護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)支撐臺(tái)賬目錄

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)支撐臺(tái)賬目錄第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)臺(tái)賬目錄5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。【C】1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。A1、護(hù)理管理組織架構(gòu)圖2、護(hù)理二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖3、護(hù)理管理人員崗位證書復(fù)印件4、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)5、各級(jí)護(hù)理管理人員考核標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理管理人員考核情況登記7、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表8、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)【B】符合“C”并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“B”并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。5.1.1.2

醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！綜】1.有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。B1、護(hù)理部十二五規(guī)劃2、護(hù)理部年度工作計(jì)劃.3、規(guī)劃、計(jì)劃培訓(xùn)簽到4、規(guī)劃、計(jì)劃培訓(xùn)圖片5、規(guī)劃、計(jì)劃培訓(xùn)課件6、護(hù)理部季、月安排7、護(hù)理部季、月總結(jié)8、護(hù)理部上半年工作總結(jié).9、護(hù)理部年度工作總結(jié)【B】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。【A】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。5.1.2執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1

執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系?！綜】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理。B1、護(hù)理垂直管理工作方案2、護(hù)理管理組織名單一覽表3、護(hù)理質(zhì)量檢查考核方案4、護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案5、護(hù)理質(zhì)量與安全管理體系及工作職責(zé)6、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄本【B】符合“C”，并二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行?！続】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)開(kāi)放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系5.1.2.2

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。B1、護(hù)士條例2、全院護(hù)理人員名單3、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書原件（護(hù)理部）4、護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法5、護(hù)士單獨(dú)值班資格考核表6、護(hù)士條例培訓(xùn)簽名7、護(hù)士條例培訓(xùn)圖片【B】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。5.1.3.1

建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【C】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。C責(zé)任制整體護(hù)理工作方案2、責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范3、各部門護(hù)理崗位職責(zé)4、護(hù)理崗位職責(zé)培訓(xùn)課件5、護(hù)理崗位職責(zé)培訓(xùn)簽到6、護(hù)理人員技術(shù)管理檔案（科教科）【B】符合“C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。【A】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5.1.4.1

實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。C1、全院護(hù)理管理目標(biāo)2、護(hù)理質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、護(hù)理人員培訓(xùn)簽到4、各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)（崗位說(shuō)明書）【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理。2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。5.1.4.2

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。A1、各科《護(hù)理常規(guī)》2、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)3、專科操作規(guī)程4、護(hù)理工作制度5、核心制度培訓(xùn)課件6、核心制度培訓(xùn)簽到7、核心制度考核成績(jī)匯總8、核心制度考核試卷9、各科室對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況自查、分析、反饋及整改自查資10、護(hù)理部對(duì)各科室護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況檢查、分析、反饋及整改資料【B】符合“C”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.3

護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！綜】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）B1、各科室護(hù)理常規(guī)（見(jiàn)科室）2、各科室護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)（見(jiàn)科室）3、專科護(hù)理質(zhì)控記錄【B】符合“C”，并1.在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。【A】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。5.1.4.4

能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【C】B1、修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2、修訂后制度培訓(xùn)課件(見(jiàn)5.1.4.2)3、修訂后制度培訓(xùn)簽到單（見(jiàn)5.1.4.2）4、修訂后制度培訓(xùn)成績(jī)匯總（見(jiàn)5.1.4.2）5、修訂后制度培訓(xùn)考試試卷（見(jiàn)5.1.4.2）1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。【A】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.1.4.5

定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！綜】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。B1、護(hù)理管理制度培訓(xùn)課件（見(jiàn)5.1.4.2）2、護(hù)理管理制度培訓(xùn)簽名（見(jiàn)5.1.4.2）3、護(hù)理管理制度考核成績(jī)匯總（見(jiàn)5.1.4.2）4、護(hù)理部對(duì)科室制度培訓(xùn)情況督查記錄【達(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【A】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)臺(tái)賬目錄5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督。【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。B1、護(hù)理人員管理規(guī)定2、護(hù)理人員崗位職責(zé)（見(jiàn)5.1.3.1）3、護(hù)理人員工作流程4、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)5.1.4.1）5、各護(hù)理單元各級(jí)各類護(hù)理人員培訓(xùn)記錄（見(jiàn)科室）【B】符合“C”并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.1.2.

