診斷學(xué)-腹部檢查

腹部檢查目的和要求1．掌握腹部視、觸、叩、聽(tīng)診檢查的內(nèi)容、順序和方法2．掌握腹部觸診的各種手法重點(diǎn)、難點(diǎn)：腹部觸診的手法，特別是肝、脾觸診見(jiàn)習(xí)安排1.老師一邊講授腹部檢查內(nèi)容、順序和手法，一邊演示。2.同學(xué)分組練習(xí)，老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤手法。3.電腦模型室模擬觸、聽(tīng)診各種腹部重要異常體征。

4.老師小結(jié)并布置課后作業(yè)。注意事項(xiàng)

1、環(huán)境溫暖、安靜、光線充足

2、檢查者位于被檢查者右側(cè)。3、與被檢查充分溝通，消除其緊張情緒，被檢查者暴露充分，檢查前應(yīng)排空膀胱、排便

4、檢查前醫(yī)生洗手，檢查時(shí)手要溫暖、手法輕柔。5、檢查前準(zhǔn)備好聽(tīng)診器、直尺、軟尺、標(biāo)記筆等器械。6、操作要有系統(tǒng)性、檢查順序：視聽(tīng)觸叩。體表標(biāo)志肋弓下緣劍突腹中線臍（3-4腰椎）髂前上棘腹直肌外緣（相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)）恥骨聯(lián)合四分法：左上腹、左下腹、右上腹、右下腹九分法：左上腹(季肋部）上腹部

右上腹(季肋部）左側(cè)腹(腰部）中腹部

右側(cè)腹(腰部）左下腹(髂窩部）下腹部右下腹(髂窩部）

水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線、兩側(cè)髂前上棘連線垂直線：兩側(cè)髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)腹部分區(qū)腹部分區(qū)視診視診要求被檢查者體位：低枕仰臥位、屈髖屈膝，暴露全腹（上至劍突，下至恥骨聯(lián)合），雙手置于身體兩側(cè)檢查者動(dòng)作：操作者立于被檢查者右側(cè)，先俯視，再下蹲視線平腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察（胃腸型觀察更清楚）視診內(nèi)容1．腹部外形2.呼吸運(yùn)動(dòng)3．腹壁靜脈4．胃腸型及蠕動(dòng)波5．腹壁其他情況（皮疹、色素、腹紋、疤痕、疝、腹部體毛、上腹部搏動(dòng)等）腹部凹陷平坦1.腹部外形腹部膨隆腹部平坦，大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面或稍低凹注意測(cè)量腹圍2.呼吸運(yùn)動(dòng)

正常情況：呼吸運(yùn)動(dòng)自如，男性及兒童以腹式呼吸為主腹式呼吸減弱:炎癥、腹水、腫塊腹式呼吸消失:胃腸穿孔、膈肌麻痹腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥、胸腔疾病3.腹壁靜脈靜脈曲張血流方向的檢查方法：同胸壁靜脈（看靜脈是否迅速充盈）

選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈

臍上下均檢查

門靜脈梗阻：“水母頭樣”以臍為中心向四周伸展下腔靜脈梗阻：血流方向向上，大多分布在腹壁兩側(cè)及股部、臀部外側(cè)上腔靜脈梗阻：血流方向向下門脈阻塞下腔靜脈阻塞

4.胃腸型及蠕動(dòng)波小腸梗阻切線位觀察，看到胃腸型后可拍擊腹壁使其更明顯5.腹壁其他情況紫癜妊娠紋臍疝疤痕腹部平坦

（或飽滿、低平、舟狀腹、上腹部膨?。└故胶粑\(yùn)動(dòng)自如（受限、消失）未見(jiàn)腹壁靜脈曲張未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波腹壁未見(jiàn)疝、皮疹、瘢痕、上腹部搏動(dòng)視診結(jié)果舉例聽(tīng)診聽(tīng)診內(nèi)容:腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音腸鳴音:部位:臍旁性質(zhì)：斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過(guò)水聲）音調(diào)：變異大

頻率:4-5次/分時(shí)間：聽(tīng)到數(shù)1分鐘，沒(méi)聽(tīng)到要持續(xù)聽(tīng)3-5分鐘（右下腹）

血管雜音噴射性收縮期雜音腹主動(dòng)脈:劍突至臍連線中點(diǎn)腎動(dòng)脈（兩側(cè)):劍突至臍連線中點(diǎn)水平兩側(cè)與腹直肌外緣相交處髂動(dòng)脈（兩側(cè)):髂前上棘水平與腹直肌外緣相交處摩擦音、搔彈音摩擦音：①病人體位：平臥②聽(tīng)診部位：肝區(qū)（肝周圍炎）脾區(qū)（脾周圍炎、脾梗塞）腹壁（腹膜纖維滲出性炎癥時(shí)）4.搔彈音：（用來(lái)測(cè)定肝下緣和微量腹水）①肝下緣的測(cè)定：1）病人體位：平臥2）聽(tīng)診器部位：劍突下肝左葉上3）手法：右手沿鎖骨中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁②微量腹水的測(cè)定：又稱“水坑征”（少至120ml)

腸鳴音5次/分，音調(diào)不高亢腹部未聞及血管雜音，無(wú)摩擦音及搔彈音

聽(tīng)診結(jié)果舉例觸診注意事項(xiàng)：1、患者體位：仰臥位，必要時(shí)檢查脾可取右側(cè)臥位，腎臟可取坐位或立位。2、檢查順序：由淺入深，由左下腹開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较?，由不痛到痛。觸診淺部觸診法（四指并攏，右手平展部分或指腹輕觸，檢查每個(gè)區(qū)域后，手應(yīng)提起離開(kāi)腹壁，不用滑動(dòng)）深部觸診法（掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手指掌面深壓）

