出血、黃疸。⑤缺血性腹痛：持續(xù)腹痛+隨缺血壞死而出現(xiàn)腹膜刺激征⑥損傷性腹痛：外傷+腹痛+腹膜炎或內出血癥候群⑦功能紊亂性或其他疾病所致腹痛：腹痛無明確定位+精神因素+全身性疾病史15.特效解毒藥金屬中毒解毒藥：（1）氨羧螯合劑（2）巰基螯合劑高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉療法有機磷中毒解毒藥：阿托品、鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：納洛酮16.急性一氧化碳中毒的臨床特點：①輕度中毒：血COHb濃度達10%-20%。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、全身無力。②中度中度：30-40，皮膚黏膜呈“紅櫻桃色”，判斷力減低、運動失調、幻覺、視力減退等③重度中毒：30-50，出現(xiàn)抽搐、昏迷、低血壓、心率失常等。?氧療是治療CO中毒最有效的方法?高壓氧治療（特效解毒法）:高壓氧能增加血液中物理溶解氧含量，提高總體氧含量，COHb半衰期較正常吸氧時快4~5倍，縮短昏迷時間和病程，預防遲發(fā)性腦病發(fā)生。通常3個大氣壓下氧分壓超過160mmHg，可使血漿攜氧量達到50ml/L。高壓氧治療適用于中、重度CO中毒，或出現(xiàn)神經(jīng)精神、心血管癥狀和血液COHb濃度≥25%者。老年人或妊娠婦女CO中毒首選高壓氧治療。一般高壓氧治療每次1~2小時，1~2次/日17.重癥中暑：熱痙攣、熱衰竭、熱射病急救處理：（1）熱痙攣：補充氯化鈉、葡萄糖鹽水或生理鹽水。（2）熱衰竭：及時補充血容量，防止血壓下降。（3）熱射病:①將患者轉移到通風良好的低溫環(huán)境，使用電風扇、空調。按摩患者四肢及軀干，促進循環(huán)散熱。監(jiān)測體溫，心電，血壓,凝血功能等。②給予吸氧。③降溫：一般應在1小時內使直腸溫度降至37.8~38.9℃體外降溫:頭部降溫可采用冰帽、電子冰帽，或用裝滿冰塊的塑料袋緊貼兩側頸動脈處及雙側腹股溝區(qū)。全身降溫可使用冰毯，或用冰水擦拭皮膚。體內降溫:用冰鹽水200ml進行胃或直腸灌洗，也可用冰的5%葡萄糖鹽水1000~2000ml靜脈滴注，開始時滴速控制在30-40滴/分;或用低溫透析液(10℃)進行血液透析。④補鈉和補液，維持水、電解質平衡，糾正酸中毒。低血壓時應首先及時輸液補足血容量，必要時應用升壓藥(如多巴胺)。⑤防治腦水腫和抽搐應用甘露醇。糖皮質激素有一定的降溫改善機體的反應性顱內壓作用，可用地塞米松?？勺们閼冒椎鞍?。有抽搐發(fā)作者，可靜脈注射地西泮。⑥綜合與對癥治療:保持呼吸道通暢，昏迷或呼吸衰竭者行氣管插管，用人工呼吸機輔助通氣;肺水腫時可給予毛花苷C、呋塞米、糖皮質激索和鎮(zhèn)靜劑;應及時發(fā)現(xiàn)和治療腎功能不全，防治肝功能不全和心功能不全；控制心律失常給予質子泵抑制劑預防上消化道出血;適當應用抗生素預防感染等。18.休克的病因分類：①低血容量性休克（失血、脫水、血漿丟失、嚴重創(chuàng)傷）；②心源性休克；③感染性休克；④過敏性休克；⑤神經(jīng)源性休克實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、出、凝血功能檢測；輔助檢查：X線檢查、心電圖、血流動力學監(jiān)測：中心靜脈壓；心源性休克患者，肺動脈楔壓升高；心排血量。微循環(huán)檢查。19.高質量的胸外按壓，即按壓頻率不少于100次/分；按壓深度至少5cm；保證按壓后胸廓恢復原狀；盡量減少因檢查或治療造成胸外按壓中斷。按壓/通氣比：每個周期為5組30：2的CPR，時間大致2分鐘。2人以上CPR時，每隔2分鐘，應交替做CPR。中斷胸外按壓時間<10秒。20.開放氣道方法：①仰頭抬頦法；②托頜法21.紅色（優(yōu)先救治組）黃色（延遲救治組）綠色（等待救治組）黑色（已死亡或無法救治）。大題：1.