胃炎及PU教學(xué)課件

胃炎、消化性潰瘍Gastritis&Pepticulcer1胃炎及PU學(xué)時安排及重點內(nèi)容學(xué)時:2學(xué)時急性胃炎（15’)慢性胃炎（25’）消化性潰瘍的診斷和治療（40’）重點內(nèi)容急性胃炎的病因慢性胃炎的病理、診斷PU的腹痛節(jié)律、良惡性潰瘍的鑒別診斷、特殊類型潰瘍、并發(fā)癥、PPI的作用及用法、根除Hp經(jīng)典方案2胃炎及PU概念胃炎：胃黏膜的炎癥，分為急性、慢性和特殊類消化性潰瘍：即潰瘍病，因胃酸和胃蛋白酶引起自身消化，導(dǎo)致上消化道黏膜缺損深及黏膜下層，包括胃潰瘍及十二指腸潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性上腹痛糜爛潰瘍3胃炎及PU胃炎的分類急性胃炎慢性胃炎特殊類型胃炎腐蝕性胃炎感染性胃炎嗜酸細(xì)胞性胃炎Menetrier病4胃炎及PU急性胃炎又稱糜爛性胃炎、急性胃黏膜病變內(nèi)鏡下可見胃黏膜糜爛和出血5胃炎及PU急性胃炎的病因應(yīng)激：創(chuàng)傷、術(shù)后藥物：NSAIDs酒精物理因素：胃管、異物、內(nèi)鏡治療等十二指腸反流：膽汁反流胃黏膜血循環(huán)障礙：門脈高壓性胃病6胃炎及PU非甾體抗炎藥相關(guān)胃炎NSAIDs：消炎痛、阿司匹林、布洛芬…花生四烯酸COX-1COX-2保護(hù)性前列腺素血栓素致炎性前列腺素血栓素胃黏膜保護(hù)血小板聚集紅腫熱痛血管擴(kuò)張NSAIDsCox-2抑制劑7胃炎及PU門脈高壓性胃炎肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓引起胃底靜脈曲張，不能及時清除代謝產(chǎn)物，引起胃黏膜滲血及糜爛普通光NBI8胃炎及PU急性胃炎的臨床表現(xiàn)上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、納差黑便、脫水診斷：胃鏡發(fā)現(xiàn)糜爛及出血灶治療：抑酸劑9胃炎及PU慢性胃炎胃黏膜慢性、非特異性炎癥發(fā)病率高成人：～100％有癥狀者：36％～74％病因：Hp感染臨床表現(xiàn)：癥狀多樣，非特異性反酸、噯氣、腹痛、腹脹10胃炎及PU一、病因及發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染

十二指腸液反流免疫因素理化因素其他11胃炎及PU1.幽門螺桿菌

（Helicobacterpylori,Hp）Warren&Marshall1979年注意到胃內(nèi)細(xì)菌1982年成功分離HpHp感染慢性胃炎消化性潰瘍胃癌12胃炎及PUHp相關(guān)性胃炎H.pylori與慢性胃炎的病原關(guān)系已確立H.pylori+患者基本上均表現(xiàn)有胃竇胃炎根除H.pylori使胃炎得到緩解動物、人體實驗口服H.pylori可引起胃炎的病變

美國國立衛(wèi)生研究所JAMA1994；272：6513胃炎及PU內(nèi)鏡表現(xiàn)黏膜紅腫黏膜出血黏膜糜爛，點狀、片狀、條索狀分泌物粘稠陳舊性血痂多見于胃竇部，但無特異性Hp相關(guān)性胃炎14胃炎及PU組織病理學(xué)多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤腸上皮化生淋巴濾泡Hp相關(guān)性胃炎健康志愿者Hp感染者Hp根除后15胃炎及PUHp感染與慢性胃炎H.pylori感染正常胃黏膜急性胃炎慢性胃炎16胃炎及PU2.十二指腸液反流胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性下降幽門括約肌功能障礙↓堿性十二指腸內(nèi)容物反流至胃↓膽汁反流性胃炎十二指腸胃反流吸煙胃腸激素胃手術(shù)17胃炎及PU3.免疫因素A型萎縮性胃炎壁細(xì)胞抗體：破壞壁細(xì)胞內(nèi)因子抗體：阻止維生素B12吸收惡性貧血18胃炎及PU4.理化因素年齡飲食：速度、不節(jié)、溫度、咀嚼、酒、濃茶、咖啡、吸煙、辛辣食物藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）19胃炎及PU慢性胃炎發(fā)生機(jī)制理化Hp

