急性失血性休克情景護(hù)理查房

急性失血性休克情景護(hù)理查房護(hù)士長:手術(shù)室經(jīng)常遇到些緊急搶救，最常見的就是失血性休克,這類搶救的特點是患者往往處于休克狀態(tài),生命垂危，一旦明確診斷,需要緊急手術(shù)，此種情況可發(fā)生于任何時間，對于患者而言,時間就是生命,而手術(shù)室常常處于超負(fù)荷運轉(zhuǎn)狀態(tài),不能保證隨時有手術(shù)臺和搶救配合人員，需要臨時緊急調(diào)配，這對手術(shù)室護(hù)士的應(yīng)急能力和臨場協(xié)調(diào)能力，緊急搶救配合能力及相關(guān)知識技能水平是個嚴(yán)峻的考驗。作為一名手術(shù)室護(hù)士必須具備以上各項知識和技能，方能較好的勝任上述搶救配合工作。今天我們就失血性休克的搶救和手術(shù)配合做一次情境查房,幫助手術(shù)室年輕護(hù)土對失血性休克患者的手術(shù)搶救增加感性認(rèn)識和體驗,強化應(yīng)急處理能力和相關(guān)知識技能。今天我們要模擬和再現(xiàn)從接到急診手術(shù)通知到手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備、手術(shù)配合、手術(shù)后處置等整個過程中的護(hù)理要點及可能出現(xiàn)的意外情況的應(yīng)急處置，請參加情景表演的護(hù)士按照劇本中劇情，完成不同角色所應(yīng)該承擔(dān)的工作和職責(zé)。具體角色安排如下:護(hù)士甲:扮演實習(xí)護(hù)士、急診室護(hù)士、患者。護(hù)士乙:扮演洗手護(hù)士。護(hù)士丙:扮演巡回護(hù)士、值班組長。護(hù)士丁:扮演醫(yī)生。護(hù)士戊:扮演麻醉師。護(hù)士已:旁白?；脽麸@示:患者，男,47歲，1h前因車車鍋導(dǎo)致腹部劇痛來我院就診，面容痛苦，面色蒼白，全身出冷開。查體，腹肌緊張，左上腹疼痛劇烈，壓痛反跳痛明顯，腹腔穿刺大量不凝血。血壓85/56mmHg,脈搏細(xì)數(shù)130次/min,呼吸急促30次/min四肢冰冷。急診血常規(guī)血紅蛋白8g;血型為Rh陰性A型。擬在全麻下行剖腹探查術(shù)?；颊咂綍r身體強壯,身高176cm,體重77kg.旁白:時間是晚上七點整,此時3臺急診手術(shù)正在進(jìn)行中，還有2臺急診手術(shù)通知單已經(jīng)送到手術(shù)室，一臺是急性闌尾炎穿孔，一臺是食道異物，值班護(hù)士一共有3人，還有實習(xí)護(hù)土2人，目前1名實習(xí)生和一名值班護(hù)士在臺上洗手,2名護(hù)士巡回，麻醉醫(yī)生3人均在手術(shù)間緊張工作。這時，一陣急促的電話鈴響，手術(shù)室實習(xí)護(hù)士接到急診室電話:一名出血性休克患者,考慮脾臟破裂,馬上送手術(shù)室搶救。實習(xí)護(hù)士:老師,急診室馬上送來名脾破裂出血性休克患者。值班組長(打電話):急診室嗎?請問急診手術(shù)患者的病情及準(zhǔn)備情況如何?急診室護(hù)士:患者,男,47歲，1h前因車禍導(dǎo)致腹部劇痛來我院就診,腹腔穿刺大量不凝血。血壓85/56mmHg,急診血常規(guī)血紅蛋白8g/L,血型為Rh陰性A型。身高176cm,體重77kg。值班組長:XXX麻醉師,一個脾破裂休克的患者馬上到，血型為Rh陰性A型。你們趕緊協(xié)調(diào)準(zhǔn)備。對著護(hù)士乙:你馬上去準(zhǔn)備手術(shù)用物，我去準(zhǔn)備儀器設(shè)備。旁白:值班組長迅速將血液回收機及耗材推進(jìn)手術(shù)間，剛準(zhǔn)備好靜脈輸液所需用物，患者到了!巡回護(hù)士迅速到手術(shù)室門口，和急診室護(hù)士交接并和患者家屬交接貴重物品?