院前急救主要任務：①對急癥、創(chuàng)傷患者進行現(xiàn)場生命支持和急救處理，包括快速穩(wěn)定病情和安全轉運;②對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災難事故實施緊急醫(yī)療救援:③在特殊重大集會、重要會議賽事和重要人物活動中承擔意外的救護;④承擔急救通訊指揮，即聯(lián)絡急救中心（站）、醫(yī)院和上級行政部門]的信息樞紐。2.覺醒程度的分類及臨床表現(xiàn)：分類臨床表現(xiàn)嗜睡患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，但能玻痛覺及其他相邀或語言喚醒，并能做適當?shù)倪\動和言語反應覺醒狀態(tài)維持時間較短，當外界刺激停止時不久即轉人嗜睡狀態(tài)。有時煩躁不安或動作減少?；杷橛谑人突杳灾g的狀態(tài)，覺醒功能嚴重受損需用較強烈的刺激才可以喚醒，無自主語言或語言含混。對指令無反應或不正確，當外界刺激停止時，立即又轉人保睡。自發(fā)性言語較少見，?？梢姷阶园l(fā)性肢體運動,對痛覺刺激呈現(xiàn)防御性回避動作昏迷是一種最嚴重的意識障礙,覺醒狀態(tài)、意識內容及隨意運動完全喪失淺昏迷對強烈的痛覺刺激僅能弓|起患者肢體簡單的防御性運動,但對外界較強烈的刺激無反應。自發(fā)性言語及隨意運動消失。腦千生理反射(如瞳孔對光反射、角膜反射及壓眶反應)存在或反射遲鈍，生理反射正常、減弱或消失,可有病理反射。生命體征平穩(wěn)或不穩(wěn)定。深昏迷所有反射(腦干反射、淺反射、深反射及病理反射)均消失,生命體征不穩(wěn)定，有自主呼吸，但節(jié)律可不規(guī)律，多伴有通氣不足昏迷的病史與臨床癥狀：（小題或者大題）突然昏迷.應考慮腦出血、腦栓塞、高血壓腦病；發(fā)熱應考慮感染原因；昏迷前如有劇烈頭痛、嘔吐，可能有顱壓增高.應考慮腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、腦膜炎等。伴隨癥狀根據(jù)病因不同而有差別噴射性嘔葉見于顱內高壓，非噴射性見于顱外疾?。荒?、便失禁多見于突發(fā)昏迷；抽搐可表現(xiàn)為局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性發(fā)作。高熱多見于全身或顱內感染；低體溫見于乙醇和巴比妥中毒低血糖等；呼吸氣味異常糖尿病酮癥酸中毒、肝衰竭等以及呼吸頻率/節(jié)律變化。不自主運動可見肌痙攣、撲翼樣震顫；肌無力（偏癱、交叉癱、四肢癱）；腦膜刺激征多見于顱內感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦疝。面色異常見于肝病、一氧化碳中毒、貧血。4.皮膚黏膜：觀察皮膚顏色、出汗、皮疹，出血點及外傷等。皮膚鞏膜黃染見于肝性腦病，發(fā)紺見于室息、肺性腦病等；皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥；低血糖性昏迷等；潮紅見于CO2、顛茄類及酒精中毒；皮膚濕冷見于休克、低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒；皰疹、皮膚瘀斑、皮疹等須對皰疹性腦炎、流行性腦脊髓膜炎、膿毒血癥.流行性出血熱等鑒別。5.腦出血中由于出血部位及范圍不同可產(chǎn)生某些特殊定位性臨床表現(xiàn)：腦出血多數(shù)發(fā)生在大腦半球內?；坠?jié)區(qū)殼核出血最多見。頭痛常為發(fā)病期的首發(fā)癥狀。1)殼核-內囊出血:臨慶最常見，約占腦出血的60%。殼核-內囊出血病灶對側常出現(xiàn)偏癱、偏側感覺障礙與偏盲的“三偏綜合征”。雙眼向病灶側凝視，呈“凝視病灶”。優(yōu)勢平球發(fā)生病變可有失語。2）丘腦出血：約占腦出血的20%~25%，多見于50歲以上者，有高血壓動脈硬化的病史。幾乎都有眼球運動障礙，如下視麻痹、瞳孔縮小等，臨床表現(xiàn):明顯的意識障礙甚至昏迷，對側肢體完全性癱瘓，腦膜刺激征。丘腦內側或下部出血，出現(xiàn)雙眼內收下視鼻尖，上視障礙，是丘腦出血的典型體征。