對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！綜】1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。B1、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序2、各級(jí)職稱護(hù)理人員崗位職責(zé)、資質(zhì)、技術(shù)能力要求及工作標(biāo)準(zhǔn)3、護(hù)理崗位培訓(xùn)課件4、護(hù)理崗位職責(zé)培訓(xùn)簽到5、護(hù)士崗位職責(zé)考試成績(jī)6、全院護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件（見(jiàn)護(hù)理部）7、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息一覽表表【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。5.2.1.3

有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）【C】1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。B1、關(guān)于編外（合同制）職工管理辦法（人事科）2、護(hù)理人員崗位職責(zé)3、關(guān)于印發(fā)《市直醫(yī)療衛(wèi)生單位崗位聘用管理意見(jiàn)（試行）的通知4、關(guān)于報(bào)送XX市第六人民醫(yī)院醫(yī)院崗位設(shè)置實(shí)施方案的請(qǐng)示5、招聘簡(jiǎn)章【B】符合“C”，并1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求?！続】符合“B”，并聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。5.2.1.4

有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！綜】1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率≤10%。B1、繳納五險(xiǎn)一金清單2、護(hù)理人員離職登記3、XX市第六人民醫(yī)院職工代表暨會(huì)員代表大會(huì)提案落實(shí)情況報(bào)告4、護(hù)理人員每年離職率≤2%。【B】符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！続】符合“B”，并1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)士每年離職率≤5%。5.2.1.5

護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。B1、醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)制度2、本院職工醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法3、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露用藥登記4、防護(hù)用品審核登記表5、護(hù)理人員體檢名單控感科：1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度2、結(jié)核病區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度3、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理SOP4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案【B】符合“C”，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。【A】符合“B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5.2.2.1

有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。

2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。C1、護(hù)理人員一覽表2、護(hù)理人力資源調(diào)配方案3、各病區(qū)護(hù)理人員排班表【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。【A】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5.2.2.2

有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。B1、緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配預(yù)案2、護(hù)理應(yīng)急儲(chǔ)備隊(duì)和人力資源庫(kù)名單3、護(hù)理應(yīng)急儲(chǔ)備隊(duì)和人力資源庫(kù)人員培訓(xùn)課件4、護(hù)理應(yīng)急儲(chǔ)備隊(duì)和人力資源庫(kù)人員培訓(xùn)簽到5、護(hù)理應(yīng)急儲(chǔ)備隊(duì)和人力資源庫(kù)人員培訓(xùn)試卷【B】符合“C”，并1.有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5.2.3.1

根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。2.有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。C1、全院護(hù)理人力資源分析2、護(hù)理崗位說(shuō)明書3、關(guān)于印發(fā)《XX市事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)崗位任職條件指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》的通知4、護(hù)理人員職稱信息一覽表【B】符合“C”，并

1.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。5.2.3.2

對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。B1、緊急狀態(tài)下護(hù)理人員調(diào)配預(yù)案2、護(hù)理應(yīng)急儲(chǔ)備隊(duì)和人力資源庫(kù)名單3、護(hù)理人員調(diào)配記錄【B】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。5.2.4.1

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪

酬掛鉤。【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。C1、各科室獎(jiǎng)懲細(xì)則2、護(hù)理部綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)3、護(hù)理工作過(guò)程控制考核評(píng)分表【B】符合“C”，并1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。5.2.5有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.2.5.1

有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)?！綜】1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。B1、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度2、護(hù)理人員考評(píng)制度3、護(hù)理人員考評(píng)制度4、年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動(dòng)的方案5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃6、各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)制度7、三基考核資料8、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料9、護(hù)理管理人員培訓(xùn)資料10、年輕護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料11、新護(hù)士崗前培訓(xùn)資料12、護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)登記【B】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。5.2.5.2

落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開(kāi)展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。C1、臨床帶教老師名單2、?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃3、我院?？谱o(hù)士名單、證書【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地?！続】符合“B”，并1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)臺(tái)賬目錄5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！綜】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。B1、分級(jí)護(hù)理制度2、各護(hù)理單元培訓(xùn)記錄3、護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)要求4、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5、各護(hù)理單元分級(jí)護(hù)理檢查6、分級(jí)護(hù)理檢查匯總【B】符合“C”并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”并落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。5.3.2.1

依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南

（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。【C】1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和教育。C1、《護(hù)士條例》2、《護(hù)士條例》培訓(xùn)圖片3、《護(hù)士條例》培訓(xùn)簽到4、護(hù)理人員行為規(guī)范【B】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開(kāi)展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。5.3.3開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。5.3.3.1

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。C1、xxxx年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和措施3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)激勵(lì)機(jī)制4、新護(hù)士和專科崗位護(hù)士，培訓(xùn)的工作計(jì)劃。5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)兵、先進(jìn)集體證書。6、對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的考核（穿插在三基考試試卷中）。7、各護(hù)理單元質(zhì)量檢查及改進(jìn)（科室臺(tái)帳）。8、職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。9、護(hù)理部檢查資料。10、病員滿意度調(diào)查匯總、分析。11、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作總結(jié)12、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100％.（進(jìn)度表）【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。5.3.4實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。5.3.4.1

