醫(yī)院護理質(zhì)量控制標準全集

PAGEPAGE21醫(yī)院護理質(zhì)量標準

1、病區(qū)管理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分病區(qū)布局合理，設施完好;保持病區(qū)安靜、整潔、安全;各項制度、措施等規(guī)范齊全；病區(qū)內(nèi)注意節(jié)電、節(jié)水。10病區(qū)布局不合理扣1分;不整潔、不安靜、不安全各扣2分;無制度與措施不得分。病室病室內(nèi)通風無異味；室內(nèi)設施無塵、完好,設備帶總開關(guān)處于常開狀態(tài)；地面清潔；床單元整潔；床頭牌書寫清晰；床下無雜物；陪客椅、床頭柜、痰盂、便盆等放置合理、整齊；窗簾、床簾掛放整齊、清潔；電視機使用符合規(guī)定；衛(wèi)生間有應急裝置，管理符合要求。10發(fā)現(xiàn)一病室有異味扣1分；設備帶總開關(guān)關(guān)閉扣5分；床、床頭柜、凳子、痰盂等排列放置雜亂有一病室扣1分；窗簾掛放不符合要求扣2分；電視機、窗戶、衛(wèi)生間管理有一處不符扣1-2分。護士站室內(nèi)布局合理、標簽整齊、櫥面、桌面、地面清潔；桌椅擺放整齊；病歷用后及時入病歷車，病歷車清潔、上鎖；文書用具放置整潔；各櫥柜抽屜內(nèi)物品放置整齊；操作臺面干凈整齊，無治療用品；無私人物品。5發(fā)現(xiàn)一處不符扣1-2分。搶救室室內(nèi)布局合理、櫥面、桌面、地面清潔；桌椅擺放整齊；各種搶救設施齊全、完好，做到“五定一及時”，處于備用狀態(tài)；搶救車內(nèi)物品、藥品定期清點、更新，認真交接，保證完好、啟動及時。10搶救器材性能不完好此項不得分；其余一項不符合扣1-2分。治療室室內(nèi)布局合理，嚴格分區(qū)，櫥面、桌面、地面清潔，桌面無醫(yī)療垃圾滯留；物品定點放置，各櫥、柜、抽屜物品擺放整齊；進入室內(nèi)人員儀表符合要求；操作時嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則；各種標識清晰；有洗手、干手設施。5布局不合理扣1分；清污不分扣2分；治療車與護理車不分扣1分；護理車進入治療室清潔區(qū)扣1分；一處標識不清晰扣1分。無菌物品專柜分類放置、推陳出新符合要求；藥品標簽清晰；外用藥、消毒藥、注射藥、口服藥等分類放置；庫存數(shù)量合理、基數(shù)藥帳物相符，有使用記錄；無過期、失效藥品；高危、毒、麻藥品存放符合要求，班班交接。10無菌物品存放不符要求扣2分；查看藥物基數(shù)清點本，一項不符扣1-2分；藥物標簽不清一處扣1分；有私人物品不得分；發(fā)現(xiàn)一藥品過期不得分；高危、毒、麻、藥品管理不符要求扣2分。各種治療盤、操作盤清潔無塵，盤內(nèi)物品齊全，處于備用狀態(tài)；藥杯干凈無塵；冰箱內(nèi)物品放置有序，無私人物品，溫度設定；各種消毒符合規(guī)范要求，并做好記錄。5一治療盤不符要求扣1分；藥杯不潔扣1分；無定期消毒措施扣1分；無清潔消毒制度、記錄不符要求各扣1分。換藥室室內(nèi)布局合理，嚴格分區(qū)；櫥面、桌面、地面清潔，桌面無醫(yī)療垃圾滯留；室內(nèi)人員儀表符合要求，進行操作時應嚴格遵守無菌技術(shù)原則；無菌物品專柜分類放置、推陳出新符合要求；藥品標簽清晰，分類放置、庫存數(shù)量合理、無過期、失效藥品；空氣消毒符合規(guī)范要求，并做好記錄。5一項不符扣1-2分；有過期失效的無菌物品不得分；有過期藥品不得分。處置室布局合理；櫥面、桌面、地面清潔；有干手措施；物品定點放置，各櫥、柜、抽屜物品擺放整齊；護理車清潔后入室；醫(yī)療垃圾箱外面清潔；醫(yī)療垃圾分類收集及時清理，無滯留、外溢現(xiàn)象。5一項不符扣1-2分。更衣室室內(nèi)無異味，物品擺放整齊有序、櫥面、地面清潔；所有物品均入櫥保存。5一項不符扣1-2分值班室室內(nèi)無異味、物品擺放整齊、季節(jié)性物品及時清理；地面清潔；值班被疊放整齊。5一項不符扣1-2分。庫房無異味，地面清潔；櫥面清潔、物品入櫥、分類放置且擺放整齊；庫存數(shù)量合理、定期清點，帳物相符；無治療及私人物品，被服管理規(guī)范符合要求。5放置零亂有一處扣1分；查看被服清點本記錄、清點情況、抽點被服數(shù)量一項不符扣1分；有治療用物放庫房不得分；有私人用物扣2分。洗漱間室內(nèi)無異味、地面清潔、無積水；墻面清潔；室內(nèi)設施完好，物品擺放整齊；便器、拖把上架，垃圾筒加蓋；各浸泡池內(nèi)無異味、浸泡液符合要求；水池清潔無垢。5漱洗間不潔有異味扣3分；污物外溢扣2分；物品放置不規(guī)范扣1-2分；消毒處理不符要求扣2分。其它一項不符扣1分。配餐間室內(nèi)無異味、地面清潔、無積水；墻面清潔；無蠅、無蟑螂；柜面清潔，無油污、無積水、物品放置符合要求；各抽屜內(nèi)物品放置有序；病人餐具清洗干凈無油膩、一餐一消毒，消毒后餐具整齊擺放于餐具架上；無私人物品；洗碗抹布專用，用后隨餐具一同消毒；備有特殊感染病人餐具的消毒用物；水龍頭有“冷、熱”警示標志；微波爐干凈、整潔，有使用須知和安全使用警示標識。5配餐間不整潔扣2分；餐具及洗碗布不消毒各扣2分；私人物品有一扣1分；提問配餐員回答餐具消毒處理方法一項不符扣1-2分。衛(wèi)生間室內(nèi)無異味、物品擺放整齊、地面清潔、無積水；室內(nèi)設施完好；便器完好無污垢，便紙盒清潔；洗面臺上清潔無雜物；便盆、尿壺無污垢、無破損消毒后整齊放置于專用架上；警示標志完好、齊全；有浴室管理制度。5一項不符扣1分。開水間室內(nèi)無異味、地面清潔無積水；警示標志明顯、完好；開水爐正常工作，定期檢測性能，送完開水后及時關(guān)門。5一項不符扣1-2分。總分100檢查者：2、基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分： 項目評定標準標準分評分標準扣分原因得分晨晚間護理及其它護理進行濕式掃床、床上用品污染及時更換,保持整潔、平整、干燥、無碎屑；面部清潔，無污垢，無膠布等痕跡；胡須短；口腔清潔無異味、無感染皸裂、口腔有病變時及時處理；會陰清潔無異味；足部清潔；必要時溫水擦??；協(xié)助更衣；定期床上洗頭，清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，保持頭發(fā)整潔；指/趾甲短，平整、清潔無污垢；對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）清潔護理時要特別小心防損傷；進行護理時注意保護病人隱私、保暖，并做好溝通和心理護理。35未進行濕式掃床一張扣0.5分；床單元不符要求一張扣0.5分；三短六潔無氣味一人一項做不到扣1-3分；其余一項不符要求扣1分。飲食護理床頭牌飲食標志與醫(yī)囑、病情相符；評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力；治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導并落實到位；幫助/協(xié)助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全；需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等；患者進食/水延遲時，護士進行交接班。15一人標志不符扣0.5分；一人飲食落實不到位扣2分；進食不安全扣3分；其余一項不符扣1分。臥位護理臥位舒適、安全，與病情要求相符，肢體處于功能位；定時翻身拍背。翻身時，根據(jù)病情需要，給予拍背，促進排痰；必要時協(xié)助床上移動；對壓瘡/壓瘡潛在危險者及時評估并上報，采取有效的護理措施；記錄齊全。患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。臥位護理時密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。15一項不符扣2分。排泄護理失禁護理及時、到位；床上使用便器者放取及時，動作輕柔，床單位清潔，皮膚無擦傷；指導/幫助/協(xié)助病人排泄；留置尿管病人尿道口清潔2次/日。15皮膚有擦傷扣2-5分；其余一項不符扣1分。安全管理遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則；評估住院患者，對存在的危險因素采取相應的預防措施并向患者進行告知指導，如跌倒、墜床、燙傷的預防等，有明顯防范標識；提供安全環(huán)境，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行安全指導，無不安全事件發(fā)生；對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或采取其他安全措施；危重病人外出檢查有專人護送。