3）腦葉出血：約占腦出血的13%-18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐，甚至尿失禁等臨床表現(xiàn):意識障礙少而輕;偏癱較基底節(jié)出血少見，而且較輕，有昏迷者多為大量出血壓迫腦干所致。4）小腦出血：約占10%,多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調及眼球震顫等。當血腫影響到腦千和腦脊液循環(huán)通路時，出現(xiàn)腦干受壓和急性梗阻性腦積水。小而局限的出血，多無意識障礙，只有CT檢在方可確診;重者短時間內迅速昏迷，發(fā)生小腦扁桃體疝可致突然死亡。也有部分患者呈進行性加重,逐漸出現(xiàn)昏迷和腦干受壓的體征，如不能得到及時正確的治療，多在48小時內死亡。5）原發(fā)性腦干出血：90%以上的高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦。①中腦出血:侵犯一側大腦腳則同側動眼神經(jīng)麻痹，伴對側肢體癱瘓(Weber綜合征)。②腦橋出血:常迅速出現(xiàn)深昏迷,瞳孔明顯縮小，呈針尖樣，但對光反射存在;四肢癱瘓，雙側錐體束體征陽性，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn);部分患者并發(fā)消化道出血,病情進行性惡化,多在短時間內死亡。③延髓出血:一經(jīng)發(fā)生很快死亡。6）腦室出血：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為血液成分刺激引起的腦膜刺激征和腦脊液循環(huán)梗阻引起的顱內壓增高癥狀:繼發(fā)性腦室出血除了具有上述原發(fā)性腦室出ltu的臨床特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶所致神經(jīng)功能障礙。6.腦梗死的臨床表現(xiàn)：（1）頸內動脈系統(tǒng)：病灶對側出現(xiàn)偏癱；（2）椎-基底動脈系統(tǒng):較特征性的表現(xiàn)為各種類型的交叉癱。①腦橋梗死②基底動脈尖綜合征③延髓背外側綜合征神經(jīng)系統(tǒng)及影像學檢查：(1)神經(jīng)系統(tǒng)查體有局灶性神經(jīng)受損的體征；(2)顱腦CT發(fā)病24小時內未能顯示梗死灶，24小時后可見梗死灶,在CT顯示低密度病灶；(3)顱腦MRI可在發(fā)病1小時后發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，梗死灶顯示在T1為低信號,T2為高信號。早期溶栓的適應證:①年齡<75歲;②發(fā)病4.5小時以內(rt-PA)或6小時內(尿激酶);發(fā)病<6小時;③血壓<180/110mmHg;④癱瘓肢體的肌力<3級，持續(xù)時間>1小時;⑤顱腦CT除外腦出血;⑥部分活化凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原正常;⑦家屬及本人在了解溶栓可致腦出血及全身出血并發(fā)癥后,征得知情同意。禁忌證：①有出血或出血傾向者;②近3個月內有腦卒中腦外傷史，3周內有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史,2周內有接受較大的外科手術史,1周內有在無法壓迫的部位進行動脈穿刺的病史;③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折);④血壓>=180/110mmHg;⑤顱腦CT有大片的低密度病灶;⑥有嚴重心、肝、腎功能障礙;⑦既往有顱內出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死病史者。蛛網(wǎng)膜下腔出血：①病因：因為先天性動脈瘤和動脈畸形破裂，50歲以上的發(fā)病者，多由高血壓動脈硬化及腦腫瘤引起。