診斷學(xué)第5章 胸肺體格檢查課件

胸肺體格檢查

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查【一般概念】胸部：頸部以下和腹部以上的區(qū)域。

骨性支架：12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨和胸骨。檢查內(nèi)容：

胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱膈、支氣管、肺、胸膜、心臟等診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查四角

四窩三區(qū)九線一、胸部的體表標(biāo)志通過體表檢查對(duì)胸廓內(nèi)臟器定位；標(biāo)記異常體征的部位和范圍；診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查胸骨角腹上角肋脊角

肩胛下角診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

胸骨角，又稱路易角（Louis角）

1.氣管分叉。

2.心房上緣和第5胸椎的水平。

3.與第二肋軟骨相接。

4.計(jì)算肋骨的重要標(biāo)志。

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查腋窩鎖骨下窩鎖骨上窩胸骨上窩診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查【三區(qū)】肩胛上區(qū)（suprascapularregion）肩胛區(qū)（interscapularregion）肩胛下區(qū)（infrascapularregion）

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛下區(qū)（左右）：肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域肩胛間區(qū)（左右）：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域肩胛上區(qū)（左右）：肩胛崗以上的區(qū)域，上葉、肺尖的下部診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

1.前正中線

2.胸骨線

3.鎖骨中線

4.胸骨旁線

5.腋前線

6.腋后線

7.腋中線

8.肩胛線

9.后正中線【九線】診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

1.前正中線

2.胸骨線

3.鎖骨中線

4.胸骨旁線

5.腋前線

6.腋后線

7.腋中線

8.肩胛線

9.后正中線【九線】診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

1.前正中線

2.胸骨線

3.鎖骨中線

4.胸骨旁線

5.腋前線

6.腋后線

7.腋中線

8.肩胛線

9.后正中線【九線】診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查胸壁、胸廓和乳房檢查診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查【胸壁chestwall】1.靜脈

2.皮下氣腫：握雪感或捻發(fā)感

3.胸壁壓痛

4.肋間隙：“三凹征”膨隆診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查皮下氣腫（subcutaneousemphysema)：產(chǎn)生原因：肺、氣管及胸膜外傷，使氣體進(jìn)入皮下所致。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查三、胸廓的檢查正常人胸廓形態(tài)桶狀胸、扁平胸和佝僂病胸的定義及臨床意義診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

雞胸漏斗胸診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查扁平胸（flatchest）

胸廓扁平前后徑<1/2左右徑瘦長(zhǎng)體型者,慢性消耗性疾??；診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

脊柱側(cè)凸、后凸畸形診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查胸廓一側(cè)/局部變形一側(cè)膨隆大量胸腔積液、氣胸及代償性肺氣腫；一側(cè)平坦或凹陷肺不張、胸膜增厚或粘連；局部隆起診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查【乳房檢查】（一）視診（inspection）雙側(cè)是否對(duì)稱、有無水腫、潰瘍、色素沉著、皮膚回縮皮膚紅腫：炎癥局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）

乳頭位于鎖骨中線第四肋間診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查觸診（palpation）

外上—外下—內(nèi)下—內(nèi)上象限—乳頭硬度、彈性、有無壓痛、有無包塊診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查肺與胸膜檢查診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查【視診】（一）呼吸運(yùn)動(dòng)（二）呼吸頻率（三）呼吸節(jié)律診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查1.正常成年男性和兒童：腹式呼吸為主，女性：胸式呼吸為主。2.胸腹矛盾呼吸(paradixicbreathing)：見于膈肌麻痹或疲勞。3.呼吸困難(dyspnea)：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難（一）呼吸運(yùn)動(dòng)診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查（二）呼吸頻率、節(jié)律及深度變化正常情況（靜息狀態(tài)）：成人呼吸頻率為12～20次/分，呼吸/脈搏=1∶4；新生兒一般為30～50次/分。節(jié)律規(guī)整。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查呼吸過速（tachypnea）

R>20次/分見于劇烈運(yùn)動(dòng)，發(fā)熱、甲亢及氣胸等。↑1℃，R增加4次/分呼吸過緩（bradypnea）

R<12次/分見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥過量；顱內(nèi)壓升高等診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查呼吸深度的變化呼吸淺快呼吸肌麻痹；腹腔病變；肺實(shí)質(zhì)/胸膜病變：肺炎、胸膜炎、氣胸呼吸深快：劇烈運(yùn)動(dòng)；情緒激動(dòng)等呼吸深慢：酮癥酸中毒尿毒癥酸中毒診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查呼吸節(jié)律變化