衛(wèi)生間有扶手、應急呼叫裝置、恭凳等。20發(fā)生不安全事件扣3-5分；其余一項不符扣1分?？偡?00檢查者：3、特級(危、重癥)、一級護理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分基礎(chǔ)護理執(zhí)行基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準。50查措施落實情況，一人一項不符扣1-5分。專科護理執(zhí)行?？谱o理常規(guī);出入院護理措施落實；檢查、治療、護理前后解釋、交待清楚，發(fā)藥及時，服藥到口，了解藥物作用；保護病人的隱私；了解病人心理狀況；創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進病人睡眠；10查措施落實情況，一項不符扣1分；檢查、治療、護理前后未解釋扣5分；交待不清酌情扣1-3分。掌握病情護士長、責任護士掌握病人“九知道”；病人有相關(guān)知識的健康教育，有效率>95%；10護士長、責任護士回答不全酌情扣1-5分；無相關(guān)知識的健康教育一項扣1-2分，健康育有效率每降低1%扣1分。分級護理巡視床頭牌、腕帶等標識齊全與醫(yī)囑相符；按分級護理要求巡視病房，觀察病情，準確記錄病情變化，有效解決病人需求；輸液滴速與病情相符；病人呼叫應答及時；準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，及時做好監(jiān)護記錄。20標識不全一處扣1分；不能做到按時巡視、嚴密觀察扣2-4分；發(fā)現(xiàn)滴速不相符，視情況扣1-5分；護士應答不及時扣1-3分；發(fā)現(xiàn)一次監(jiān)護記錄不及時扣1-2分、提前記錄扣3分。導管護理導管妥善固定、無扭曲，引流通暢、管壁清潔，確保管道安全；各管道標識明顯，書寫清晰，定期更換。10查措施落實情況，一項不符扣1-2分；導管無標識扣2分，標識書寫不清扣1分；導管脫落扣2-5分，導管脫落致嚴重后果扣5-10分。總分100檢查者：4、護理交接班質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分1值班人員儀表整潔、規(guī)范。5儀表不符合要求扣2分。2按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交接報告及護理記錄；在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。10不按時交接班者扣5分；在接班者未到之前交班者擅離職守扣10分。3值班者認真履行職責,在交班前完成本班工作，若有特殊情況未完成工作應做詳細交待或與接班者共同做好工作方可離開。10未認真履行本班職責，無正當理由未及時完成本班工作扣10分；未交代清楚扣5分。4根據(jù)病人情況，按要求寫好護理文件并交接班；上一班應為下一班做好各項準備工作。10未按要求完成扣5分；未為下一班做好準備工作扣2分。5交接住院病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理及有情緒波動的病人數(shù)。5一項未交清扣0.5分。6新病人、危重、大手術(shù)及一級護理等病人必須進行書面及床頭交接班；交接病人的病情、治療及護理措施的落實情況，交接各種引流管的通暢情況及吸氧、輸血、輸液情況；交接危重等病人的皮膚等護理情況等。15未進行床頭交接班扣5分；未交接清病情、治療、及護理措施各扣5分；未交接清引流管情況扣2分；未交清吸氧、輸血、輸液清況扣2分；未交接清危重病人的皮膚情況扣3分。7交接醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種手術(shù)準備、各種檢查前準備、各種檢查標本采集及各種處理完成的情況。10醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情、術(shù)前準備等未交接清各扣2分。8常備藥、貴重、毒麻限劇藥品，搶救物品、器械儀器、被服等物品必須帳物相符，并記錄于點物本上。10物品點交本未記錄一次扣1分；一種藥品或物品帳物不符扣1分。9病房各室管理符合要求。5室內(nèi)有一處不不符合要求扣1分。10危重病人入院時必須有護士護送；轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、外出檢查、治療、手術(shù)等病人交接符合要求；有關(guān)鍵流程的病人識別措施。10無護士護送或不認真交接不得分；少交一個項目扣2分；無病人識別措施扣5分。11護理人員能掌握交接班制度及十二不交不接內(nèi)容；護士長定期檢查。10抽問護士，回答不出扣8分；掌握不熟練扣5分；護士長不進行抽查扣5分?？偡?00檢查者：5、護理查對制度執(zhí)行質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分醫(yī)囑查對轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后應做到除雙人核對外還應班班查對，轉(zhuǎn)抄者與核對者均簽全名；搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，事后補醫(yī)囑，保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后才能棄去；醫(yī)生整理醫(yī)囑單后必須經(jīng)二人查對并簽全名；每周總核對醫(yī)囑一次，護士長必須參加并在查對記錄本上如實記錄查對情況及簽名，不能代簽名。15一個班次未核對扣1分;缺一個簽名扣0.5分;搶救執(zhí)行者未復誦即執(zhí)行扣2分;未保留空安瓿或未經(jīng)二人核對即棄去各扣2分；整理醫(yī)囑單后未經(jīng)第二人核查扣5分；每周未總核對醫(yī)囑扣5分；雖核對但登記不全扣2分。代簽名扣5分。服藥、注射、輸液查對服藥、注射、輸液嚴格進行三查八對；擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。易過敏藥物給藥前應詢問過敏史；使用毒麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿，用多種藥物時核查有無配伍禁忌，注意用藥后反應；發(fā)藥注射時如病人提出疑問，應及時查清后執(zhí)行；輸液病人必須按要求觀察滴速、有無輸液反應、局部有無腫脹等及記錄輸液巡視卡；服藥、治療單重抄后必須核對無誤。15三查八對執(zhí)行不嚴發(fā)生一般差錯4分擺藥后未經(jīng)第二人核對即執(zhí)行扣4分易過敏藥物給藥前未詢問過敏史；使用毒麻、限劇藥時，用后未保留安瓿，用多種藥物未核查有無配伍禁忌，未注意用藥后反應各扣2分；發(fā)藥注射時對病人提出疑問，未及時查清即執(zhí)行扣4分；輸液滴速不符合要求扣2分；發(fā)生輸液反應、局部腫脹未及時發(fā)現(xiàn)扣4分。輸血查對查采血日期、血液質(zhì)量、血袋有無破損；查輸血交叉配血試驗報告單上血型、RH、血袋號血量與血供袋上是否相符，交叉試驗配血報告上有無凝集；查病員床號、姓名、住院號、原始血型（ABO和RH血型）及輸血醫(yī)囑；輸血前交叉試驗配血報告必須二人核對無誤后方可執(zhí)行輸血完畢保留血袋24小時，以備必要檢查20采血日期、血液質(zhì)量、血袋檢查不細扣4分；未按要求檢查病員床號、姓名、原始血型及交叉配血試驗報告單扣4分；未經(jīng)二人核對扣4分；未保留血袋扣4分。飲食查對每日查對醫(yī)囑后以飲食單為依據(jù)，核對病人床號、姓名及飲食種類；發(fā)飲食前查對飲食單與飲食種類是否相符。開飯時在病員床前再查對一次。10少核對一次扣4分。供應查對查對供應物品的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、滅菌日期、失效日期、鍋號鍋次及滅菌指示膠帶等；收包時查對數(shù)量、質(zhì)量。15查對不細，品種、數(shù)量、質(zhì)量有錯各扣2分；發(fā)包和收包時查對不細，出現(xiàn)一處錯誤扣2分。手術(shù)查對病人進手術(shù)室后在手術(shù)前由巡回護士及手術(shù)醫(yī)生等核對病人姓名、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱和部位;核對無誤后，在核查登記表上作詳細記錄并各自簽全名，不得代簽或漏簽；手術(shù)前后紗布、器械的清點符合規(guī)定要求。