②臨床特點：主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征及血性腦脊液。出血前以頭痛最為常見；出血后有突發(fā)劇烈頭痛、意識及精神障礙、癲癇發(fā)作及腦膜刺激征、偏癱、玻璃體膜下出血。③出血后并發(fā)：再出血、腦血管痙攣、急性腦積水、正常顱壓積水。④輔助檢查：腦脊液檢查、腦血管造影（最重要手段）、MRI、眼底檢查、心電圖、⑤治療原則：控制繼續(xù)出血，防止再出血，解除血管痙攣，出去病因，防治并發(fā)癥。一般治療：絕對臥床，止血：抗纖溶制劑，降低血壓，降低顱內壓。血管痙攣的防治：尼莫地平；腦積水的防治：腦室外引流；外科治療。室性心動過速：1）.臨床表現(xiàn)：輕者僅有心悸，重者出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至衍變?yōu)樾氖翌潉印?）.心電圖特點及診斷：VT心電圖表現(xiàn)為3個及3個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波時限超過0.12秒,T波方向與QRS主波方向相反,頻率常在100~250次/分,很少超過300次/分。心律規(guī)則,亦可不規(guī)則，常呈現(xiàn)房室分離。通常突然發(fā)作。VT的診斷與鑒別診斷可按Vereckei新四步法進行。3）.急診處理(1)血流動力學不穩(wěn)定:若寬QRS心動過速伴有明顯的血流動力學障礙，則不應耗時去做鑒別診斷，若能排除洋地黃中毒，應立即直流電同步電復律。首次點擊能量不超過200J，必要時重復。對于血流動力學尚穩(wěn)定但持續(xù)時間超過24小時或藥物治療無效的VT也可選擇電復律。(2)血流動力學穩(wěn)定:對難以鑒別且血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速者,可首先按VT處理。①藥物治療（胺碘酮，普魯卡因胺，利多卡因，B-阻滯劑，鈣拮抗劑，鎂劑）②射屏消融術③埋藏式心臟復律除顫起搏器9.急性冠脈綜合征ACS：是由于冠狀動脈粥樣斑塊表面出現(xiàn)破潰，血小板黏附并聚積在破潰斑塊表面，與纖維生白原相互結合產(chǎn)生纖維蛋白，進而激活了凝血系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)：胸痛或胸部不適,特點:胸痛表現(xiàn)為憋悶、壓迫感、針刺樣感等;疼痛變化逐漸加重,有間歇不完全緩解;疼痛向肩背、左上肢等放射。呼吸困難，出冷汗，惡心嘔吐等。體征:神志變化;肺部濕性啰音，頸靜脈是否怒張，血壓心率和節(jié)律變化;聞及S3或S4，心音減弱,收縮期雜音等常提示有心肌收縮力改變。磷酸肌酸同工酶升高提示心肌壞死；肌鈣蛋白T、I升高提示心肌損傷壞死；超聲心動圖。治療：止痛劑嗎啡，硝酸甘油，B受體阻斷劑及抗心律失常藥物，抗凝治療肝素。10.STEMI的WHO診斷標準：①胸痛持續(xù)>20分鐘，處理后不緩解:②ECG特征性演變;③心肌標志物升高。而NSTE-ACS表現(xiàn)ST特征性變化不明顯,心肌標志物檢測意義更大;UA心肌標志物不升高或輕微升高，這兩種屬于ACS中嚴重程度不同的臨床類型。11、ACS的.(1)溶栓治療條件:①就診時間<3小時，不能行介人治療;②無法提供介入治療:③血管條件受限，無法行PCI;④已耽擱介人治療時機.如轉院延遲，就診至球囊擴張時間＞90分鐘等(2)介入治療條件:①可提供專業(yè)PCI導管室，并有手術能力;②就診至球囊擴張時間＜90分鐘③STEMI患者并發(fā)心源性休克，Killip分級≧Ⅲ級，④有溶栓禁忌癥(出血危險性增加和顱內出血):⑤就診延遲(癥狀發(fā)作>3小時)。3)溶栓適應證:①無溶栓禁忌證;②胸痛癥狀出現(xiàn)后12小時內。至少2個胸導聯(lián)或2個肢體導聯(lián)的ST段抬高超出0.1mv，或有新發(fā)左束支傳導阻滯或可疑左束支傳導阻滯:③12導聯(lián)ECG證明為后壁心肌梗死:④癥狀出現(xiàn)后12-24小時內仍有持續(xù)缺血癥狀，并有相應導聯(lián)ST段抬高。