實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。B1、整體護(hù)理工作實(shí)施方案2、護(hù)理計(jì)劃單3、護(hù)理計(jì)劃案例4、各護(hù)理單元質(zhì)量檢查及改進(jìn)5、科室護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查資料6、護(hù)理部質(zhì)量檢查資料【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià),有持續(xù)改進(jìn)。5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.1

護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！綜】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)士經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。C1、各級(jí)護(hù)理人員能力技術(shù)要求2、急診考核資料3、病人入院評(píng)估單4、護(hù)理安全管理規(guī)定5、護(hù)理技能操作考核6、護(hù)士排班表（護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理）7、危重患者病情觀察課件8、危重患者病情觀察培訓(xùn)簽到9、危重患者病情觀察成績(jī)匯總【B】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。【A】符合“B”，并對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.5.2

有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。B1、危重患者護(hù)理常規(guī)2、危重患者操作規(guī)程3、危重癥應(yīng)急預(yù)案4、危重患者相關(guān)護(hù)理工作流程5、護(hù)理安全相關(guān)制度、評(píng)估和措施6、護(hù)理安全檢查7、護(hù)理安全考核細(xì)則8、特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)9、急救室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10、急救室護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)11、護(hù)理安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)12、護(hù)理質(zhì)量檢查情況匯總【B】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1

有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。

2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。C1、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)2、圍術(shù)期護(hù)理流程3、圍術(shù)期各科健康教育單【B】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。

2.職能部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.3.7.1

執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)?！綜】1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。B1、護(hù)理工作流程2、查對(duì)制度3、病區(qū)藥品管理制度4、觀察和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度5、護(hù)理部檢查記錄及評(píng)價(jià)、分析改進(jìn)【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。2.對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5.3.8.1

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！綜】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。C1、輸血查對(duì)制度2、靜脈輸血流程3、輸血反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案4、輸血過(guò)程質(zhì)量管理檢查表5、輸血督查持續(xù)改進(jìn)表【B】符合“C”，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.9.1

有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。B1、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度2、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的流程3、常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程培訓(xùn)記錄（見(jiàn)6.9.5.1）4、醫(yī)院急救及生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案5、醫(yī)療設(shè)備緊急替代流程（見(jiàn)6.9.6.3）6、全院裝備操作規(guī)程（見(jiàn)6.9.6.1）【B】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.10.1

為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！綜】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。C1、入院須知2、教育圖片3、住院患者標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃表4、病區(qū)健康教育執(zhí)行表5、健康教育處方6、康教育宣傳手冊(cè)7、病區(qū)健康教育圖片【B】符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。【A】符合“B”，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。按照本細(xì)則第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。C5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

5.3.12.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。B1、護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2、病歷書寫基本規(guī)范3、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)課件4、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到5、護(hù)理文件管理制度6、住院護(hù)理病歷檢查考核記錄7、出院護(hù)理病歷檢查考核記錄【B】符合“C”，并護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。5.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診?！綜】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。B1、護(hù)理查房制度2、病例討論制度3、護(hù)理會(huì)診制度4、護(hù)理查房記錄（見(jiàn)5.3.4.1）5、護(hù)理病例討論記錄6、護(hù)理會(huì)診記錄【B】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。【A】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。四、護(hù)理安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)臺(tái)賬目錄5.4.1有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。B1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織成員及職責(zé)（見(jiàn)5.1.2.1）2、護(hù)理安全責(zé)任狀3、理安全管理制度4、護(hù)理質(zhì)量檢查考核方案5、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)議記錄6、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查資料7、護(hù)理安全專項(xiàng)檢查8、護(hù)理部節(jié)假日工作檢查表9、護(hù)理質(zhì)量管理考核記錄（見(jiàn)5.3.4.1）【B】符合“C”并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。【A】符合“B”并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5.4.2.1

有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】1有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。B1、護(hù)理不良事件報(bào)告制度2、護(hù)理不良事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)3、護(hù)理安全（不良）事件培訓(xùn)記錄（見(jiàn)5.4.3.1）4、護(hù)理不良事件上報(bào)及處理流程5、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表6、護(hù)理部、科室護(hù)理不良事件報(bào)告培訓(xùn)【B】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。5.4.3有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5.4.3.1

