代謝監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)定與代謝監(jiān)測(cè)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所任建安全合一腸外營(yíng)養(yǎng)液水葡萄糖脂肪乳劑氨基酸(水解蛋白)電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、鎂、磷微量元素微生素：水溶性維生素、脂溶性維生素營(yíng)養(yǎng)支持基于兩個(gè)概念營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥和死亡率有關(guān)如果這是因果關(guān)系，預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良可降低或消除營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率營(yíng)養(yǎng)分析與代謝監(jiān)測(cè)的意義決定是否需營(yíng)養(yǎng)支持(PN/EN)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的有效性決定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的平安性營(yíng)養(yǎng)分析的三個(gè)根本目的識(shí)別具有蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良或特異性營(yíng)養(yǎng)素缺乏的病人，或已有這種風(fēng)險(xiǎn)的病人定量診斷因營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)療法是否合理人體組成分析體重與體重喪失人體測(cè)量肌酐身高指數(shù)血清蛋白濃度免疫能力判別分析公式臨床分析主觀全面分析肌肉功能體重與體重喪失體重是測(cè)量全身成分的簡(jiǎn)單而實(shí)際的措施體重可與理想體重，期望體重和體重身高指數(shù)進(jìn)行比較但在重危病人影響體重因素較多：如體內(nèi)水分的影響六月內(nèi)體重喪失超過(guò)10%。但應(yīng)注意體重喪失的記錄是否準(zhǔn)確Bodycompositionanalysis脂肪總體〔FatMass)瘦肉質(zhì)總體〔LBM〕骨總體(BoneMass)肌肉總體(MuscleMass)蛋白質(zhì)總體(ProteinMass)機(jī)體總水(TotalBodyWeight)細(xì)胞內(nèi)水(IntracellularFluid)細(xì)胞外水(Extracellular)人體測(cè)量三頭肌皮皺厚度：身體脂肪含量中臂肌肉周徑：肌肉總體JelliffeFrisancho受年齡、水分和運(yùn)動(dòng)量的影響20-30%---誤診為營(yíng)養(yǎng)不良肌酐身高指數(shù)尿中肌酐的排泄量反映LBM精確完整尿的收集，病人不進(jìn)食肉類24小時(shí)肌酐量除以相同高度正常成人排出肌酐的預(yù)計(jì)量正常值為1.09，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5血漿蛋白濃度白蛋白前白蛋白纖維連結(jié)蛋白視黃醇結(jié)合蛋白白蛋白營(yíng)養(yǎng)不良多伴有低白蛋白血癥反之亦然…...白蛋白低白蛋白血癥與并發(fā)癥的增多有關(guān)危重病人低蛋白血癥與多種原因有關(guān)：炎癥過(guò)程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜喪失增加胃腸疾病和某些心血管疾病引起白蛋白經(jīng)腸喪失腎臟疾病通過(guò)蛋白尿引起白蛋白喪失創(chuàng)傷、燒傷和腹膜炎通過(guò)創(chuàng)面喪失白蛋白血管內(nèi)和血管外白蛋白交換量較大，交換率很小的變化即可引起血漿白蛋白濃度的巨大變化正常血管內(nèi)和血管外白蛋白交換率是白蛋白合成或分解率的10倍重危疾病時(shí)血管滲透性增加惡液質(zhì)病人白蛋白由血漿進(jìn)入血管外的量增加2倍，感染病人那么增加3倍危重病人低蛋白血癥與多種原因有關(guān)：白蛋白在嚴(yán)重應(yīng)激病人血漿白蛋白水平不受攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的影響，在炎癥過(guò)程未緩解前也不能升高Gray-GE;Meguid-MMSO:Cantotalparenteralnutritionreversehypoalbuminemiainoncologypatients?Nutrition.1990May-Jun;6(3):225-8白蛋白血漿白蛋白不一定是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入是否合理的指標(biāo)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良可降低白蛋白合成，但對(duì)白蛋白水平幾無(wú)影響(白蛋白庫(kù)巨大，半衰期長(zhǎng))短期禁食，由于血管內(nèi)水分濃縮，白蛋白濃度實(shí)際是升高的在慢性營(yíng)養(yǎng)不良，由于白蛋白降解代償性降低、細(xì)胞外液內(nèi)白蛋白向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿白蛋白?？删S持在蛋白質(zhì)能量攝入缺乏和神經(jīng)性厭食病人，體重顯著降低但血漿白蛋白濃度無(wú)明顯改變老年無(wú)蛋白質(zhì)飲食病人LBM和肌肉功能降低，但白蛋白無(wú)改變前白蛋白甲狀腺素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以視黃醇結(jié)合前白蛋白復(fù)合體存在轉(zhuǎn)換率較快，半衰期為2-3天肝臟合成，腎臟分解蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良降低前白蛋白水平，再進(jìn)食(特別是碳水化合物)可恢復(fù)感染而無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)前白蛋白可降低腎衰可增加，肝衰可減少其血漿濃度免疫功能動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：氮平衡氮平衡B=I-〔U+F+O〕凈氮利用=〔氮攝入量-氮排泄量〕/氮攝入量分解指數(shù)CI=〔1-凈氮利用率〕食物氮攝入營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良〕：內(nèi)臟蛋白質(zhì)和免疫功能降低蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良(Marasmus,消瘦〕：體重下降、肌酐身高指數(shù)降低，血清白蛋白維持正?；旌闲誀I(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)后性診斷：判別公式Mullenandco-workers:ChristouP/death/=1/{1+e(-3.45+1.75[ALB])+0.3(In[DTHscore])}臨床分析病史查體相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)主觀全面分析