；颊弑谎杆偻七M(jìn)手術(shù)間，抬上手術(shù)臺。值班組長:在四肢尋找開放靜脈通路，因血管不充盈，立即選擇穿刺頸外靜脈，同時保留血標(biāo)本:檢驗輸血前8項和配血。并快速輸液。血標(biāo)本交衛(wèi)生員送檢,電話與血庫聯(lián)系:告知患者血型為Rh陰性A型；迅速安裝血液回收機。協(xié)助麻醉師麻醉。評估皮膚，接負(fù)極板,導(dǎo)尿并記錄尿量。洗手護(hù)士:鋪無菌臺，一次性用品全部打上無菌臺后，去洗手?；脽麸@示:麻醉完成，手術(shù)醫(yī)生開始刷手，患者目前生命體征:Bp76/50mmHg,P130次/min,血氧飽和度94%。洗手護(hù)士:迅速穿手術(shù)衣無接觸戴手套,取出消毒盤交手術(shù)醫(yī)生。值班組長:倒碘伏,對燈光，協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣。洗手護(hù)士:快速整理無菌臺。協(xié)助鋪單后,取2塊顯影紗布電刀、吸引器上臺切皮。值班組長:接電刀吸引器、血液回收機,和洗手護(hù)土仔細(xì)清點后手術(shù)正常進(jìn)行。值班組長:是XXX嗎?今天你是備班,現(xiàn)在急診手術(shù)患者很多，需要你立即來醫(yī)院加班。備班護(hù)士:好的,我馬上到!旁白:這時，值班組長突然發(fā)現(xiàn)2名護(hù)士擇期手術(shù)剛結(jié)束，還未離開，立即請求白班護(hù)士先留下支援夜班工作,并匯報護(hù)士長同意。白班護(hù)土留下后,完成了前3臺正在進(jìn)行中的手術(shù)。備班護(hù)士趕到,接來了闌尾穿孔患者,一切井然有序開展....手術(shù)醫(yī)生:中心吸引怎么沒有了?趕快解決!值班組長:迅速檢查吸引器各個接頭和開關(guān)，沒有發(fā)現(xiàn)問題，立即用電動吸引器替代,保證手術(shù)正常進(jìn)行后，與維修保障中心聯(lián)系。旁白:在血庫的積極調(diào)配下，1000mlRh陰性A型血于脾臟切除時到達(dá)手術(shù)室。值班組長:將血袋放于溫箱中加溫，清點垃圾桶內(nèi)血紗布數(shù)量，查看吸引瓶中吸引量及血液回收機回血量,估算出血量,觀察手術(shù)進(jìn)展情況。值班組長:XXX麻醉師,請你和我共同核對，旁白:值班組長和麻醉醫(yī)生共同核對了血液出庫單、住院流水號、患者姓名、年齡、血型、配型結(jié)果血袋上的條形碼號、保質(zhì)期。分別簽名后，為患者快速加壓輸血。兩個多小時過去了，患者的血壓上升到100/70mmHg,手術(shù)醫(yī)生的臉上露出了舒展的表情。手術(shù)醫(yī)生:患者脾臟破裂,現(xiàn)在脾臟切除了,手術(shù)很成功。準(zhǔn)備關(guān)腹。這個患者虧了你們手術(shù)室安排及時,配合到位為手術(shù)和搶救贏得了時間。謝謝你們!值班組長:應(yīng)該的!我們來清點。和洗手護(hù)土仔細(xì)認(rèn)真清點各項手術(shù)物品并記錄。洗手護(hù)士:配合醫(yī)生關(guān)腹后將切除的脾臟標(biāo)本交給手術(shù)醫(yī)生,再次和巡回護(hù)上清點后，將手術(shù)器械初步清潔核對整理后封閉，送供應(yīng)室。洗手護(hù)士:至標(biāo)本間檢在標(biāo)本保存是否得當(dāng)，基本信息填寫是否正確\完整，登記、簽名是否齊全。值班組長:完善手術(shù)記錄的書寫和電腦資料維護(hù),待患者清醒拔管后，將患者安全送出手術(shù)室。整理手術(shù)間。將空血發(fā)集中放垃圾袋中,注明日期、手術(shù)間、患者姓名，放指定的位置保存24h。旁白:晚上十點脾切除惠者剛送走,電話鈴又響起...