有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告。B1、護(hù)理部、科室護(hù)理不良事件分析討論2、護(hù)理部、科室護(hù)理安全教育記錄3、各科對(duì)不良事件成因分析（修訂護(hù)理工作制度或流程）案例4、護(hù)理部xxxx年、xxxx年“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。B5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！綜】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。B1、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范2、護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃（見(jiàn)5.2.5.1）3、護(hù)理技術(shù)操作考核（見(jiàn)5.2.5.1）4、各科對(duì)常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥培訓(xùn)、考核記錄（見(jiàn)科室）5、護(hù)理人員護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥培訓(xùn)課件6、護(hù)理人員護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥培訓(xùn)簽名7、護(hù)理人員護(hù)理技術(shù)操作及并發(fā)癥考核成績(jī)【B】符合“C”，并1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核。【A】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5.4.6.1

有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉。C1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理管理制度2、病區(qū)藥品管理制度3、觀察和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度4、護(hù)理安全管理制度5、防止墜床、跌倒管理制度6、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度7、防止各類導(dǎo)管脫落的管理制度8、護(hù)理安全（不良）事件與隱患上報(bào)制度9、輸血安全管理制度10、用藥重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序11、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案12、圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序13、護(hù)理人員應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理防護(hù)措施到位?！続】符合“B”，并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)臺(tái)賬目錄5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.1.1

手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。【C】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。B1、醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范2、醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范3、醫(yī)院感染管理工作制度4、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范5、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例6、手術(shù)室平面圖7、手術(shù)室各區(qū)域功能及相關(guān)要求培訓(xùn)8、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)9、護(hù)理部質(zhì)量信息反饋表10、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋表11、手術(shù)室每周質(zhì)控檢查記錄單12、手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)【B】符合“C”并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)?！続】符合“B”并護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。5.5.1.2

建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。B1、手術(shù)室各護(hù)理崗位職責(zé)2、手術(shù)室工作制度3、手術(shù)室護(hù)理常規(guī)4、手術(shù)室工作流程5、手術(shù)室儀器操作流程6、手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃7、手術(shù)室護(hù)理人員一覽表8、手術(shù)量統(tǒng)計(jì)表9、手術(shù)室護(hù)士崗位說(shuō)明書10、手術(shù)室護(hù)理人員證書復(fù)印件11、手術(shù)室培訓(xùn)記錄12、手術(shù)室考核記錄13、手術(shù)室護(hù)理人員一覽表14、新入科護(hù)士?？婆嘤?xùn)計(jì)劃15、新入科護(hù)士操作和理論成績(jī)記錄16、手術(shù)室培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)表17、護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)職稱證書【B】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。【A】符合“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。5.5.1.3

手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！綜】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。B1、手術(shù)病人接送制度2、手術(shù)病人接送流程3、手術(shù)病人交接記錄單（見(jiàn)病歷）4、手術(shù)安全核查制度5、手術(shù)安全核查表（見(jiàn)病歷）6、手術(shù)安全用藥制度7、手術(shù)室標(biāo)本管理制度8、病理標(biāo)本送檢流程9、手術(shù)標(biāo)本送檢登記本10手術(shù)中安全用藥制度11、手術(shù)室清點(diǎn)制度12、手術(shù)清點(diǎn)記錄單（見(jiàn)病歷）13、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案14、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案演練記錄15、手術(shù)室安全培訓(xùn)記錄16、手術(shù)室安全管理措施17、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案演練記錄18、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄19、病理標(biāo)本交接登記本20、手術(shù)安全核查表21、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表22、護(hù)理部質(zhì)量信息反饋表【B】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。5.5.1.4

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷。B1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度2、醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3、手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4、手術(shù)室感控培訓(xùn)記錄5、快速滅菌器生物監(jiān)測(cè)報(bào)告單6、空氣凈化效果監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)單7、物體表面監(jiān)測(cè)報(bào)告單8、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)報(bào)告單9、手術(shù)器械及物品的清潔消毒及無(wú)菌物品存放制度10、手術(shù)室儀器使用處置流程11、手術(shù)室器械使用后處置流程12、快速滅菌器消毒登記13、手衛(wèi)生制度14、醫(yī)療廢物長(zhǎng)效管理制度15、工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度16、手術(shù)室防護(hù)用物放置地點(diǎn)17、工作人員職業(yè)安全暴露處理流程18、感染管理質(zhì)控小組及監(jiān)控護(hù)士職責(zé)19、感染管理科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄20、手術(shù)室感染培訓(xùn)記錄21、手衛(wèi)生督查記錄22、醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查反饋表23、醫(yī)療廢物交接記錄本24、工作人員職業(yè)安全防護(hù)制度25、感染管理質(zhì)量檢查記錄【B】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及控感工作開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及控感工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.2.1

建筑布局合理，