(SubjectiveGlobalAssessment)

SGA:病史、病癥、體征SGA：營(yíng)養(yǎng)素的吸收是否因食物攝取、消化不良和吸收不良而受抑制SGA：營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)臟器功能和身體成分作用是否發(fā)生SGA：病人的疾病過(guò)程影響營(yíng)養(yǎng)素的需求據(jù)SGA將病人分為：營(yíng)養(yǎng)良好、中度營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)此判斷發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)SGA80%的吻合在普外科病人、肝移植病人、透析病人可預(yù)測(cè)并發(fā)癥在預(yù)測(cè)感染并發(fā)癥方面較血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、DCH、PNI、肌酐身高指當(dāng)數(shù)、DCH和三頭肌皮皺厚度SGA無(wú)處不在的營(yíng)養(yǎng)不良肌肉功能代謝監(jiān)測(cè)廣義:酸堿水電糖微量原素和維生素的監(jiān)測(cè)狹義:能量代謝的監(jiān)測(cè)能量代謝監(jiān)測(cè)的開(kāi)展歷史第一個(gè)時(shí)期〔二戰(zhàn)前1890-1930〕：能量代謝監(jiān)測(cè)的根本理論與方法營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為一個(gè)科學(xué)誕生的標(biāo)志：測(cè)熱法Voit和Rubner實(shí)驗(yàn)室Atwater,Benedict,Lusk和DuBoisDuBois:BMR,使用BMR指導(dǎo)甲狀腺疾病的診斷第二個(gè)時(shí)期〔當(dāng)前〕：1979年計(jì)算機(jī)控制的間接測(cè)熱儀〔代謝車〕問(wèn)世保健醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)

能量代謝與影響因素能量代謝的有關(guān)概念BEEREEMEETEERQ影響能量代謝的因素大腦、肝臟、心臟和腎臟60-70%LBM決定能量消耗DIT，SDA睡眠的深度與長(zhǎng)短疾?。簞?chuàng)傷、癌癥體溫活動(dòng)藥物其它：過(guò)度通氣能量消耗測(cè)量的理論根底氧氣消耗量和二氧化碳產(chǎn)生量呼吸商RQ=VCO2/VO2葡萄糖RQ=1脂肪RQ=0.7蛋白質(zhì)RQ=0.8npRQLusk表能量消耗的計(jì)算--Weir公式(1)EE=4.83(VO2)(2)EE=3.9(VO2)+1.1(VCO2)(3)EE=3.941(VO2)+1.106(VCO2)-2.17(UN)代謝監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的原理與組成氣體流量?jī)xTissot氣體儀閉路呼吸流量?jī)xWright流量?jī)xDouglas袋氣體濃度測(cè)定法質(zhì)譜儀微量測(cè)量?jī)x極譜法氧濃度分析儀燃燒池氧分析法高溫氧氣分析儀〔氧化锝法〕順磁氧分析儀二氧化碳稱重法紅外線二氧化碳分析儀能量消耗測(cè)量的