討論:護(hù)士長:剛剛大家觀摩了夜班急診手術(shù)管理及急性失血性休克的手術(shù)配合搶救。請問急診手術(shù)安排的原則是什么?A護(hù)土(N1):手術(shù)室根據(jù)急診手術(shù)申請的數(shù)量、病情的輕重緩急,在規(guī)定時間內(nèi)合理安排，急診手術(shù)按如下原則安排。1.1類急診：生命危急，必須立即安排手術(shù)。2.2類急診：比較緊急，2h內(nèi)必須安排手術(shù)。3.3類亞急診4h內(nèi)安排手術(shù)。4.4類其他當(dāng)天安排手術(shù)。護(hù)士長:在手術(shù)室，類似的情景任何時候均會發(fā)生，當(dāng)護(hù)長不在班情況下，手術(shù)室護(hù)士解決此類問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是什么?B護(hù)士(N3):主班負(fù)責(zé)制，遇安排困難,啟動應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士長:急診手術(shù)安排應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容有哪些?C護(hù)土(N3):遇急診手術(shù)不能及時安排,必須一切以患者為重,任何人不得以沒有人、沒有手術(shù)臺為由，耽誤急診手術(shù)時機。為確保手術(shù)及時實施,手術(shù)室急診值班人員有權(quán)統(tǒng)一調(diào)度安排其余人員必須服從。1.患者情況緊急,沒有手術(shù)臺,任何一間手術(shù)臺有可能均無條件先接受急診搶教手術(shù)。2.非緊急搶救手術(shù)在規(guī)定時間內(nèi)沒有手術(shù)臺,原則上本?？茡衿谑中g(shù)讓急診手術(shù)。3.缺手術(shù)室護(hù)士或麻醉醫(yī)生時呼叫備班護(hù)土或麻醉醫(yī)生，仍然不能滿足急診需求時，匯報護(hù)士長或科主任安排協(xié)調(diào)。護(hù)士長：如果在白天備急診班,來了急診手術(shù),護(hù)士值班人員可以安排,麻醉人力不足，不同意接患者,讓等等再接。護(hù)士如何處理?D護(hù)士(N1):與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系,根據(jù)患者病情斟酌,如患者情況不允許等待，與麻醉住院總聯(lián)系,安排人員加班,并報告科主任備案護(hù)士長:請問急診手術(shù)管理流程有哪些?E護(hù)士(N0):急診手術(shù)管理流程:急診室:相關(guān)專科會診確定需要手術(shù)——完善相關(guān)檢查(B超、拍片、出凝血時間血常規(guī))——必要時鑒定血型——備血——病歷記錄——通知手術(shù)室——患者送至手術(shù)室——當(dāng)面交接班。病區(qū):上級醫(yī)師確定需要手術(shù)——完善相關(guān)檢查(B超、拍片、出凝血時間一血常規(guī))——必要時鑒定血型——備血——術(shù)前談話簽字——做術(shù)前準(zhǔn)備——電話通知手術(shù)室——送急診手術(shù)通知單——手術(shù)室接患者。手術(shù)室:接急診手術(shù)通知單,注明接單時間，通知相關(guān)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，和病區(qū)聯(lián)系后接患者。護(hù)士長:該患者留置針選擇哪種型號?開放靜脈通路有哪些原則?F護(hù)士(N1):該患者選擇16號留置針。開放靜脈通路選擇的原則有:1.盡量選擇上肢不選下肢，優(yōu)先選擇左前臂粗而直的血管。2.