STEMI癥狀消失>24小時不行溶栓。4)溶栓禁忌證:①溶栓前明確3個月內有顱內出血史;②嚴重頭面部創(chuàng)傷;③末控制高血壓或腦卒中:④活動性出血或有出血因素(包括月經(jīng))。對有顱內出血危險(>4%)的STEMI患者應當選擇PCI治療。12..急性闌尾炎:主因闌尾管腔阻塞及細菌人侵所致。分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫四種病理類型。臨床特點：轉移性右下腹痛是典型表現(xiàn)。始于上腹痛。如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛;化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛;早期有厭食、惡心嘔吐，心率增快、發(fā)熱等癥狀,穿孔時體溫39C~40C。體征：右下腹壓痛是最常見的重要體征。壓痛點位于麥氏點，穿孔時,范圍可波及全腹。如查體發(fā)現(xiàn)有下腹飽滿，疼痛性包塊，邊界不清，固定，考慮闌尾周圍膿腫。檢查：白細胞升高，核左移?？蛇x擇腹部平片B超CT掃描等檢查。手術治療:一旦確診，早期行闌尾切除術，術前應用抗生素。不同類型急性闌尾炎的手術方法選擇亦不相同。非手術治療:適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，選擇有效的抗生素和補液治療。13.急性腸梗阻：基本臨床特點：陣發(fā)性疼痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙腸梗阻臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛到持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重，伴嘔吐、腹脹，停止排氣、排便。實驗室檢查：血紅蛋白值及血細胞比容可因缺水、血液濃縮而升高，尿比重增高。腹部X線檢可發(fā)現(xiàn)脹氣的腸袢和氣液平面。急癥處理：治療原則：糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除腸梗阻。一般治療：胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡、防止感染和中毒，以及應用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等對癥治療。解除腸梗阻：手術與非手術。動脈栓塞5“P”征：①疼痛：由于組織缺血缺氧引起的劇烈疼痛；②蒼白并有皮膚厥冷；③麻木：患者遠端呈長襪形感覺喪失區(qū)；④運動障礙：肌力減弱甚至麻痹；⑤動脈搏動減弱或消失。15.咯血（病例）（1）定義：咯血是指喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，由咳嗽動作經(jīng)口腔排出。（2）臨床特點：多數(shù)起病較急，患者初次咯出鮮血，多伴有精神高度緊張，恐懼感。多數(shù)患者咯血量為小至中等量，少數(shù)患者由于病變侵犯較大靜脈或動脈可發(fā)生大咯血，甚至引起氣道阻塞導致窒息。（3）輔助檢查：1.影像學檢查胸部X線可初步判斷胸部病變的性質及出血部位;胸部CT，尤其是高分辨CT(HRCT)可顯示次級肺小葉為基本單位的細微結構，可明確病變性質及范圍,基本上已代替原有的支氣管造影,HRCT及核素掃描可明確心肺血管病變及占位性病變。必要時可行支氣管動脈造影，僅作為介人治療前對出血部位的精確定位。2.纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)部分患者的出血部位,同時可行局部灌洗，留取樣本行病原學和細胞學檢查。3.痰液的細菌、真菌和細胞學檢查，有助于診斷與治療。4.血常規(guī)、出凝血功能檢查對出血性疾病的診斷有幫助。5.動脈血氣分析有助于判斷病情危重患者的肺功能狀態(tài)。