15病人手術(shù)前未核對或核對不全發(fā)生差錯扣5分；未記錄扣5分；記錄不全或漏簽名、代簽名扣2分；未清點或清點有誤扣5分。其它嚴格在操作前、操作中、操作后進行查對；查對病人時應做到唱對及雙向查對。10一項做不到扣3-5分?？偡?00備注：三查八對是在原三查七對基礎(chǔ)上加查對藥品雙效期。檢查者6.1、急（搶）救室護理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分1規(guī)定的搶救藥品品種齊全，有一定的基數(shù)，急救藥按需配備；急診搶救室、病區(qū)搶救室根據(jù)科室特點備有必須的器械及搶救包；其它器械、物品齊備。25缺一種藥品或少一件器械、物品扣5分。2各種搶救藥品無變質(zhì)、混濁、過期失效；雙效期管理有檢查記錄。25發(fā)現(xiàn)過期藥品不得分；一種藥品不符合其它要求扣5分。3搶救器材、設備性能良好，處于備用狀態(tài)；氧氣濕化瓶、洗胃機、吸引機貯液瓶等消毒及保存符合要求。25一件搶救器材、設備不符要求扣5分；一件設備故障不能使用扣10分。4各種搶救無菌器械包內(nèi)用物齊全；包布清潔干燥無破損，指示膠帶變色符合要求；注明滅菌日期及失效日期，無菌包及一次性無菌用品在有效期內(nèi)。25發(fā)現(xiàn)過期物品不得分；無菌器械包內(nèi)用物缺一樣扣5分；無菌包及一次性無菌用品不符合其它要求每只扣5分?？偡?00檢查者：

6.2、急（搶）救室護理管理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分1有搶救工作制度，周事落實，每班有交接并記錄，護士長每周檢查有記錄簽字。20無制度扣5分；抽問一護士，回答不全酌情扣2－5分；周事不落實扣5分；一班未交接扣5分；護士長未簽字扣2分。2室內(nèi)物品放置規(guī)范，嚴格執(zhí)行“五定一及時”原則；各類物品完整、帳物相符；所有搶救物品和器械無特殊情況不得外借。20一種物品放置不規(guī)范扣2分；未執(zhí)行四定原則扣5分；帳物不符一項扣5分；物品和器械外借不及時收回扣2分。3各類搶救藥全院統(tǒng)一編號；各專科添加的急救藥品繼后編號；編號、藥名、劑量清晰；各種搶救藥標簽和內(nèi)容物名稱、劑量一致；搶救藥品建帳，帳物相符，量有保證；有生產(chǎn)日期和失效期記錄；高危藥品有醒目標志。15無編號或編號、藥名、劑量不清發(fā)現(xiàn)一種扣1分；帳物不符一種扣1分；標簽和內(nèi)容物名稱、劑量不一致有一種扣5分；無生產(chǎn)日期和失效期記錄扣5分；發(fā)現(xiàn)過期物品不得分。4各種搶救儀器、設備管理到位；有使用及維修記錄。10一件儀器管理不到位或無使用、維修記錄各扣5分。5搶救車有物品示意圖；車內(nèi)各種物品、器械放置有序，便于取用；車內(nèi)清潔無塵。10無示意圖扣2分；搶救車、器械及物資有一處積灰扣1分；放置雜亂視情況扣2－5分。6搶救室清潔整齊無雜物；各器械清潔無灰塵；有定期清掃制度及各種消毒措施（如空氣消毒、氧氣濕化瓶消毒、吸引器貯液瓶消毒等）。10搶救室不整齊，有雜物扣5分；無消毒措施等扣5分；少消毒一次或消毒不符合要求一次扣2分。7護士掌握常用搶救程序、熟悉搶救常規(guī)、急救藥品的名稱、編號、劑量、主要藥理作用及各種搶救儀器、器械的操作。10提問護士搶救程序、急救藥品名稱、劑量及主要藥理作用，回答不出扣10分；不熟練酌情扣2－5分；搶救器械不會操作扣10分；操作不熟練酌情扣2－5分。8有藥品、物品點交本、搶救時的口頭醫(yī)囑登記本、消毒登記本、檢查記錄本（以上各記錄本也可合為一本但必須包括上述內(nèi)容）5記錄簡潔、明了、真實，一項不符扣1分?？偡?00附：“五定一及時”：定人管理、定位放置、定品種數(shù)量、定期消毒滅菌、定期檢查、及時維修和補充。檢查者：7、消毒隔離質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分無菌操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；無菌操作符合要求；治療室布局合理，潔污分開；治療車上應備有快速手消毒劑。20未洗手扣1分；未戴口罩扣3分；無菌操作不符要求一次扣2分；未分區(qū)放置扣2—3分；未備快速手消毒劑扣2分。無菌物品保管無菌物品專柜放置（離地20cm，距墻5cm），柜內(nèi)清潔、無積灰；無菌物品標記明顯，推陳出新，無過期；無菌包清潔、干燥、無破損，包外有物品名稱、有效起止日期、鍋次鍋號、滅菌指示帶及簽名（指示帶封在開口處）；一次性無菌物品集中定點放置，無過期；無菌罐鑷配套，干罐注明啟用時間，有效時間4-6小時；藥液配置符合要求。20無菌物品過期一件扣5分；其余一項不符扣2分。消毒隔離治療室、換藥室整潔，臺面無積灰，物品放置有序，無菌、非無菌物品分類放置，每日進行紫外線消毒并有記錄，定期做空氣培養(yǎng)；治療車須經(jīng)消毒處理后方可進治療室；各種消毒液配制準確、標識清晰；一人一針一管一帶一消毒，止血帶、體溫表使用后消毒符合要求；吸氧管每人一套，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、濕化液每天更換，備用氧氣濕化瓶干燥保存，每周消毒一次；實行一床一巾濕式掃床，一桌一巾濕擦，用后及時清洗消毒；床單位終末消毒符合要求；特殊感染患者應嚴格隔離，用過的物品器械進行特殊消毒處理；保持病室空氣新鮮，經(jīng)常通風換氣；按規(guī)定進行空氣消毒。50未濕式掃床或濕擦扣5分，少一巾扣0.5分；終末消毒不符要求扣2-5分；其它一項不符要求扣2分。污物處理處置室地面保持整潔；廢棄物放置符合規(guī)范；拖把有標識，并分開懸掛；污被、污物入袋放置不著地。10污被著地放置扣1分；其它一項不符要求扣2分?？偡?00檢查者：8、護理文件書寫質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分基本要求藍黑鋼筆（水筆）書寫（除規(guī)定紅筆書寫部分外），字跡清晰，可辯，無不規(guī)范縮寫，無刮、粘、涂、代簽名；楣欄按規(guī)定填寫，齊全、準確；日期、時間記錄準確；排列順序正確，各單記錄前后一致；記錄客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；每日書寫記錄時間不超過半小時，減少重復記錄；病歷首頁質(zhì)控護士簽名。20出現(xiàn)刮、粘、涂、代簽名等一處扣5分；其它一處不符扣2分。體溫單日期、住院日數(shù)、手術(shù)后及分娩后日數(shù)填寫準確；40-420C欄內(nèi)、350C以下欄內(nèi)填寫正確。T、P、R繪制美觀、點圓線直、點叉大小一致、連線粗細均勻、顏色深淺一致，繪制正確，按規(guī)定測溫并記錄。出入量、血壓、皮試、大便次數(shù)、體重、其它欄內(nèi)等填寫正確；記錄內(nèi)容真實，與實際相符。20一項不符合要求扣1分；記錄內(nèi)容不符合實際扣5分。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑有執(zhí)行、核對者簽全名并清晰可認；臨時醫(yī)囑逐項填寫執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間與實際相符；prn醫(yī)囑每執(zhí)行一次后及時在臨時醫(yī)囑上記錄執(zhí)行時間并簽全名；皮試結(jié)果按規(guī)定填寫；出院病人長期醫(yī)囑單空行劃斜線符合要求。10一處不符合要求扣1-2分。護理記錄單時間具體到分鐘；病危、病重、有醫(yī)囑及病情發(fā)生變化時按規(guī)定記錄；病情交待簡明，重點突出；書寫內(nèi)容符合相應?？铺攸c；出入量填寫準確，24小時或不足24小時匯總計算及書寫正確；多功能等監(jiān)測患者遵醫(yī)囑記錄；和醫(yī)療記錄一致；有護理措施及效果。30一次不符扣1分；未及時記錄一次扣5分；重點不突出扣2分；無專科描述一次扣2分；填寫不正確一次扣1分；少一次記錄扣1分；不一致視情況扣2-5分；無措施及效果扣5分。手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄記錄內(nèi)容符合要求；手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點、核對、記錄準確無誤，空格劃“-”，空段從左上到右下劃斜線；巡回和器械護士簽全名；手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護理記錄單及時歸入病歷。20記錄和術(shù)中情況不符扣2分；漏清點核對或核對有誤扣5分；其余一處不符合要求扣1分?？