若手術(shù)需要或因故不能選擇上肢時，可以選擇下肢血管。優(yōu)先選擇大、小隱靜脈，繼之選擇足背靜脈。3.外周血管難以選擇時,可選擇頸外靜脈或鎖骨下靜脈。4.滿足以上情況時,盡量從肢體遠(yuǎn)端到近端選擇,保護(hù)血管。護(hù)士長:該患者輸液選擇了頸外靜脈是否合適?為什么?G護(hù)士(N2):選擇靜脈除掌握原則外,還需考慮:1.避免輸人的液體或藥物未進(jìn)人循環(huán)而短路流出。2.血管直徑滿足手術(shù)輸液的需要,麻醉藥物能迅速彌散，減少對血管的刺激，防止發(fā)生化學(xué)性靜脈炎。3.留置針固定穩(wěn)固不易脫出。4.避開關(guān)節(jié),減少機械性靜脈炎。5.術(shù)后不影響患者的活動為佳。6.對該患者而言,迅速補充血容量,及早糾正休克，搶救生命為最重要指征,不要因?qū)ふ彝庵艿难芏诱`搶救時機。故選擇頸外靜脈是合適的。護(hù)士長:護(hù)士在準(zhǔn)備液體時，選擇了膠體溶液，為什么?常用膠體溶液有幾種?H護(hù)士(N2):失血性休克的治療主要包括補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩方面。注意要兩方面同時抓緊治療,以免病情繼續(xù)發(fā)展引起器官損害。失血性休克時,喪失的主要是血液,但補充血容量時，并不需要全部補充血液，而應(yīng)抓緊時機及時增加靜脈回流。首先，可經(jīng)靜脈快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液,其中，快速輸人膠體液更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定,同時能維持膠體滲透壓，維持時間也較長，常用的膠體溶液有:①右旋糖酐②羥乙基淀粉③明膠。護(hù)士長：失血性休克患者術(shù)中均要大量輸鮮血,輸血過程有哪些注意事項?I護(hù)士(NI):輸血前必須兩人或以上仔細(xì)核對患者和供血者姓名、血型和交叉配合血單,并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常。除了生理鹽水外,不可向全血或濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加人任何藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或溶血。例如，加人葡萄糖液，會使輸血器內(nèi)剩余的紅細(xì)胞發(fā)生凝集隨之發(fā)生溶血。輸血過程中要嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，檢查體溫、脈搏血壓及尿的顏色等。輸血完畢后，血袋應(yīng)保留24h,以便必要時進(jìn)行化驗復(fù)查。護(hù)士長:該患者輸血為什么選擇加溫輸注?加溫應(yīng)注意什么?F護(hù)士(N2);般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈疼攣，一般情況下也不必加溫。若有特殊情況，如:大量輸血超過5袋,輸血速度大于50ml/nin,新生兒溶血病需要換血，患者體內(nèi)有強冷凝集素等,則可遵醫(yī)囑給血液加溫。加溫血液必須有專人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察。操作方法及注意事項如下:1.將血袋置于35~38C水浴中,輕輕搖動血袋,并不斷測試水溫，15min左右取出備用。2.加溫的血液控制在32C，不得超過35C,水溫不得超過38C，以免造成紅細(xì)胞損傷或破壞而引起急性溶血反應(yīng)。3.加溫過的血液要盡快輸注,因故未能輸注不得再人冰箱保存。4.有條件可用血液加溫器給血液加溫(按說明書操作)。