工傷死亡賠償協(xié)議模板

第頁共頁工傷死亡賠償協(xié)議模板甲方（雇主）：____________（以下簡稱甲方）地址：____________聯(lián)系電話：____________乙方（雇員家屬）：____________（以下簡稱乙方）地址：____________聯(lián)系電話：____________根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，經(jīng)彼此充分了解情況，達(dá)成以下工傷死亡賠償協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.工傷事故發(fā)生日期：____________2.工傷事故發(fā)生地點(diǎn)：____________3.工傷事故經(jīng)過：____________（工傷事故的詳細(xì)經(jīng)過）4.工傷事故認(rèn)定情況：____________（工傷事故的認(rèn)定情況，包括認(rèn)定機(jī)構(gòu)和認(rèn)定結(jié)果等）二、賠償內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1.經(jīng)濟(jì)賠償（1）傷亡賠償金：根據(jù)工傷事故的性質(zhì)和造成的損失，甲方同意向乙方支付傷亡賠償金__________元。（2）喪葬補(bǔ)助金：甲方同意向乙方支付喪葬補(bǔ)助金__________元，用于乙方進(jìn)行喪葬事宜。（3）撫恤金：甲方同意向乙方支付撫恤金__________元，作為乙方工傷死亡的撫恤金。2.醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)工傷事故造成乙方在醫(yī)療方面的費(fèi)用支出，甲方承擔(dān)乙方的合理醫(yī)療費(fèi)用。三、賠償支付方式1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起五個工作日內(nèi)，將工傷死亡賠償金一次性支付給乙方。2.醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由乙方先行支付，乙方憑相關(guān)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用憑證等文件向甲方報銷。四、其他約定1.甲方保證向乙方提供必要的支持和協(xié)助，協(xié)助乙方辦理與工傷事故有關(guān)的法律程序和手續(xù)。2.乙方保證提供真實(shí)有效的資料和證據(jù)，配合甲方進(jìn)行工傷事故的認(rèn)定和賠償程序。3.若乙方在接受賠償后，發(fā)現(xiàn)有新的損害或者工傷事故相關(guān)情況發(fā)生變化，應(yīng)及時通知甲方，并協(xié)商解決。4.本協(xié)議簽署雙方均應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議約定，如有違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽署、解釋和執(zhí)行適用中華人民共和國的法律。雙方因本協(xié)議履行發(fā)生爭議的，應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請有管轄權(quán)的人民法院解決。六、協(xié)議生效本協(xié)議經(jīng)甲方和乙方簽字蓋章后生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。甲方（蓋章）：