偡?00檢查者：附：護理計劃書寫質(zhì)量標準（教學用）科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分護理評估各項記錄應真實、完整、準確；主觀資料收集正確完整，記錄及時，入院24小時內(nèi)完成入院評估；心理、社會方面描述準確；文字簡要流暢，運用醫(yī)學術(shù)語；表格式：在癥狀左上方劃勾符合要求，無內(nèi)容者則用“—”表示；護士、上級護士修改簽名符合要求。15一處不符合要求扣1分；評估超時間扣5分。護理問題問題陳述正確、切合病人實際，屬于護理范疇；內(nèi)容全面，能突出主要問題；護理問題排列順序合理。10一處不符合要求扣2分。護理目標目標表述規(guī)范；目標有針對性、可行性；目標可測量、可觀察。10一處不符扣合要求2分。護理措施有可行性，針對性強；條理清晰、用詞得當；內(nèi)容詳略得當、重點突出；切合實際、個體化，措施切實得到落實。40一處不符合要求扣2分。護理評價評價及時、針對病情及時修訂，有動態(tài)性；評價客觀、全面。10一處不符合要求扣1分。其它楣欄齊全、字跡清楚可認、無涂改、刀刮、膠粘；上級護士修改及時，簽名規(guī)范，無代簽名。15出現(xiàn)涂改、刀刮、膠粘一處扣5分；出現(xiàn)代簽名扣10分；其它一處不符合要求扣1分?？偡?00檢查者：9.1、護理安全管理質(zhì)量標準（護理部）科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分制度管理有切實可行的安全管理方案和措施;制度齊全、切實可行；護理部與護士長簽有安全責任狀；制定護理意外及緊急事件等的處理預案及流程；護理不良事件有原因分析、反饋及改進措施；每季至少進行一次全院護理安全分析。40無方案和措施扣10分，制度不切實際扣5分;未簽安全責任狀扣10分;無預案扣10分，未及時上報扣5分;無原因分析、反饋及改進措施扣2分；未進行安全分析一次扣10分。安全知識培訓對全院護理人員進行護理安全知識培訓；對新上崗人員進行崗前安全知識培訓，（包括規(guī)章制度、護理常規(guī)、職業(yè)道德、法律法規(guī)及針刺傷的防護、手衛(wèi)生措施）合格后方能上崗；對護校實習及進修人員嚴格帶教。20現(xiàn)場調(diào)查，抽查護理人員安全知識。知曉率＜70％扣3分；＜50％扣5分；查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查，未進行崗前安全知識培訓扣5分；未嚴格帶教一人扣5分。持證上崗護理人員持證上崗率100％，及時辦理延續(xù)注冊、變更注冊；未取得執(zhí)業(yè)資格的護士護士不得單獨值班；護理臨床實習人員在注冊護士指導下實施護理活動。20查看執(zhí)業(yè)證書，1人無證扣5分，未及時辦理一人扣2分；無證單獨值班不得分；一人不符要求扣2分。檢查反饋每季度及節(jié)假日前對重點安全指標（核心制度、患者安全目標）有監(jiān)測、分析、反饋及改進措施；有安全獎懲措施。20未做到每季監(jiān)測不得分；未分析、反饋、無改進措施缺一次扣5分；無安全懲措施扣5分?？偡?00檢查者：9.2、護理安全管理質(zhì)量標準（科室科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分制度管理護士依法執(zhí)業(yè)，非執(zhí)業(yè)護士不安排單獨上班；實行彈性排班，滿足病人需求；病房有健全的核心制度、安全制度、崗位職責、護理常規(guī)、工作流程、操作規(guī)程、應急預案及藥物說明書等，護士知曉并認真執(zhí)行；護士長與護士簽有安全責任狀；主動報告護理不良事件，及時采取相應措施，至少每月召開安全會議一次；早會上經(jīng)常有針對性地強調(diào)護理安全問題。30未做到扣3-5分；查閱資料缺一項扣5分，不全每項扣2分；抽問護士回答不全酌情扣1-5分；各項制度等不落實扣2分；未簽安全責任狀扣5分；未及時上報扣5分，未采取補救措施扣10分，導致不良后果不得分；科內(nèi)未定期組織分析、討論，缺一次扣5分。搶救器械及藥品管理急救藥品、物品、器材管理，達標率100%；毒、麻、劇、限及貴重藥品，專柜加鎖存放，專人管理并嚴格交接班；皮試盤內(nèi)備鹽酸腎上腺素；高危藥品合理存放，并有醒目標識；注射藥、內(nèi)服藥、外用藥分開放置。20未達標，低1％扣1分；管理不符合要求扣5分；未備腎上腺素或藥物過期扣5分；高危藥品存放、標識不符要求，注射藥、內(nèi)服藥、外用藥未分開放置或藥物混放扣5分。提供安全有效的措施危重、意識不清、手術(shù)等病人使用“腕帶”識別，有關(guān)鍵流程病人的識別流程，有防護措施（床欄、約束帶）；安全標識齊全（防跌倒、墜床、壓瘡、藥物過敏、各種管道、護理級別、飲食、隔離標識等），并及時告知病人及家屬，防范到位；地面無積水，不滑，病房基本設施保持完好狀態(tài)；各科室之間轉(zhuǎn)運病人交接規(guī)范并記錄準確；危重及行動不便病人外出檢查有專人護送；嚴格執(zhí)行分級護理制度，按時巡視，密切觀察，記錄規(guī)范；對可能出現(xiàn)病情變化的病人，床邊應備有相應的功能完好的搶救器材、物品；危急值登記報告符合要求；護理工作流程、個人防護符合醫(yī)院感染控制要求。50一項未落實扣2分；缺一項扣2分，未及時告知病人扣1分；防范不到位扣5分；地面有積水，一處扣1分；一項設施未處于完好狀態(tài)扣1分；一人一次扣2分；一人一次未按時巡視扣1分；未認真觀察病情扣3-5分，記錄不符合要求扣1分；一次做不到扣2分。總分100檢查者：10、護理服務規(guī)范質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分護士禮儀規(guī)范儀表端莊、著裝規(guī)范；工作期間不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗；不看娛樂書籍、不玩電腦游戲；不談論與工作無關(guān)的內(nèi)容；不談論病人的隱私；對病人態(tài)度和藹，服務熱情；接聽電話禮貌、規(guī)范用語；耐心回答病人或家屬的提問，做到首問負責制；四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕；進行有創(chuàng)操作或涉及病人隱私操作時應先征得患者同意，并提供私密性良好的護理工作環(huán)境；辦公地點安靜、整潔、秩序良好，不得在病區(qū)內(nèi)大聲喊叫醫(yī)務人員的姓名。30儀表、著裝不符一人扣3分；工作期間接聽或撥打手機小靈通一人扣10分；看娛樂書籍、聽音樂一人扣5分；玩電腦游戲扣30分；其它一項不符要求扣2分。接待入院病人護士站立微笑迎接門診或住院病人；護送病人到病房，并安置病人于舒適體位，同時通知醫(yī)生；護士應使用尊稱，主動自我介紹，介紹主管醫(yī)師、同室病友、環(huán)境、設施使用及住院須知；送開水到病人床邊，落實病人飲食；護士長24小時內(nèi)探望新病人，作自我介紹并檢查護士工作。20一人次不符合要求扣2分。護患溝通病人呼叫應答時間及時；及時處理病人提出的問題，無病人或家屬投訴；進行各項治療護理操作前做好解釋工作，說明護理操作目的、意義及注意事項；解釋檢查或手術(shù)目的、意義及簡要過程；介紹術(shù)前準備，術(shù)中配合、術(shù)后護理及注意事項；語言規(guī)范、禮貌、友善。35一人一次不符要求扣1分；處理不及時一次扣2分；投訴一次扣5分。護送出院病人公示并介紹出院程序，做好出院前的指導；必要時協(xié)助病人辦理出院手續(xù)；征求意見，主動告知科室聯(lián)系號碼和專家咨詢電話，囑咐慢性病人定期門診隨訪；必要時聯(lián)系出院用車；責任護士送病人至病區(qū)樓層電梯口，必要時送病人至車上；護士長或責任護士及時回訪出院病人。10一人一次不符要求扣1分。便民服務備有一次性茶杯、信紙、信封、筆、針線包、老花鏡；必要時代寄信、打電話，代購生活用品。5無便民措施不得分；一物不能提供扣1分?？偡?00檢查者：11、門診護理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分服務規(guī)范護理人員堅守崗位，站立服務，主動迎接就診病人；著裝規(guī)范，佩戴胸牌；有問必答，實行首問負責制；語言文明，使用敬語，服務態(tài)度好，耐心解釋，不與病人發(fā)生爭吵。10發(fā)現(xiàn)一項不符合要求酌情扣2分；語言生硬或使用禁語扣5分。診室環(huán)境診室整潔，環(huán)境優(yōu)美安靜，候診秩序良好；診療時實行一醫(yī)一患一診室，保護病人隱私，無圍觀分診臺和醫(yī)生現(xiàn)象；無吸煙現(xiàn)象。15發(fā)現(xiàn)一項不符合要求酌情扣3-5分。