鑒別診斷：支氣管擴張、肺結核、肺癌（影像學方面區(qū)別）急診處理：大咯血應迅速有效止血，保持呼吸道通暢，防止窒息，對癥治療，控制病因及防治并發(fā)癥，并對基礎病因采取相應的治療。（窒息的緊急處理；急診處理：絕對臥床、高流量吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳；止血：藥物止血：垂體后葉素、普魯卡因等，糾正凝血障礙的藥物和其他止血藥物；非藥物止血：局部止血治療、支氣管動脈栓、手術止血）。16.消化道出血（病例）（1）臨床特點：嘔血及便血、周圍循環(huán)衰竭、貧血、發(fā)熱、氮質血癥（2）實驗室及特殊檢查：實驗室檢查：⑴大便或嘔吐物隱血試驗陽性；⑵血常規(guī)；⑶血尿素氮：一般在出血數(shù)小時后開始上升，約24~48小時達高峰，大多不超出14.3mmol/L，3~4日后降至正常；⑷其他特殊檢查：⑴內鏡；⑵X線檢查；⑶選擇性血管造影；⑷放射性核素顯像（3）治療要點：⑴補充血容量；⑵控制活動性出血；⑶防止并發(fā)癥（4）失血量評估成人每日消化道出血量在5~10ml時大便隱血試驗即可呈陽性，出血量在50~100ml以上可出現(xiàn)黑便，胃內積血量在250~300m可引起嘔血，出血量達1000ml可出現(xiàn)暗紅色血便。臨床上常根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變如伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查等綜合指標來判斷出血量。但血細胞比容常需在24-72小時后才能真實反映出血程度。出血停止后黑便仍可持續(xù)數(shù)日,不能僅根據(jù)排出黑便來判斷是否有活動出血。（5）程度分級：分級年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500-1000下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜60＜120＜70肢冷、少尿、意識模糊有機磷中毒：（一）臨床表現(xiàn)：（1）急性中毒：膽堿能危象：發(fā)生的時間與毒物種類.劑量和侵人途徑密切相關。口服中毒者多在10分鐘至2小時內發(fā)?。晃胫卸菊?0分鐘內發(fā)病；皮膚吸收中毒者常在接觸后2-6小時發(fā)病。①毒覃堿樣癥狀:又稱M樣癥狀，在三種表現(xiàn)中出現(xiàn)最早，主要由于副交感神經(jīng)未梢興奮，引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加.臨床表現(xiàn)為:惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、尿頻、大小便失禁、多汗，全身濕冷、流淚、流涎、心率減慢、瞳孔縮小、氣道分泌物增加、支氣管痙攣等，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫。②煙堿樣癥狀：又稱N樣癥狀，是由于乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙破受體所致。臨床表現(xiàn)為：顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至強直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感。后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，嚴重時并發(fā)呼吸肌麻痹，引起周圍性呼吸衰竭。乙酰膽堿還可刺激交感神經(jīng)節(jié)，促使節(jié)后神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，引起一過性血壓增高、心率加快和心律失常。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后可出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等癥狀。