膽汁反流免疫其他黏膜粘液屏障功能破壞H＋逆流黏膜充血水腫（急性炎癥炎性細(xì)胞浸潤）慢性炎癥（淋巴細(xì)胞為主）增生（固有膜結(jié)締組織增生）黏膜萎縮（腺體減少）腸化生（腸腺增多）各種致病因素20胃炎及PU二、慢性胃炎的內(nèi)鏡分類內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎（即舊稱的慢性淺表性胃炎）及慢性萎縮性胃炎兩大基本類型中國慢性胃炎共識意見.2012年11月，上海如同時存在平坦或隆起糜爛、出血、粗大黏膜皺襞或膽汁反流等征象，則可依次診斷為慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等21胃炎及PU慢性非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑，黏膜出血點或斑塊，黏膜粗糙伴或不伴水腫，及充血滲出等基本表現(xiàn)其中糜爛性胃炎有兩種類型（平坦型和隆起型）平坦型：胃黏膜有單個或多個糜爛灶，其大小從針尖樣到直徑數(shù)cm不等隆起型：可見單個或多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，直徑5～10mm，頂端可見黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛中國慢性胃炎共識意見.2012年11月，上海平坦型隆起型淺表性胃炎22胃炎及PU慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜下血管顯露；可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)中國慢性胃炎共識意見.2012年11月，上海23胃炎及PU三、慢性胃炎的部位分類胃竇炎：多由Hp感染引起胃體炎：多與自身免疫有關(guān)全胃炎：可由Hp感染擴(kuò)展而來中國慢性胃炎共識意見.2012年11月，上海胃內(nèi)的5個活檢部位24胃炎及PU四、慢性胃炎的病理分類中國慢性胃炎共識意見.2012年11月，上海正常輕度中度重度