制度職責制度健全，職責明確；做好開診前準備工作，正確分診，主動協(xié)診；維護好候診秩序，候診人數(shù)≤5人。10無制度職責不得分；診前、診時工作不到位酌情扣1-2分；隨機提問護士回答不正確扣2-5分。特殊服務加強巡視，對老弱病殘及重癥特殊病人實行全程陪同。15發(fā)現(xiàn)一項不到位扣3-5分。便民措施設有意見箱；病人滿意度達標護送危重病人就診；有飲水、輪椅、擔架等便民措施。10無意見箱和便民措施不得分；對提出意見無措施扣2分。健康教育做好健康教育工作，設健康教育欄，定期更換；健康教育到位，覆蓋率和知曉率達標。5無健康教育欄不得分；其他一項不到位扣1-2分。消毒隔離消毒隔離制度落實，避免交叉感染；發(fā)現(xiàn)傳染病及時按傳染病要求進行管理；器械管道消毒處理符合要求；無菌物品存放符合要求；無過期物品。20無制度或有一過期物品不得分；其它一項不符要求扣3-5分；隨機提問護士回答不正確扣2-5分。治療室規(guī)范治療室(換藥室、操作室等)管理符合要求；冰箱內(nèi)物品放置有序；無私人物品；操作符合要求。15一項不符合要求酌情扣3-5分?？偡?00檢查者：12.1、急診室工作質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分服務規(guī)范著裝規(guī)范，佩戴胸卡，分診護士站立服務，主動服務，實行首問負責制；溝通交流良好，患者了解特殊檢查、用藥注意事項。10著裝不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一人扣2分；首問負責不落實一次扣2-3分；患者不了解有關(guān)事項扣2-3分。接診分診120送達病人，護士立即至門口迎接病人，迅速預檢分診、處置病人。10接診不及時扣2分；分診處置不恰當扣2-3分。綠色通道檢查單蓋有急診專用章；病歷上蓋急診章，并記錄時間到分鐘；危重病人先搶救后掛號；搶救登記、入室登記符合要求；特殊情況執(zhí)行呈報制度。20一項做不到扣2-3分。搶救質(zhì)量熟練掌握搶救制度、搶救常規(guī)、搶救程序、應急預案；熟練掌握心肺復蘇、洗胃、呼吸機、除顫儀等急救技能；搶救藥品管理符合要求，護士熟練掌握常用搶救藥品的主要作用；口頭醫(yī)囑執(zhí)行符合要求；搶救護理記錄及時、準確、完整；病人轉(zhuǎn)運符合規(guī)范。40提問一名護士，一項回答不出扣2-分；技能不熟練3-5分；搶救藥物管理不符要求扣3-5分；執(zhí)行不符合要求扣1-5分；記錄不符要求扣1-2分；轉(zhuǎn)運不符要求扣2-3分。消毒隔離體溫表浸泡消毒符合要求；含氯制劑濃度、配置方法符合要求；空氣消毒符合要求；醫(yī)療垃圾存放、運輸、記錄符合要求；隔離室管理符合要求；治療室管理符合要求；手衛(wèi)生符合要求。20一項做不到扣2-3分?？偡?00檢查者：12.2、急診室管理質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分布局管理大廳及室內(nèi)清潔衛(wèi)生、排列整齊，標識清楚，設施良好；診室物品放置合理；擔架、輪椅清潔功能良好無損壞；設備帶、診察臺清潔，有遮隔設施；分診處、搶救室、治療室、清創(chuàng)室、洗胃室、注射室、處置室物品放置有序，符合規(guī)范；更衣室、被服倉庫管理符合要求。20一項不符扣2分。制度常規(guī)規(guī)章制度、搶救常規(guī)、程序、應急預案等健全，并有定期考核記錄。10一項資料不健全扣3-5分；無考核記錄扣5分。預檢分診預檢分診制度健全，護士了解職責并落實到位10提問一名護士回答不全扣2分職責落實不到位扣5分綠色通道綠色通道記錄齊全，護士了解綠色通道就診流程；急救儀器、設備落實“五定一及時”，保持性能良好，處于應急備用狀態(tài)，儀器使用和保養(yǎng)有記錄；藥品管理符合要求。20記錄不全扣2分；流程不了解扣2-3分；急救儀器、藥品管理一處不到位扣5分。安全管理有不良事件管理、身份確認、危重病人轉(zhuǎn)運交接、危急值報告等安全管理制度；急診病人住院需專人護送入病房；有安全警示標識；護士了解內(nèi)容并落實。20一人不了解扣2分；一項落實不好扣3-5分。護士長管理護士長臺賬齊全，記錄符合要求；護士培訓與考核落實到位，有記錄；質(zhì)量控制落實到位，有持續(xù)改進措施和效果評價。20臺帳記錄不及時或不完整扣2分；一項落實不好扣3-5分?？偡?00檢查者：13、輸液室護理質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分環(huán)境布局輸液室流程合理，標志醒目，方便病人；小兒與成人、感染與非感染病人輸液室分開；輸液椅排列整齊，椅套每日更換、無破損；治療室、治療車、治療盤物品放置整齊，隨時使用；10流程不合理扣5分；未分開扣2分；標識不清扣2分；一項不符扣2分。服務規(guī)范護士著裝規(guī)范，佩戴手表和胸牌；主動服務，實行首問負責制；規(guī)范溝通交流，做好健康宣教。10儀表不規(guī)范一項不符合扣2分；無溝通交流一次扣3分。三查八對接藥處認真核查藥物總數(shù)，并交代病人；配藥護士嚴格執(zhí)行配藥前、中、后的查對；注射護士認真落實身份確認，做好穿刺前、中、后查對。20抽查2個病人，一項不符扣3-5分。巡視觀察按規(guī)定要求進行巡視觀察，并認真做好記錄；輸液卡記錄規(guī)范、清楚；輸液滴速符合要求。10一項不符扣2分。消毒隔離無菌物品存放符合要求；環(huán)境消毒符合要求；大型輸液等做到推陳出新；操作規(guī)范，做到一人一針一管一帶一消毒；醫(yī)療垃圾存放、運輸符合要求；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準。20一項執(zhí)行不好一項扣2-3分。急救物品急救物品、藥品管理做到“五定一及時”，并有記錄。10帳物不符一項扣5分；無專人管理扣3分；未定期檢查記錄每次扣2分；物品放置凌亂扣3分。七室一間被服間物品放置有序，帳物相符；廁所、盥洗間、浴室清潔無異味10帳物不符扣2分物品放置凌亂扣2分私人物品亂放扣3分一項不符扣2分護理管理護士長臺帳齊全，記錄符合要求10無質(zhì)控小組扣5分；不按期活動扣10分；記錄不符合要求扣2分?？偡?00檢查者：14.1、重癥監(jiān)護病房護理質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分重癥護理專科護理符合質(zhì)量要求;實施護理程序，全面掌握病人“九知道”；嚴密觀察病情及生命體征變化；及時完成各項治療，嚴格床旁交接。20一處不符合要求扣1-2分。病情處置床邊備好搶救器材和藥品；各種監(jiān)護、搶救設備連接正確，妥當，參數(shù)合理，功能完好；能按護理常規(guī)落實各項護理措施；發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理并準確記錄。10器材、藥品不全扣2分；護理措施不落實扣2-5分；不能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化扣３－５分。管道護理位置正確，引流通暢，記錄及時，書寫符合要求。10一處不符合要求扣1-2分。護理標識各種護理標識正確，書寫符合要求；飲食、分級護理與醫(yī)囑相符。10未標識扣5分；書寫不符合扣2分?；A(chǔ)護理病人做到“三短六潔無氣味”；病人臥位舒適，保持功能體位；根據(jù)病情訓練自理能力；做好飲食護理；能根據(jù)病情有針對性地對病人實施健康教育。15一處不符合要求扣1-2分。并發(fā)癥預防保持皮膚清潔，干燥，完整，嚴密觀察病人皮膚情況，預防壓瘡措施具體并認真記錄；有預防壓瘡、墜床、跌倒、燙傷等預案及認定處理程序，預防措施落實到位有記錄。15發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥不得分（難免除外）。心理護理關(guān)心病人心理狀態(tài)，保護病人隱私，操作輕柔，考慮病人感受。10未注意保護病人隱私扣5分。護理文件書寫護理文件書寫符合要求，應客觀、及時、準確、完整、文字簡練、字跡清晰、易于辨認、無刮痕、無涂改。10一處不符合要求扣1-5分。總分100檢查者：14.2、重癥監(jiān)護病房管理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分環(huán)境要求三區(qū)劃分明顯，符合感染管理要求;整潔，舒適，安靜;通風良好，濕式拖地2次/日；床單元整潔平整；設備配置齊全；物品放置整齊規(guī)范；急救設施保持完好；安全通道、公共通道暢通，便于工作人員治療搶救需要。非本科室人員不得擅自入內(nèi)，探視人員管理符合要求。5一處不符合要求扣1分。