均勻而整齊，吸：呼=1:2；病理狀態(tài)下，呼吸節(jié)律改變：

潮式呼吸淺慢-深快-淺慢-暫停間停呼吸深度相等暫停時(shí)間長(zhǎng)嘆氣樣呼吸正常呼吸--深大呼吸

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)類型特點(diǎn)病因呼吸停止

呼吸消失心臟停博biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止又開始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起的呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）kussmaul呼吸

呼吸深快

代謝性酸中毒診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查【觸診】（一）胸廓擴(kuò)張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦感診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查（一）胸廓擴(kuò)張度（thoracicexpansion）呼吸時(shí)胸廓的動(dòng)度患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，比較兩手動(dòng)度是否一致單側(cè)擴(kuò)張受限大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等雙側(cè)擴(kuò)張受限：肺氣腫。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查前胸廓擴(kuò)張度兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查后胸廓擴(kuò)張度

兩手置背部，約第十肋水平；拇指與中線平行；皮膚推向中線；診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查（二）語音震顫（vocalfremitus）被檢查者發(fā)出語音，沿氣道傳導(dǎo)至胸壁所引起的共鳴振動(dòng)，由檢查者的手觸及。根據(jù)振動(dòng)的強(qiáng)弱，判斷胸內(nèi)病變性質(zhì)。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查方法：1.手掌腹側(cè)；2.手掌尺側(cè)被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi聲”

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

上下內(nèi)外順序診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

正常人語音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。

正常：成人>兒童，體瘦>體胖右胸上部>左胸上部，語音震顫診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查語顫↑：1.肺實(shí)變?nèi)绱笕~肺炎。

2.肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫。語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）語顫的病理變化診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查機(jī)制：胸膜炎時(shí)，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時(shí)臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，可由檢查者的手在體表感覺到。特點(diǎn)：吸氣時(shí)觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯病因：胸膜炎（干性）（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查叩診音被檢查者取坐位或仰臥位；放松肌肉，呼吸均勻；由鎖骨上窩開始，由上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診；【叩診】診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

上下內(nèi)外順序：前胸-側(cè)胸-背部診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查直接叩診：拳頭;指掌、手指并攏以指尖間接叩診：扳指；叩診指叩診手法診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查叩診要領(lǐng)扳指平貼于肋間隙并與肋骨平行；叩診指：右手中指、指尖；短而稍快的速度；叩于扳指第二指節(jié)；每次叩診2-3次；腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查16字真言：一接四起，放平貼緊，腕指靈活，快叩快起。

4點(diǎn)扣分：①四指沒翹起②肩肘關(guān)節(jié)動(dòng)③右中指不垂直，④右中指最后沒彈起

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

清音(resonance)

濁音(dullness)

實(shí)音(flatness)

過清音(hyperresonnance)

鼓音(tympany)叩診音分類診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查清音（Resonance）：

Lung實(shí)音（Flat）:MusclesandBones心臟、肝濁音（Dull）:overHeartandLiver

胃泡鼓音（Tympanic）:overStomach

（一）正常叩診音分布-前胸診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查清音（Resonance）:Lung肩胛、腎實(shí)音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

胸部叩診音的類型和特點(diǎn)叩診音音響音調(diào)持續(xù)時(shí)間臟器清音較強(qiáng)較弱較長(zhǎng)肺過清音介于二者間肺氣腫鼓音更強(qiáng)更弱更長(zhǎng)胃泡區(qū)濁音較弱較高較短心肺重疊實(shí)音更弱更高更短心肝診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。（二）胸部異常叩診音診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查胸部異常叩診音及常見病變類型

濁音或?qū)嵰?/p>

肺組織含氣量減少：肺炎、結(jié)核、肺不張；肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、胸腔積液、胸膜增厚過清音肺氣腫鼓音胸腔積氣（氣胸）、靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查1.肺上界即肺尖的寬度。

正常人為4～6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺腫瘤等。肺上界增寬：肺氣腫、氣胸、肺大泡等。2.肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液縮小：肺氣腫3.肺下界降低：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。上升：肺不張和胸腔積液，腹內(nèi)壓升高。(三)肺界的叩診診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查4.肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。正常人肺下界移動(dòng)度6～8cm。肺下界移動(dòng)度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查肺下界移動(dòng)度異常及常見病變病因