護(hù)士長:加壓輸血需注意哪些事項?C護(hù)士(N3):1.一般情況下輸血速度為5~10m/min,2.急性大量失血，需快速輸血時,輸血速度可達(dá)50~100mlmin.3.年老體弱、嬰幼兒及有肺功能障礙者輸血速度宜慢,1~2m/min,4.輸血時要遵循先慢后快的原則,輸血開始前15min要慢(2ml/min)并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng),再根據(jù)需要調(diào)整速度。5.不論是什么情況，一袋血須在4h之內(nèi)輸完，如室溫高，可適當(dāng)加快滴速,防止時間過長，血液發(fā)生變質(zhì)，特別是長菌危險。6.加壓輸血時及時更換血袋,避免空氣進(jìn)入血管。護(hù)士長:失血性休克患者手術(shù)應(yīng)重點關(guān)注什么?J護(hù)士(N2):觀察生命體征和尿量，保持出人量平衡。1.快速靜脈輸液輸血，力爭在短時間內(nèi)糾正休克，并配合手術(shù)立即止血，避免各項并發(fā)癥的發(fā)生。2.緊急擴容。搶救患者時，既要做到及時準(zhǔn)確，又要忙而不亂，既要分工明確，又要相互協(xié)作,緊密配合,才是搶救患者成功的有力保障。3.要嚴(yán)密觀察休克的各項指征及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。如患者的血壓、脈搏、呼吸、神態(tài)、尿量、四肢末梢微循環(huán)、皮膚顏色、溫濕度,頸靜脈充盈度等，來判斷休克的程度,在快速輸液輸血補充血容量的同時,應(yīng)注意是否有寒戰(zhàn)及尊麻疹的發(fā)生。4.認(rèn)真執(zhí)行查對制度。由于患者失血性休克，病情危重，參加搶救人員多,容易出現(xiàn)差錯,故一定要保持清醒的頭腦,做到心中有數(shù)，術(shù)中的口頭醫(yī)囑必須核對無誤后方可執(zhí)行，術(shù)中所有用藥必須查對清楚后再用，用后空瓶不能扔掉，要保存在空盒內(nèi)，以備查對。術(shù)中所用物品,未經(jīng)巡回護(hù)士同意,任何人不能拿出手術(shù)室。輸血時要嚴(yán)格執(zhí)行輸血常規(guī)，血必須經(jīng)二人核對無誤后再輸人,輸血時要嚴(yán)密觀察有無反應(yīng)。5.防止異物遺留體腔內(nèi)，術(shù)前要嚴(yán)格清點器械、敷料、縫針、縫線等物品，做好詳細(xì)記錄，對術(shù)中添加的物品，要記錄清楚，不能有絲毫馬虎，在關(guān)閉體腔前，要認(rèn)真詳細(xì)的清點,.做到萬無一失,確保手術(shù)患者的安全。護(hù)士長：哪些體征說明患者休克得到糾正?D護(hù)士(N1):1.首先觀察患者的意識,意識能反映腦組織的織的灌流情況，若惠者從煩躁變?yōu)槠届o,淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如，說明病情好轉(zhuǎn)。2.皮膚的色澤和溫度：可以反映體表灌流的情況,若患者唇色紅潤，肢體轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥,代表休克好轉(zhuǎn)。3.尿量尿量反映腎灌流的情況，是反映組織灌流情況的最佳定量指標(biāo),若患者的尿量>30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。4.生命體征平穩(wěn)，也是休克好轉(zhuǎn)的重要表現(xiàn)。護(hù)士長:該患者的出血量是如何統(tǒng)計出來的?K護(hù)士(NI):1.估計失血量：一般30cm2的干紗布飽含量約30ml血，再加上吸引瓶內(nèi)的血量和手術(shù)切口周圍敷料上的血量來估計手術(shù)失血量。