規(guī)章制度各級護理人員認真履行崗位職責；落實各項規(guī)章制度，尤其是核心制度的執(zhí)行；護理常規(guī)齊全，與科室發(fā)展相適應，做到人人知曉；有各種工作流程，并按照護理程序進行工作。10一處不符合要求扣2分。物品管理物品分類放置，標簽清楚，賬物相符；科室每月清理領(lǐng)取物品，不得積壓物資；固定資產(chǎn)賬物相符，有登記。5一處不符合要求扣1分。藥品器材貴重儀器設備專人管理，定點放置，保持清潔整齊，性能完好，處于備用狀態(tài)，儀器設備有使用記錄及維修保養(yǎng)登記；按標準備齊搶救藥品，做到“五定一及時”；冰箱整潔無異味，無私人物品，病人藥品有登記，賬物相符，專人管理；麻醉藥品雙鎖專人專柜管理，賬物相符，用后及時登記補充。10一處不符合要求扣2分。服務規(guī)范著裝整潔規(guī)范，工作人員穿ICU專用工作服，佩戴工號牌、掛表，不戴外露首飾（除項鏈外）；微笑服務，禮貌用語，執(zhí)行首問負責制；工作中做到四輕（說話、走路、操作、關(guān)門）。10一處不符合要求扣1分。護士培訓有三基三嚴培訓計劃，三基理論考試合格率100%（合格分80分），技術(shù)操作考核達標率100%（合格分90分）；進行護士規(guī)范化培訓，做到人人達標；有?？谱o士培訓計劃，并組織實施考核，有記錄；護士繼續(xù)教育有針對性，達標率100%，登記完備。10無計劃扣5分；有計劃未實施或?qū)嵤┎徽J真扣5分。護理人員技術(shù)掌握專科護理理論及搶救技術(shù)；掌握CPCR搶救技術(shù)的配合；能熟練運用監(jiān)護儀、呼吸機等監(jiān)護搶救設備。10現(xiàn)場提問、考核兩名護士，一名護士不熟練或回答不全扣2分。質(zhì)量控制臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務與隱私保護；病人外出檢查由護理人員陪檢；有探視制度并認真執(zhí)行；每月進行專科質(zhì)量檢查，及時分析、糾偏，體現(xiàn)持續(xù)改進，定期反饋并記錄。10現(xiàn)場檢查一項不合格扣1分。安全管理有預防意外傷害的安全防范措施及警示標志；嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程、查對制度等各項規(guī)章制度；合理使用保護性用具，安全使用急救器材、設備；有防壓瘡、防導管脫落等并發(fā)癥的措施；根據(jù)重癥監(jiān)護病房的特點建立應急預案并能熟練掌握；每月召開安全會議。15一處不符合要求扣2分；發(fā)生并發(fā)癥扣5分。消毒隔離嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度，遵循洗手原則；每日進行空氣消毒，定期做好衛(wèi)生感染監(jiān)測，報告符合要求；長期使用呼吸機時每周更換一次管路，污染應隨時更換，做好呼吸機的消毒保養(yǎng)；傳染病及特殊感染病人，按病種隔離，消毒處理符合要求；醫(yī)療廢棄物的處置規(guī)范要求。15一項不符扣２分?？偡?00檢查者：15、手術(shù)室護理質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分1手術(shù)室布局合理，清潔無塵，三區(qū)劃分明確，標記醒目，三通道合理、無障礙，嚴格執(zhí)行門關(guān)、鞋關(guān)，管理規(guī)范。5一項不符合要求扣2分，門關(guān)或鞋關(guān)不嚴扣2分；鞋不潔扣2分。2有健全的規(guī)章制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程和應急預案，護士掌握并嚴格執(zhí)行。5制度、常規(guī)不健全一項扣2分，考核護士回答不全酌情扣1-2分，未執(zhí)行扣2-5分。3物品、藥品、敷料定位放置，專人管理，帳物相符，無過期失效。10一項不符合要求扣2分。4手術(shù)器械物品準備齊全，各種器械包準備符合規(guī)范，包內(nèi)有指示卡，包外有指示膠帶，注明名稱、滅菌和失效日期，打包人姓名。各類無菌包分類定位放置，按滅菌日期依次排列，無過期包。10一項不符合要求扣2分，發(fā)現(xiàn)一只過期包扣5分。5各種物品、器械完好備用，急救器械保持性能完好，急救藥品標簽清楚，定量定點放置，定期清點。貴重儀器專人管理，使用時有交接制度，并有登記，各類器械按要求保養(yǎng)不生銹，不丟失，及時維修和更新。10一項不符合要求扣2分。6浸泡液定期更換，無雜質(zhì)，有更換記錄，浸泡器械注明浸泡有效時間。5一項不符合要求扣2分；7做好術(shù)前訪視，病員進入手術(shù)室后由專人接待，認真查對病員姓名、性別、年齡、住院號、腕帶、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥，由手術(shù)醫(yī)師及巡回護士雙核對后分別簽名。10未術(shù)前訪視一人次扣2分；一項未查對扣3分；代簽名不得分。8洗手護士按規(guī)定要求刷手，嚴格執(zhí)行無菌操作。巡回護士不得離崗，主動提供舒適護理，滿足患者與術(shù)者手術(shù)需求，病情觀察仔細及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中病情變化。若因事離開崗位，必須認真做好交接手續(xù)并記錄。10擅自離崗不得分；未認真做好交接手續(xù)扣3分；其它一項不符合扣2分。9輸血必須經(jīng)二人核對無誤并簽名。10未經(jīng)二人核對扣5分，缺簽名扣2分。10手術(shù)時認真執(zhí)行器械、物品清點和記錄制度，記好手術(shù)物品清點單；保管好手術(shù)標本；病人回病房時與病房護士認真做好交接工作。10只清點未記錄不得分；其它一項不符合扣2分。11有菌手術(shù)室與無菌手術(shù)室分開，表抗陽性分臺安排，特殊感染病員的器械嚴格分開處理，并做好手術(shù)室終末消毒處理，各手術(shù)間每日按規(guī)定一用一清潔一消毒，每周一次徹底清潔消毒，并做好登記。10一項不符合要求扣2分。12各種記錄本簡潔、齊全，記錄符合要求，護士知曉相關(guān)內(nèi)容。5臺帳記錄不全或不符要求扣2-5分，考核護士相關(guān)內(nèi)容回答不全扣1-3分；總分100檢查者：16、消毒供應中心（室）質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分制度管理有健全的工作制度、崗位職責、操作規(guī)程及突發(fā)事件應急預案，護士掌握并嚴格執(zhí)行；建立質(zhì)量管理追溯制度，有質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄；手術(shù)室不得自行清洗、包裝、滅菌物品，科室無自備包；堅守崗位，排班人員班次與在崗情況相符；消毒員持證上崗，壓力滅菌時，消毒員不擅自離崗，嚴守操作規(guī)程；各室清潔整齊，無衛(wèi)生死角，無雜物、無蜘蛛網(wǎng)；拖把做到分開使用，標記明顯，放置符合要求；嚴格執(zhí)行查對制度，不發(fā)生護理差錯；定期對各類人員進行業(yè)務考核；定期征求臨床科室意見并有記錄，臨床科室滿意度測評在95%以上；滿足臨床需要，保證24小時供應物品。15無相關(guān)臺帳不得分；每缺一項制度或記錄扣2分；發(fā)生護理差錯扣5-10分；臨床科室滿意每下降1%扣1分，其它一項不符合要求扣2分。物品回收、清洗收送物品時，潔污分開，密閉運送；朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品雙層包裝、標識清楚；清洗處理各類物品應按分類、浸泡、清洗、自來水漂洗、去離子水漂洗、干燥六個步驟；器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔無血漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，無損毀；穿刺針、手術(shù)吸引頭等各類器械干燥方法正確；消毒液和酶濃度比例達標，按規(guī)定及時更換；機械清洗裝卸物品時應戴圓帽、口罩、防滲透圍裙、專用鞋、手套，手工清洗必須戴護目鏡或面罩；回收運送工具每次使用后清洗、消毒，干燥備用。15未按規(guī)定回收、清洗扣5—10分；其他一項不符要求扣2分。