正常輕度中度重度萎縮（胃竇）萎縮（胃體）中性粒細(xì)胞腸化單個核細(xì)胞25胃炎及PU1.炎癥慢性炎癥：以單個核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤為主炎癥活動：中性粒細(xì)胞浸潤，嚴(yán)重可形成小凹膿腫慢性炎癥炎癥活動淋巴濾泡中性粒細(xì)胞26胃炎及PU2.化生（metaplasia）腸化：胃腺體被腸腺（杯狀細(xì)胞）代替假幽門腺化生：黏液細(xì)胞增生27胃炎及PU3.萎縮（atrophy）腺體破壞、數(shù)量減少，固有層纖維化，黏膜變薄多灶性萎縮發(fā)展為胃癌的風(fēng)險增加萎縮性胃炎（×100）萎縮性胃炎（×400）28胃炎及PU4.異型增生（dysplasia）不典型增生：細(xì)胞核大、失去極性、分裂象增多上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）：WHO推薦不典型增生上皮內(nèi)瘤變輕度低級別中度高級別重度29胃炎及PU五、臨床表現(xiàn)常見癥狀上腹部飽脹、隱痛、噯氣、反酸、嘔吐等少見癥狀消瘦、貧血、舌炎等特點輕重程度不同，病程長短不一，無特異性淺表性：脹、痛、噯氣、反酸萎縮性：加上消瘦、貧血、消化不良體征：無特異性，輕壓痛、貧血、舌炎等30胃炎及PU六、診斷淺表性黏膜紅斑（點、片狀、條索狀）黏膜粗糙不平、出血點、班糜爛性黏膜病變頂部臍樣糜爛（＜1cm）多發(fā)、呈半球狀、條索狀萎縮性黏膜呈顆粒狀血管顯露，色澤灰暗，皺壁細(xì)小31胃炎及PU32胃炎及PU快速尿素酶試驗病理切片染色培養(yǎng)黏膜涂片革蘭氏染色基因方法:PCR等13C或14C尿素呼氣試驗Hp糞便抗原試驗Hp血清抗體試驗Hp感染的檢測33胃炎及PU判斷根除感染診斷三項之一陰性－根除三項之一陽性－感染Hp感染的檢測34胃炎及PU血清學(xué)檢測血清胃泌素測定（Gastrin）A型（胃體胃炎）：Gastrin↑↑B型（胃竇胃炎）：Gastrin（－）／↓胃泌酸分析及胃24小時pH檢測淺表性：（－）、↑、↓萎縮性：（－）、↓、無血清胃蛋白酶原測定（Pepsinogen）PGI/II：＜２.５（萎縮）壁細(xì)胞抗體：A型（＋），B型（－）35胃炎及PU七、治療原則清除或削弱攻擊因子H.pylori、胃酸、膽汁、NASID增強(qiáng)黏膜防御能力對癥處理，提高生活質(zhì)量預(yù)防癌變36胃炎及PU治療措施祛除病因不良生活、飲食習(xí)慣NASID慢性感染灶防治十二指腸胃反流促胃腸動力藥：嗎叮啉5～10mg，3／日結(jié)合、中和膽汁：鋁碳酸鎂0.5，3／日保護(hù)胃黏膜鉍劑、硫糖鋁、鋁碳酸鎂、瑞巴派特……37胃炎及PU根除HpRBC38胃炎及PU根除Hp推薦四聯(lián)10d方案：PPI+鉍劑+2種抗生素39胃炎及PU萎縮性胃炎的治療Cox-2抑制劑復(fù)合維生素、葉酸、硒制劑中藥：胃復(fù)春、胃萎靈高級別上皮內(nèi)瘤變：ESD40胃炎及PU胃炎、消化性潰瘍長海醫(yī)院消化內(nèi)科杜奕奇Gastritis&Pepticulcer41胃炎及PU一、流行病學(xué)總體發(fā)病率：10%部位：DU:GU＝3:1/10萬性別：男:女＝2～5:1年齡：GU>50y；DU<40yPepticulcer.FromWikipedia42胃炎及PU二、病因4.應(yīng)激、遺傳等2.幽門螺桿菌感染1.胃酸及胃蛋白酶分泌過多3.NSAIDs藥物必要條件消化性潰瘍43胃炎及PU上皮細(xì)胞主細(xì)胞壁細(xì)胞G細(xì)胞ECL細(xì)胞胃黏膜細(xì)胞組成Gastrin組織胺H+Pepsinogen黏液1.胃酸及胃蛋白酶44胃炎及PU胃酸分泌機(jī)制壁細(xì)胞膜受體興奮性受體：乙酰膽堿、胃泌素、組胺抑制性受體：生長抑素、前列腺素→H+乙酰膽堿胃泌素組胺45胃炎及PU泌酸相關(guān)指標(biāo)PCM：壁細(xì)胞總體BAO：基礎(chǔ)泌酸量MAO：胃泌素刺激后的最大泌酸量Gastrin：胃泌素（促胃液素）10×108335<150正常正常正常正常20×108750正常或偏高PCMBAOMAOGAS正常GUDU正常>15BAO/MAO>0.6>1000Z-ESmmol/hmmol/hng/L個46胃炎及PU2.幽門螺桿菌Helicobacterpylori,HpScience2005,310(5745):3447胃炎及PUHp與消化性潰瘍Hp在消化性潰瘍中的感染率高根除Hp后潰瘍很少復(fù)發(fā)根除Hp后并發(fā)癥減少Hp感染是消化性潰瘍的重要病因48胃炎及PU

有效的鎮(zhèn)痛及抗炎藥物世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用每年超過10億張?zhí)幏椒翘幏接盟帲∣TC）每年消耗20億美元以上肌肉骨骼疾?。ㄟ胚崦佬?、布洛芬）冠心病（阿司匹林）NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugsFosslienE.AnnClinLabSci19983.藥物49胃炎及PUNSAIDs導(dǎo)致潰瘍的機(jī)理抑制COX-1活性→細(xì)胞保護(hù)性PGs

胃潰瘍多于十二指腸潰瘍環(huán)氧合酶花生四烯酸50胃炎及PU4.易感因素身心因素：應(yīng)激遺傳因素：O型血、家族史吸煙飲食：飲酒、咖啡、辛辣、高鹽51胃炎及PU三、發(fā)病機(jī)制胃、十二指腸黏膜防御能力下降，和（或）攻擊因子增強(qiáng)胃黏液－HCO3-屏障胃黏膜屏障細(xì)胞再生胃黏膜血流（GMBF）胃腸道激素防御因子胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌NSAIDs胃動力障礙攻擊因子52胃炎及PU胃黏膜屏障胃液胃黏液層黏液顆粒上皮細(xì)胞胃黏膜屏障黏液/HCO3屏障53胃炎及PU正常潰瘍aa’bb’A攻擊性因子胃酸和胃蛋白酶分泌