2.稱紗布法：用干紗布較為標(biāo)準(zhǔn),分別稱手術(shù)前后的紗布重量，兩者之差再加上吸引瓶內(nèi)的血量和手術(shù)切口周圍敷料上的血量即手術(shù)總失血量,3.血紅蛋白比色法：術(shù)前測定患者正常的血紅蛋白值,術(shù)后將洗紗布的血水測定血紅蛋白值與正常血紅蛋白值相比。出血量=血水的Hb%X血水總量/患者正常的Hb%護(hù)士長:術(shù)中止血方法有哪些?L護(hù)士(N1):結(jié)扎止血、鉗夾止血、壓迫止血、縫扎止血、電凝止血、超聲止血、止血帶止血。護(hù)士長:患者手術(shù)過程中,巡回護(hù)土工作重點有哪些?J護(hù)士(N2);1.為患者提供安全的手術(shù)環(huán)境，建立靜脈通路并保持通暢。2.為手術(shù)提供所需物品,包括儀器設(shè)備和器械，檢查性能并供應(yīng)及時。3.調(diào)節(jié)手術(shù)間內(nèi)的溫度、濕度和無影燈光。4.評估患者的皮膚，正確連接電刀負(fù)極板,防止電灼傷。5.手術(shù)開始前及關(guān)閉體腔前后與洗手護(hù)士一起清點器械紗布、縫針等，認(rèn)真及時的記錄,嚴(yán)防異物遺留創(chuàng)口或體腔內(nèi)。6.正確執(zhí)行手術(shù)中醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑要重復(fù)確認(rèn),三查七對后執(zhí)行。7.認(rèn)真執(zhí)行輸血的操作流程，防止差錯事故。8.堅守崗位，密切觀察病情變化，觀察肢體、皮膚受壓情況。9.監(jiān)督手術(shù)間內(nèi)各級人員的無菌操作，保持手術(shù)間內(nèi)安靜、整齊、清潔,嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度。10.術(shù)畢協(xié)助包扎傷口，注意保暖,帶回患者的所有物品,完善相關(guān)護(hù)理文件的書寫。11.整理手術(shù)間,補充手術(shù)間內(nèi)物品,定位放置。護(hù)士長:手術(shù)過程中遇到中心吸引故障如何處理?A護(hù)士(N):立即檢查吸引管路是否通暢，各銜接處是否嚴(yán)密，臺上吸引頭是否堵塞,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,如果上述問題均排除，緊急啟動應(yīng)急預(yù)案。具體方法:1.仔細(xì)查找，各連接處是否脫落,有無堵塞,壓力表是否正常，及時處理上述情況。2.如仍不能有效吸引，更換吸引接口或?qū)溆梦魍浦潦中g(shù)間，更換后繼續(xù)手術(shù)。3.通知護(hù)士長、設(shè)備層協(xié)助查找原因。4.報告術(shù)者暫停手術(shù),如有出血,使用紗布、紗墊、棉條、棉片壓迫止血。5.折住吸引器管道,防止管道內(nèi)的液體回流，污染術(shù)野。6.通知麻醉師做好應(yīng)急措施,防止患者誤吸。護(hù)士長:急診手術(shù)尤其是大出血搶救手術(shù)，分秒必爭,手術(shù)室護(hù)士如何既保證手術(shù)順利進(jìn)行，又保證手術(shù)安全?尤其是手術(shù)清點制度如何執(zhí)行?G護(hù)士(N2):因是搶救手術(shù),臨時需要的手術(shù)器械及紗布等物品添加較多，所有上臺的物品均由洗手和巡回兩名護(hù)士共同清點后方可使用，及時記錄。以免人多手雜導(dǎo)致清點錯誤。洗手護(hù)土做到頭腦清醒,對于上臺的物品使用的地方要做到心中有數(shù)。巡回護(hù)士要沉著冷靜，做好手術(shù)間人員的管理,減少人員出人,禁止任何人攜帶與手術(shù)相關(guān)的物品器