物品檢查、包裝器械與敷料分室包裝，包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理，包裝松緊適宜、體積及重量符合規(guī)范；穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲；按規(guī)范要求使用化學指示卡及包外化學指示膠帶；手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝，開放式儲槽不用于無菌物品的包裝；使用水溶性潤滑劑進行器械保養(yǎng)；紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度符合國家規(guī)范要求；棉質(zhì)品包布質(zhì)量符合要求；滅菌物品包裝的標識注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期和失效期及包裝、核對者簽名，滅菌包應注明鍋次、鍋號。20一項不符合要求扣2分。物品滅菌質(zhì)量每天在設備運行前進行安全檢查；物品滅菌時裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求；從滅菌器卸載取出物品時，待溫度降至室溫時移動，冷卻時間應＞30min；嚴格執(zhí)行滅菌物品放行的質(zhì)量標準。符合WS310-3的滅菌物品監(jiān)測質(zhì)量要求。10滅菌物品監(jiān)測未達要求不得分；其他一項不符合要求扣2分。無菌物品儲存及發(fā)放無菌物品存放架或柜距地面高度20～25cm，離墻5～10cm，距天花板50cm；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，接觸清潔物品和無菌物品前應洗手或手消毒；滅菌后物品分類并按時間順序存放（包括一次性使用無菌物品），必須在有效期內(nèi)；發(fā)放無菌物品時，確認無菌物品的有效性；手術(shù)器械實行可追溯；無菌物品存放間每日消毒，有專人管理。15過期無菌物品發(fā)至科室扣10分；其它一項不符合要求扣2分。清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測每日觀察清洗消毒器運行情況，記錄運行參數(shù)，及時清潔保養(yǎng)；每月抽查器械、器具和物品的清洗質(zhì)量，有記錄；每季度對消毒后使用物品進行監(jiān)測，有記錄；新安裝、移位和檢修后的滅菌器應進行物理、化學、生物監(jiān)測，合格后使用，有記錄；每日觀察滅菌器運行情況，記錄或保留運行參數(shù)，及時清潔保養(yǎng)；預真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每日開始滅菌運行前進行B-D測試；壓力蒸汽滅菌器每周一次；環(huán)氧乙烷及低溫甲醛滅菌器每批次一次；過氧化氫等離子滅菌器每天一次；滅菌植入物應每批次進行生物監(jiān)測。分析查找各類監(jiān)測不合格及工作質(zhì)量存在問題原因，進行質(zhì)量持續(xù)改進。15少一項監(jiān)測或監(jiān)測不合格未重滅菌不得分；未體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進扣5分；其他一項不符扣2分。各種記錄本護士長手冊及各種記錄本齊全，記錄符合要求。10記錄一項不符扣2分?？偡?00檢查者：

17、血透室護理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分科室管理嚴格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，把好門關(guān)、鞋關(guān)；工作人員分工明確，儀表符合血透室要求，護士在崗在位；非血透室人員未經(jīng)批準不得入內(nèi)；保持各室清潔、整齊，物品放置有序，透析機、治療車整潔；床鋪整潔、平整；拖把分開使用，有明顯標記。20一項不符合要求扣2分。規(guī)章制度落實有健全的規(guī)章制度、技術(shù)常規(guī)和應急預案，護士掌握其內(nèi)容；各種診療活動嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；急診透析、傳染病患者專機透析；各種持物鑷使用干包，打開后不超過4小時；治療室、透析間、配液間、水處理間每日進行紫外線消毒；紫外線燈管清潔無塵、每周用酒精棉球擦拭；每月對反滲水、透析液的入、出口進行監(jiān)測；每季度進行空氣監(jiān)測以及反滲水、透析液內(nèi)毒素監(jiān)測；各種用物、儀器消毒符合?？埔?；各類儀器有使用登記記錄；不發(fā)生護理差錯和糾紛，一旦發(fā)生差錯或糾紛不得隱瞞不報；嚴密觀察病情，準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時做好記錄。35一項不符合要求扣2分。治療室、處置室治療室清潔無塵、無雜物；無菌物品存放符合要求；護士按要求進行操作；藥品分類放置，標簽清楚，帳物相符；一次性物品使用后應及時毀形處理；冰箱保持清潔無塵，物品放置有序，無私人物品，藥品標簽清楚；處置室管理符合要求，廢棄物品、醫(yī)療垃圾、生活垃圾分類處置運出符合要求。20一項不符合要求扣2分。急救藥品及物品的管理搶救藥品、物品必須做到“五定一及時”管理。急救器械性能良好，處于備用狀態(tài)；搶救藥品、物品不得出現(xiàn)過期現(xiàn)象；護士熟練掌握急搶救護理技術(shù)操作。15一項不符合要求扣5分各種記錄各種記錄本齊全，記錄符合要求，護士知曉相關(guān)內(nèi)容。10臺帳記錄不全或不符要求扣2—5分，考核護士相關(guān)內(nèi)容回答不全扣1—3分。總分100檢查者：18、層流病房護理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分人員管理進入層流室的所有工作人員必須經(jīng)過專門培訓，掌握相關(guān)知識；入室前工作人員修剪指甲、洗手或手消毒后在緩沖間更換衣褲、戴好帽子、口罩；患有感染灶的工作人員嚴禁入內(nèi)；非工作人員不得入內(nèi)。20抽問1名工作人員回答不出相關(guān)知識扣5分;發(fā)現(xiàn)1名工作人員儀表不符要求扣5分;患有感染灶的工作人員入內(nèi)扣5分；發(fā)現(xiàn)非工作人員入內(nèi)扣5分。環(huán)境管理保持室內(nèi)正壓和相對的密閉狀態(tài)，室內(nèi)窗戶不得開啟；室內(nèi)工作人員操作、走動輕，動作幅度小，減少布類纖維的抖動，避免使用發(fā)塵量大的物品；保持室內(nèi)清潔無塵，每天濕式擦抹室內(nèi)的物體表面和地面2次，各室使用專用抹布和拖把（用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒）；每周徹底打掃衛(wèi)生1次，包括天花板、墻壁和地面，尤其是送風口的非阻漏式孔板、格柵，絲網(wǎng)，回風口的格柵等；排風口、回風口過濾網(wǎng)每周清洗或消毒1次，隔離病房排風口、回風口過濾網(wǎng)每次清洗后必須用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒,做好記錄；回風口不得有物品遮檔；保持室內(nèi)溫度20-25℃，相對濕度40-60%，梅雨季節(jié)注意抽濕；定期進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時進行分析、處理。401室未處于密閉狀態(tài)扣3分；地面有積塵扣3分；排風口、回風口過濾網(wǎng)有1處不潔扣5分；排風口、回風口過濾網(wǎng)每周清洗或消毒1次，未執(zhí)行扣5分；排風口、回風口過濾網(wǎng)每周清洗或消毒1次執(zhí)行后無記錄扣2分；回風口物品遮檔扣5分；溫濕度不合適扣3分；無定期進行監(jiān)測扣5分；發(fā)現(xiàn)問題未及時進行分析、處理扣5分。物品管理所有進入室內(nèi)物品必須除去外包裝后進入；室內(nèi)物品精簡、位置固定、擺放整齊；醫(yī)療廢物分類收集、處置，生活垃圾規(guī)范管理。10發(fā)現(xiàn)物品外包裝1件扣5分；室內(nèi)零亂扣2分；垃圾處置不規(guī)范扣3分。設備管理有專職人員定期對凈化系統(tǒng)的設備、設施進行維修、保養(yǎng)，設備有故障時及時修理，保證正常運行；對初、中、高效過濾器定期進行清洗、清理或監(jiān)測，按規(guī)定進行更換；對凈化空調(diào)器下的水盤和水塔及凝結(jié)水的排水點定期進行清潔和消毒；若呼吸道傳染病或疑似呼吸道傳染病病人病室，必須按有關(guān)規(guī)定對整個凈化系統(tǒng)有關(guān)部件進行徹底消毒，工作人員使用好防護設施，消毒后在無人居住條件下連續(xù)運行24小時，經(jīng)衛(wèi)生防疫部門鑒定合格后才能投放使用。