幽門螺桿菌NSAIDs自由基炎癥O防御性因子黏膜屏障黏液、碳酸氫鹽黏膜血流前列腺素（PG）攻擊因子和防御因子失衡學(xué)說54胃炎及PUDU的發(fā)病機(jī)制胃酸分泌增多壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞敏感性增強(qiáng)反饋機(jī)制缺陷：pH↓→Gastrin↓→H+↓迷走神經(jīng)張力增高：餐后及夜間H+↑胃排空加快：酸負(fù)荷↑十二指腸黏膜防御減弱碳酸氫鹽分泌減少PGE合成減少黏膜血流障礙55胃炎及PUGU的發(fā)病機(jī)制胃酸及蛋白酶正常胃黏膜防御減弱PGE合成減少黏液細(xì)胞不成熟炎癥反應(yīng)嚴(yán)重：慢性胃炎黏膜血流下降：胃角胃運動功能障礙排空延緩膽汁反流56胃炎及PUGU及DU發(fā)病機(jī)制的區(qū)別H+PepsinGMBH+PepsinDuodenalulcerH+PepsinGMBH+PepsinH+PepsinGMBGastriculcerH+PepsinGMB57胃炎及PU四、病理好發(fā)部位：DU（球部前壁），GU（胃角、胃竇）數(shù)目：單發(fā)、多發(fā)（對吻）、復(fù)合大小DU：0.2～1.5cm（巨大潰瘍>2.0cm）GU：0.5～2.5cm（巨大潰瘍>3.0cm）形狀：圓形、類圓、線形、不規(guī)則形深度：穿透性潰瘍胃底胃體胃竇賁門胃角十二指腸胃小彎胃大彎58胃炎及PU五、臨床表現(xiàn)癥狀上腹痛：長期、反復(fù)、節(jié)律性、周期性、可被進(jìn)食或抑酸藥物緩解其他癥狀：腹脹、反酸、噯氣等體征緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部壓痛59胃炎及PU腹痛的特點部位：中上腹、劍突下、可放射性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、灼痛節(jié)律性DU：餐后2~4h（饑餓痛、夜間痛）GU：餐后1/2~1h（餐后痛）周期性/季節(jié)性（秋冬、冬春之交）60胃炎及PU六、特殊類型潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍卓-艾氏綜合征難治性潰瘍吻合口潰瘍NSAID相關(guān)潰瘍應(yīng)激性潰瘍61胃炎及PU復(fù)合性潰瘍胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍，占PU的5%，通常先有DU后有GU，容易發(fā)生幽門梗阻，疼痛節(jié)律不明顯，不易惡變62胃炎及PU幽門管潰瘍GU的一種，潰瘍發(fā)生于胃遠(yuǎn)端的幽門管，臨床特點類似DU，胃酸增多，餐后痛多見，容易并發(fā)幽門梗阻、出血、穿孔63胃炎及PU球后潰瘍占DU的1%～3%，具典型的DU臨床表現(xiàn)，常見夜間痛及放射痛，藥物療效差，易出血64胃炎及PU卓-艾氏綜合征即胃泌素瘤，胰腺或胃竇的G細(xì)胞異常增生，多發(fā)、頑固、球后潰瘍，可伴有腹瀉、消瘦診斷依據(jù):血清胃泌素顯著升高、胃酸分泌增多BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>0.6Gastrin＞500pg/ml治療：抑酸劑、外科手術(shù)特點：內(nèi)科治療無效，穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率高（60%），術(shù)后易復(fù)發(fā)65胃炎及PUHp檢測大便潛血（OB）胃液分析胃內(nèi)24小時pH監(jiān)測胃泌素測定：Z-SX線檢查內(nèi)鏡檢查七、實驗室及輔助檢查66胃炎及PUHp的檢測方法侵入性尿素酶試驗（RUT）組織染色胃黏膜Hp培養(yǎng)PCR非侵入性血清Hp抗體檢測13C/14C-UBT67胃炎及PU內(nèi)鏡檢查觀察PU形態(tài)、大小、形狀、部位分期（活動期、愈合期、瘢痕期）可作活檢（鑒別良、惡性）、Hp檢測68胃炎及PUGU－A1消化性潰瘍的內(nèi)鏡表現(xiàn)GU－H1GU－S1DU－A1DU－H1DU－S169胃炎及PU八、診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)