2.反跳，是指急性有機磷殺蟲藥中毒，特別是樂果和馬拉硫磷口服中毒者，經(jīng)積極搶救臨癥狀好轉，達穩(wěn)定期數(shù)天至一周后病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，甚至發(fā)生昏迷、肺水腫或突然死亡。3.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。褐饕憩F(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常4.中間型綜合征：是指急性有機磷殺蟲藥中毒所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。5.局部損害：敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，嚴重者甚至發(fā)生剝脫性皮炎。有機磷殺蟲藥濺人眼內可引起結膜充血和瞳孔縮小。(二)實驗室檢查1.血膽堿酯酶活力測定血膽堿酯酶活力不僅是診斷有機磷殺蟲藥中毒的特異性指標，還能用來判斷中毒程度輕重,評估療效及預后。尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等，以及擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒和殺蟲脒中毒。急診處理：1.清除毒物：立即脫離中毒現(xiàn)場、脫去污染衣物、用肥皂水清洗體表肌膚；洗胃；導瀉；血液凈化治療。2.特效解毒藥：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥（膽堿酯酶復活劑、抗膽堿藥：阿托品、鹽酸戊乙奎醚）.3.根據(jù)腦水腫、呼吸衰竭、休克、肺水腫、心臟驟停等對癥治療。18.毒蛇咬傷的綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現(xiàn)場容易辦到的一種自救和救助的方法。即在校毒蛇咬傷后，傷者應立即坐下或臥下，自行或呼喚別人來幫助。迅速用可以找到的鞋帶、褲帶之類的繩子綁扎傷口近心端，如果手指被咬傷可綁扎指根;手掌或前臂被咬傷可綁扎肘關節(jié)上;腳趾被咬傷可綁扎趾根部;足部或小腿被咬傷可綁扎膝關節(jié)下:大腿被咬傷可綁扎大腿根部。綁扎的目的僅在于阻斷毒液經(jīng)靜脈和淋巴回流人心，而不妨礙動脈血的供應，與止血的目的不同，故綁扎無需過緊，它的松緊度掌握在能夠使被綁扎的肢體下部(即遠端)動脈搏動稍微減弱為宜。綁扎后每隔30分鐘左右松解一次，每次1-2分鐘，以免影響血液循環(huán)造成組織壞死。一般在到達醫(yī)院開始有效治療(如注射抗蛇毒血清、傷口處理)10-20分鐘后方可去除繃扎。19.休克的診斷標準：①具有休克的誘因；②意識障礙；③脈搏＞100次/分或不能觸及；④四肢濕冷，皮膚花斑、粘膜蒼白、尿少或無尿；⑤收縮壓＜90mmHg；⑥脈壓＜30mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較基礎水平下降30%以上。（1.2.3兩項，和5.6.7一項即可確診。）20.不同類型休克的鑒別：①低血容量性休克：有明確的內、外出血或失液因素，失血量占總血量的15%（750ml），有明顯的脫水征。②心源性休克：有心臟疾病的臨床表現(xiàn)③感染性休克：有感染的證據(jù)以及感染中毒征象④過敏性休克：有明確的致敏因素，如藥物、食物等⑤神經(jīng)源性休克：有強烈的刺激，如外傷、疼痛等導致機體強烈應激反應的原因。應用血管活性藥物：①多巴胺：多用于輕中度休克，大劑量用于重度。②異丙腎上腺素：脈搏細弱、少尿、四肢厥冷的患者或者心率緩慢、尖端扭轉型室速。③去甲腎上腺素：適用于重度、極重度感染性休克。22.各類休克的救治：①低血容量性休克：快速補充血容量，積極處理原發(fā)傷病，控制出血和體液丟失。；②心源性休克：取半臥位，保持氣道通暢，吸氧，建立靜脈通路，給予鎮(zhèn)