30無專職維修、保養(yǎng)人員扣5分無過濾器定期進行清洗、清理或監(jiān)測扣5分；過濾器失效扣5分；水盤和水塔及凝結(jié)水的排水點未定期進行清潔和消毒扣5分；呼吸道傳染病病人病室終末處理不符合要求扣5分。總分100檢查者：19、護理人員繼續(xù)教育質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分1認真執(zhí)行醫(yī)院繼續(xù)教育管理工作實施方案，制訂培訓計劃，對全院護理人員進行在職、分層培訓。10查閱資料，未做到一項扣5分；現(xiàn)場調(diào)查，抽查護理人員繼續(xù)教育實施方案、培訓計劃，50％<知曉率＜70%扣3分；＜50%扣5分。2鼓勵支持護士參加各種形式護理大專、本科考試：三級醫(yī)院具有本科及以上學歷者不低于25％，具有大專及以上學歷者不低于50％；二級醫(yī)院具有大專及以上學歷者不低于40％。10查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查，每下降1%扣0.5分。3全院護士具有高級專業(yè)技術(shù)職稱者不低于5%。5查閱資料，現(xiàn)場調(diào)查，每下降1%扣0.5分。4選派人員參加各種類型的學習：如學術(shù)會議、進修、專科護士培訓班等，每年培訓率不低于8％。10查閱資料，每下降1％扣2分。任何一?？泼坑幸幻o士取得省級?？谱o士培訓證書加1分。5新護士崗前培訓計劃；護士規(guī)范化培訓方案，認真落實，護士培訓率達到100%。“三基三嚴”實施方案和訓練考核計劃；專科護士培訓計劃；按計劃落實，并有實施記錄。20查閱資料，無培訓方案及實施記錄扣5分；培訓率未達到100%扣5分。6總結(jié)經(jīng)驗撰寫護理論文。每年在專業(yè)相關(guān)的科技統(tǒng)計源期刊上公開發(fā)表的論文：三級醫(yī)院不少于15篇，二級醫(yī)院不少于5篇。10查閱資料，每增、減10％加、減1分。無論文不得分。7科室對照醫(yī)院、護理部的要求，制訂“三基三嚴”實施方案和考核計劃并認真執(zhí)行，有記錄。10查閱資料，未做到一項扣5分。8科室根據(jù)?？铺攸c制訂護士規(guī)范化培訓計劃，培訓合格率達100%。10查閱資料，未做到一項扣5分。9對實習及進修人員制訂帶教計劃，嚴格帶教、考核。5查閱資料，未做到一項扣2分。10學分達標率100％。學分標準：每年中級以上職稱護士至少25學分，其中Ⅰ類學分不低于10學分（可任職期間累計平均）；初級職稱的護士至少15學分。（學分標準變化以上級文件要求為準）。10學分達標率每降低1％扣1分，扣完為止?？偡?00注：1－6欄是護理部的標準；7－9欄是科室的標準；10欄是學分要求。檢查者：20、護理教學管理質(zhì)量標準科室：檢查日期：得分：項目評分標準標準分扣分標準扣分原因得分1進修生、實習生及帶教老師著裝規(guī)范，佩帶胸牌、手表，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如手機等）。10有一處不符要求扣1分。2根據(jù)進修、實習大綱要求制定帶教計劃，進修生、實習生及帶教老師熟悉其內(nèi)容。10無計劃不得分；一人不熟悉扣1分。3認真執(zhí)行帶教計劃，及時完成帶教任務，并做好計劃執(zhí)行及考核記錄。10未及時完成帶教計劃扣2分；執(zhí)行不力扣2分；記錄不符合要求一處扣1分。4實行專人帶教，每班有專人帶教老師，做到放手不放眼。10無專人帶教不得分；未做到放手不放眼扣3-5分。5帶教老師能指導、督促、檢查進修生、實習生認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、護理技術(shù)操作規(guī)范以及護理文件的書寫等。10一處不符合要求扣2分。6定期組織理論講座及護理教學查房，并做好記錄。10一處不符合要求扣2分。7護士長及帶教老師能注意掌握進修生、實習生的工作、學習及專業(yè)思想情況，定期召開進修生、實習生座談會，聽取對帶教的反饋意見。10一處不符合要求扣2分。8建立進修生、實習生學習筆記。10一項做不到扣2分。9認真做好階段理論、操作考試及出科考核。10一人考核不合格扣5分。10加強進修生、實習生護理安全工作，防止發(fā)生護理差錯事故。10一人發(fā)生一般護理差錯扣5分，發(fā)生嚴重護理差錯不得分?？偡?00檢查者：21.1、護理部臺帳質(zhì)量標科室：檢查日期：得分：項目評定標準標準分扣分標準扣分原因得分護理管理體系護理部有五年目標規(guī)劃、年計劃、季安排、月重點，日常工作按計劃執(zhí)行；有護士輪轉(zhuǎn)計劃、新護士崗前培訓、臨床帶教計劃；接受進修護士計劃、進修護士帶教計劃；其它計劃。8缺一項計劃扣1分；日常工作未按計劃執(zhí)行按比例扣1-2分。根據(jù)計劃完成情況寫出月小結(jié)、半年和全年總結(jié)，年計劃落實率＞90%。8缺一次總結(jié)扣2分。＜90%扣5分。有護士長、護士考核的具體標準，每年能按標準對護士長的工作情況如實考核；有全院護士的調(diào)配記錄及考核獎懲記錄。5無護士長、護士考核標準扣2分；未考核扣3分。有護理部主任、科護士長護士長三級管理人員的名冊和任命文件。2少一項資料扣1分。護理隊伍管理有護理人員花名冊，能分科室、分病區(qū)反映護士的人數(shù)、年齡、學歷、畢業(yè)學校、職稱、職務、執(zhí)業(yè)證書編號、注冊時間；按技術(shù)職務上崗，合理使用人才；建有各級護理學會會員名單。6無名冊扣4分；缺一個項目扣1分；無護理學會會員名單扣2分。有三基、三嚴訓練計劃、方案，并進行培訓考核，考核合格率達100%。2缺計劃或總結(jié)扣2分；合格率不達標扣2分；有“三基、三嚴“管理制度及獎懲措施。2無此制度或無獎懲記錄扣2分。有護理部培訓學習計劃、按職稱分級培養(yǎng)目標及計劃、大專以上學歷的護士有培養(yǎng)使用計劃。每2月組織學習一次，有學習資料和簽到記錄。年培訓率達標。4缺一個計劃或未按計劃組織學習各扣2分；無學習資料或簽到記錄各扣1分；培訓率不達標扣2分。有護士外出進修學習計劃，并組織實施。1無計劃或未組織實施各扣2分。護士繼續(xù)教育證書保管在護理部，參加各類活動后及時填寫；師以上繼續(xù)教育覆蓋率100%。2護理部未保管學分證或?qū)W分未達標各扣2分；參加活動后填寫不及時扣1分。護士長以上管理人員有護理管理培訓的記錄，培訓率達100%。2培訓率不達標扣2分。有?？谱o士培訓的計劃，并組織實施。1無計劃或未組織實施各扣2分。護理技術(shù)水平有進修帶教計劃及措施落實，有護理教學、實習帶教及進修帶教名單。2無教學、帶教計劃及名單扣2分。有護理新技術(shù)、新項目及護理科研的開展情況及獲獎資料（包括合同、獲獎證書）4缺一項記錄扣1分。發(fā)表護理論文的資料（原件及復印件）4年發(fā)表論文數(shù)不達標扣2分；雜志等級不達標扣2分；無資料不得分。護理質(zhì)量管理有護理質(zhì)量控制檢查考評制度及質(zhì)控組織及網(wǎng)絡；有切實可行的質(zhì)量考核方案、標準和措施；定期組織檢查、考評分析、反饋和獎懲。8無制度或無質(zhì)控網(wǎng)絡各扣2分；方案、標準、措施缺一項扣2分；未定期組織檢查、考評、分析、反饋扣4分。常規(guī)、職責、制度、工作流程等與醫(yī)院護理工作實際情況相符；有一般護理、癥狀護理、?？谱o理常規(guī)及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，護士長、護士熟知相關(guān)內(nèi)容并能認真執(zhí)行；嚴格按職責制度工作。8無護理常規(guī)、職責、制度、流程等不得分，執(zhí)行不好扣2－4分。有切實可行的的整體護理實施方案和各級人員職責，并能認真執(zhí)行；有護理理念、標準護理計劃及標準教育計劃，有能反映各項護理措施落實、健康教育效果及病人滿意度的資料；病人滿意度≥90%，護理措施落實率100%。10缺方案或職責各扣2分；未認真執(zhí)行扣2分；護理理念、標準護理計劃及標準教育計劃缺一項扣2分；病人滿意度或護理措施落實率未達標各扣3分。安全管理有突發(fā)事件的緊急風險預案及流程；有不良事件登記本，對各區(qū)上報的不良事件及時登記；每季度召開安全管理分析會議，有詳細記錄，并及時反饋到各科。10無預案扣4分；無登記本不得分；未召開安全會議扣3分；未及時反饋扣2分。護理查房等有護理查房記錄本，每季度組織全院護理查房一次，記錄中能反映出病人的簡要病史、對病情的分析、護理措施的討論。查房質(zhì)量的深度要和醫(yī)院級別相符；有護理會診及疑難病例討論。5無記錄本不得分；缺一次查房扣2分；查房質(zhì)量和醫(yī)院級別不相符合每次扣1分；無護理會診及未進行疑難病例討論一次扣1分。其它其它各項臺帳資料符合等級醫(yī)院的要求；根據(jù)上級布置的要求及時形成各種護理工作