深部滑行觸診法腹腔深部包塊和胃腸病變雙手觸診法肝脾、腎和腹腔腫物深壓觸診法腹腔深部病變和壓痛點(diǎn)沖擊觸診法大量腹水時(shí)肝脾及包塊1cm2cm以上觸診（6項(xiàng)）檢查內(nèi)容1.腹壁緊張度2.腹部腫塊3.壓痛及反跳痛4.臟器觸診（肝脾腎）5.振水音（succussionsplash）6.液波震顫（fluidthrills）手法：淺部觸診法及深部滑行觸診法檢查腫塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度。如何鑒別腫塊是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi)？腹部腫塊腹部壓痛點(diǎn)手法：用深壓觸診法（一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指末端—多為指尖部分向深部垂直加壓）部位：12個(gè)（前8后4）闌尾點(diǎn)（右側(cè)同膽囊點(diǎn)）腹部壓痛點(diǎn)手法：用深壓觸診法部位：12個(gè)（前8后4）肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn)肝臟觸診（迎觸）手法：?jiǎn)问?、雙手觸診（右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行--示指、中指前端橈側(cè)指向肋緣）、鉤指觸診法。體位：仰臥。右：右髂前上棘水平腹直肌外緣開(kāi)始正中：臍水平開(kāi)始注意：配合呼吸：吸氣時(shí)手指被動(dòng)上抬，呼氣時(shí)手指主動(dòng)下壓。手指不能離開(kāi)皮膚抬起。內(nèi)容：大小、質(zhì)地、邊緣、表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)、震顫、摩擦感。肝頸回流征雙手觸診鉤指觸診單手觸診脾臟觸診（迎觸）1）手法：雙手觸診法2）患者仰臥，醫(yī)師左手置于其左胸下部（不是腰部）第9-11肋間，向前托。3）右手掌平放于臍部，指尖與左肋弓大致呈垂直方向觸診，配合呼吸。4）仰臥未觸及，右側(cè)臥位再做一次5）檢查內(nèi)容：同肝臟

脾腫大的測(cè)量第1線測(cè)量指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離(cm)第Ⅱ線:左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第Ⅲ線:脾右緣與前正中線的距離。以“+”/“-”表示。脾腫大的分度輕度：〈2cm中度：2cm~平臍重度：超過(guò)臍水平或過(guò)前正中線觸到脾臟后應(yīng)注意：大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況，有無(wú)壓痛及摩擦感等。腎臟觸診（夾觸）手法：雙手觸診法體位：仰臥（立位）。觸右腎，囑患者兩腿屈曲，深呼吸，醫(yī)生左手掌托住右腰部向上推起，右手掌平放于右上腹，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于病人吸氣時(shí)雙手夾觸腎。正常人一般不易觸及，身材瘦長(zhǎng)者、腎下垂者可觸及。1.患者體位：平臥2.手法：檢查者一手掌面貼于被檢查者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如大量液體存在，貼于腹壁的手掌有水波沖擊感。3.如何防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)？4.腹水量多少可出現(xiàn)陽(yáng)性？液波震顫（腹部臍中線）（3000-4000ml以上）1）患者體位：平臥2）手法：以沖擊觸診法震動(dòng)胃部，用耳聽(tīng)（或用聽(tīng)診器聽(tīng)）氣液撞擊的聲音。清晨空腹或餐后6-8小時(shí)以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。振水音觸診結(jié)果舉例腹壁（柔軟，板狀腹，揉面感，腹壁緊張度增強(qiáng)。）未觸及壓痛及反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛明顯。劍突下壓痛，無(wú)反跳痛）未觸及腫塊（劍突下3cm處觸及一3cm*5cm的腫塊，表面凹凸不平，有結(jié)節(jié)感，質(zhì)硬，邊界不清或邊緣不整齊，活動(dòng)度差或腫塊固定，有壓痛，無(wú)搏動(dòng)感）肝、脾、腎均未觸及，Murphy征陰性，未觸及液波震顫，無(wú)振水音1.全腹部叩診2.移動(dòng)性濁音（shiftingdullness）3.腹腔臟器的叩診叩診檢查內(nèi)容1.肝濁音界叩診及肝區(qū)叩痛2.充盈膀胱的叩診3.腎區(qū)叩擊痛4.胃泡鼓音區(qū)及脾叩診全腹部叩診：叩診手法？左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針至右下腹，最后到臍部；腹痛者由不痛處開(kāi)始最后到痛處。移動(dòng)性濁音：從腹中部臍平面開(kāi)始叩向被檢查者左側(cè)，出現(xiàn)濁音時(shí)，

板指固定不動(dòng)，囑其右側(cè)臥位，原位再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后再囑被檢查者左側(cè)臥位，核實(shí)濁音是否移動(dòng)。肝臟叩擊痛：輕叩。腹部叩診肝界叩診間接叩診法肝上界叩診：沿右鎖骨中線，右腋中線，(輕叩)右肩胛線由肺區(qū)向下叩，直到由清變濁。（5-7-10肋間）肝下界叩診：沿右鎖骨中線或前正中線，由腹部鼓音區(qū)向上叩，直到由鼓變濁。（高1-2cm）肝區(qū)叩痛肝臟叩診

腹部叩診鼓音移動(dòng)性濁音陰性肝上界在右鎖骨中線上第五肋