典型病史：慢性、節(jié)律性、周期性上腹部疼痛，局部壓痛等確診：內(nèi)鏡檢查－首選70胃炎及PU鑒別診斷胃癌：表格胃泌素瘤（卓-艾綜合征）慢性胃炎：癥狀類似，但節(jié)律不明顯，內(nèi)鏡功能性消化不良（FD）：癥狀多、內(nèi)鏡慢性膽囊炎、膽石癥：女性、右上腹痛、Murphy征、B超、MRCP71胃炎及PU胃良惡性潰瘍的鑒別胃潰瘍胃癌年齡<40>40病程較長較短臨床表現(xiàn)規(guī)律性上腹痛、制酸劑可緩解腹痛無規(guī)律，可有上腹包塊、消瘦、貧血糞便隱血活動期陽性持續(xù)陽性胃液分析胃酸正?；蚱呶杆岬蚗線“腔外”龕影直徑<2.5cm，邊緣光滑“腔內(nèi)”龕影直徑>2.5cm，胃壁僵硬，黏膜中斷胃鏡潰瘍圓形或橢圓形，底平滑，邊緣光滑，白苔，周圍黏膜柔軟潰瘍形狀不規(guī)則，基底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血活檢炎細(xì)胞浸潤癌組織（可有印戒細(xì)胞）72胃炎及PU良、惡性潰瘍的內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍圓形或橢圓形，底平滑，邊緣光滑，白苔，周圍黏膜柔軟潰瘍形狀不規(guī)則，基底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血73胃炎及PU九、并發(fā)癥74胃炎及PU潰瘍并發(fā)出血出血是PU最常見的并發(fā)癥（15％～25％）PU是上消化道出血最常見的病因（40％）多見于DU（后壁）臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便ForrestⅢ（基底潔凈）ForrestⅠa（噴射樣出血）ForrestⅠb（活動性滲血）ForrestⅡa（血管裸露）ForrestⅡb（血凝塊附著）ForrestⅡc（黑色基底）75胃炎及PU潰瘍并發(fā)穿孔發(fā)生率：1％～2％GU>DU臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛壓痛、反跳痛肝濁音界消失確診方法：膈下游離氣體76胃炎及PU潰瘍并發(fā)梗阻發(fā)生率：2％～4％DU>GU（幽門管潰瘍）臨床表現(xiàn)：上腹脹（進(jìn)食后加重、嘔吐后緩解）嘔吐酸性宿食振水音、電解質(zhì)紊亂確診方法：內(nèi)鏡/X線治療方法：胃腸減壓77胃炎及PU潰瘍并發(fā)癌變發(fā)生率：1％～2％僅發(fā)生于GU臨床表現(xiàn)：長期GU病史年齡>45歲內(nèi)科治療8周無效OB陽性確診方法：內(nèi)鏡＋活檢78胃炎及PU十、治療治療目標(biāo)近期目標(biāo)——消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合（抑酸）遠(yuǎn)期目標(biāo)——預(yù)防復(fù)發(fā)、并發(fā)癥（根除Hp）79胃炎及PU一般治療改變生活習(xí)慣飲食鎮(zhèn)靜停用致潰瘍藥物80胃炎及PU藥物治療制酸劑：降低胃酸（pH>4）抑酸劑（H2RA、PPI）：抑制胃酸分泌抗酸劑：中和胃酸胃黏膜保護(hù)劑根除Hp藥物促動力藥物81胃炎及PU1.抑酸劑的作用機(jī)制PPI作用于H＋－K＋－ATP酶，抑酸作用最強(qiáng)82胃炎及PUH2-receptorantagonistsNizatidineRanitidineCimetidineFamotidine西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁83胃炎及PU

奧美拉唑（Omeprazole，20mg，洛賽克）蘭索拉唑（Lansoprazole，30mg，達(dá)克普?。┡送欣颍≒antoprazole，40mg，潘妥洛克）雷貝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特）埃索美拉唑（Esomeprazole，20mg，耐信）質(zhì)子泵抑制劑

（protonpumpinhibitor,PPI）84胃炎及PU奧美拉唑強(qiáng)效抑酸劑維持時間長：72h用法：20mgqd×4~8wDU愈合率：2W，70％；4W，90％GU愈合率：2W，60％；4W，80％是胃泌素瘤的首選藥物85胃炎及PU抑酸劑治療后GU的愈合86胃炎及PU抑酸劑治療后DU的愈合87胃炎及PU2.胃黏膜保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀（德諾、得樂）硫糖鋁（舒可捷）前列腺素衍生物（喜克潰）鋁碳酸鎂（達(dá)喜）替