移動(dòng)度減弱肺組織彈性減退:肺氣腫；肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張肺組織炎癥、水腫肺下界下移

大量胸水、氣胸動(dòng)度消失

廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查聽診（Auscutation）采用一定的方法、使用合適的工具臟器活動(dòng)的聲音；診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查氣體傳導(dǎo)通路

氣管主支氣管肺泡囊呼吸性支氣管支氣管肺泡管終末支氣管肺泡壁

腺泡診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查聽診的注意事項(xiàng)

環(huán)境溫暖，檢查者手溫適宜，聽診器胸件用手摩擦溫暖。

患者最好取坐位，這種體位肺部活動(dòng)自如，且可防止床面對(duì)呼吸音的影響。但病重者取臥位。

聽診時(shí)囑受檢者微張口均勻呼吸，必要時(shí)深呼吸或咳嗽。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查聽診部位及方法一般由肺尖開始自上而下，左右對(duì)比，而后上下對(duì)比，由前胸到側(cè)胸，最后聽背部。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查正常呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音

【聽診內(nèi)容】診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處前胸正常呼吸音的分布診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查背部

支氣管呼吸音：氣管處支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查聽診

（一）正常呼吸音1.支氣管呼吸音(bronchialbreathsound)音調(diào)高，音響強(qiáng)。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查2.支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)

又稱混合呼吸音，兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。聽診部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查3.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)音調(diào)較低，音響較弱。吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長(zhǎng)。聽診部位：除另兩種呼吸音部位外的其余部位。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強(qiáng)、呼氣延長(zhǎng)、斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音）異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）異常支氣管肺泡呼吸音（二）異常呼吸音診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

胸腔積液氣胸一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時(shí)。缺氧時(shí)興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中樞。一側(cè)增強(qiáng)見于對(duì)側(cè)肺或胸膜疾病，健側(cè)代償。肺泡呼吸音增強(qiáng)診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄。肺組織彈性減退，使呼吸驅(qū)動(dòng)力減（COPD）。呼氣延長(zhǎng)診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

異常支氣管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位聽診到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱為管狀呼吸（tubularbreathsound）。常見于以下疾病：肺組織實(shí)變壓迫性肺不張肺內(nèi)大空腔診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查異常支氣管呼吸音

大葉性肺炎診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查異常支氣管呼吸音

胸腔積液診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查異常支氣管肺泡呼吸音（混合性）肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時(shí)深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時(shí)見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查定義:呼吸音以外的附加音；

正常情況不存在；分類:干啰音(Rhonchi)濕啰音(moistCrackles,Rale)

（crackleorrales）（三）啰音診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)；吸氣時(shí)或吸氣終末時(shí)較為明顯；部位比較固定和局限；大中小水泡音可同時(shí)存在；咳嗽或排痰后可減輕或消失；

濕啰音的特點(diǎn)診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查機(jī)制：

吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕啰音診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物的多少分為:粗濕啰音發(fā)生于吸氣早期中濕啰音發(fā)生于吸氣中期細(xì)濕啰音發(fā)生于吸氣晚期濕啰音的分類診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查大水泡音（粗濕啰音）多出現(xiàn)在吸氣早期，產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位。見于昏迷或?yàn)l死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查中水泡音（中濕啰音）發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查小水泡音（細(xì)濕啰音）

發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查Velcro羅音

發(fā)生在彌漫性肺纖維化的患者，吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音，音調(diào)高，聲音近耳，“尼龍”拉鏈。診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查捻發(fā)音（crepitus）極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用

手指捻發(fā)的聲音

特征:音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及

咳嗽后不消失生理性：老年人，長(zhǎng)期臥床的病人。4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全。

肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查

細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。捻發(fā)音的機(jī)制診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查滿布雙肺--急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。兩側(cè)肺底--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎。局限性--局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在。細(xì)小濕啰音--支氣管炎或細(xì)支氣管炎。濕啰音的臨床意義

診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查機(jī)制:

氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時(shí)，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動(dòng)產(chǎn)生的。干啰音(哮鳴音)wheezeorrhonchi管腔狹窄分泌物新生物或受壓診斷學(xué)第5章胸肺體格檢查持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；帶樂音的呼吸附加音，音調(diào)較高；吸氣及呼氣均