設(shè)計(jì)、實(shí)施與結(jié)果評(píng)定能量消耗測(cè)量的設(shè)計(jì)測(cè)量的頻度與測(cè)量的時(shí)間測(cè)量方法的選擇能量消耗測(cè)量的實(shí)施--床旁代謝監(jiān)測(cè)的方法測(cè)試前有準(zhǔn)備測(cè)試錯(cuò)誤和故障的預(yù)防、檢查糾正結(jié)果評(píng)定氮排泄與氮平衡能量消耗底物氧化率能量消耗的其它測(cè)量方法直接測(cè)熱法循環(huán)間接測(cè)熱法--Fick法雙標(biāo)記水法中子激活雙能源X線吸收法〔PIT〕紅外線溫度記錄法〔IRT〕能量消耗的預(yù)測(cè)健康人能量消耗的預(yù)測(cè)HB公式：1919年239例，注意公式的引用錯(cuò)誤Shizgal-Rosa公式Owen公式疾病狀態(tài)下能量消耗的預(yù)測(cè)因子法燒傷病人能量消耗的預(yù)測(cè)機(jī)械通氣病人的能量消耗能量代謝監(jiān)測(cè)的臨床意義外科病人的能量代謝規(guī)律----指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤病人燒傷病人感染病人急性胰腺炎病人炎性腸病AIDS實(shí)際測(cè)量能量消耗和底物氧化率----指導(dǎo)具體病人的營(yíng)養(yǎng)支持決定能量供給和底物供給比例合理營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)低營(yíng)養(yǎng)和過(guò)高營(yíng)養(yǎng)判斷預(yù)后：氧債，終未期低代謝，低RQShoemaker,Cerra,指導(dǎo)脫機(jī)，OCB〔呼吸氧耗量〕LewsWD認(rèn)為OCB為7.7可成功脫機(jī)，OCB為24.7%無(wú)法撤機(jī)。ShikoraSA,OCB=15%為臨界值過(guò)度營(yíng)養(yǎng)的危害與認(rèn)識(shí)Overfeeding非蛋白質(zhì)熱卡需要量明顯減少NPC蛋白質(zhì)的供給量逐漸減少NPC有關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的概念演變低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持代謝支持〔FrankB.Cerra)合理營(yíng)養(yǎng)支持代熱卡營(yíng)養(yǎng)支持〔JoseFelixPatino,Colombia)我科近十年在能量代謝方面的研究國(guó)內(nèi)率先提出代謝支持的概念發(fā)現(xiàn)過(guò)度供給營(yíng)養(yǎng)底物對(duì)腸外瘺等重危病人的危害按實(shí)際監(jiān)測(cè)的靜息能量消耗供給營(yíng)養(yǎng)底物，減少了代謝并發(fā)癥健康人的底物氧化率1.75-2REE時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物氧化率過(guò)度營(yíng)養(yǎng)的危害代謝紊亂〔高血糖、高滲性非酮性昏迷、酮癥酸中毒、低血糖、高血脂〕淤膽與肝臟功能損害及淤膽性膽囊炎呼吸功能不全與衰竭心功能不全額外胰島素與磷等物質(zhì)危重病人的合理營(yíng)養(yǎng)支持(1996ESPENCongress)最好是按實(shí)際測(cè)量的能量供給營(yíng)養(yǎng)底物NPC：25-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)總熱卡比例：蛋白質(zhì)15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%合理供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量降低肝臟功能的損害減少代謝并發(fā)癥上下血糖高血脂高滲性非酮性昏迷明顯降低費(fèi)用腸外營(yíng)養(yǎng)易于實(shí)施胰島素的需要量明顯減少過(guò)度供給NPC過(guò)度供給糖,特別在單能源系統(tǒng)超過(guò)生理胰島素分泌量的作用,高血糖高胰島素分泌或額外供給胰島素突然停止TPN,低血糖醫(yī)學(xué)中營(yíng)養(yǎng)的未來(lái)：

如何提高你們醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的水平

D.W.Wilmore脂肪乳劑的創(chuàng)新與改進(jìn)維生素與微量原素需要量與代謝的了解氨基酸代謝的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)生長(zhǎng)因子在臨床營(yíng)養(yǎng)中的作用新的輸液系統(tǒng)床旁能量消耗測(cè)量?jī)x三十年來(lái)所取得的成果未來(lái)開(kāi)展的五大趨勢(shì)nursingCrenn,P.,Coudray-Lucas,C.,Thuillier,F.,Cynober,L.,andMessing,B.Postabsorptiveplasmacitrullineconcentrationisamarkerofabsorptiveenterocytemassandintestinalfailureinhumans.