耳石癥手法復位經(jīng)驗教訓分享

耳石癥手法復位經(jīng)驗教訓分享耳鼻咽喉頭頸外科眩暈中心

臨床意義◆內(nèi)科門診病人5%◆耳門診的15%◆家中的老人50－60%◆老年門診的81－91%BPPV概況BPPV是最常見的周圍性眩暈（國外：占周圍性眩暈的17～20﹪）（國內(nèi)：占眩暈門診的40～50﹪）

平均發(fā)病年齡：54歲（11～84歲）

男：女=1：2左耳：右耳=1:1.4

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眩暈產(chǎn)生的基礎前庭系統(tǒng)視覺本體感覺平衡三聯(lián)失匹配引起眩暈其中前庭傳入最重要前庭迷路解剖三個半規(guī)管◆水平半規(guī)管◆上半規(guī)管◆后半規(guī)管兩個耳石器◆球囊◆橢圓囊生理情況：耳石只見于耳石器內(nèi)，半規(guī)管中內(nèi)無耳石

半規(guī)管呈不完全環(huán)形，故名半規(guī)管；包括骨性與膜性半規(guī)管；借助于五個骨孔，半規(guī)管與橢圓囊相交通；三個半規(guī)管，1個總腳，2個單腳和3個壺腹，僅有兩孔通至橢圓囊；壺腹嵴是半規(guī)管的神經(jīng)感受部位。半規(guī)管

BPPV指頭部運動到某一特定位置時所誘發(fā)的短暫性眩暈，具有自限性、最常見的外周前庭性疾病，可為原發(fā)，也可以繼發(fā)。良性陣發(fā)性位置性眩暈的機制BPPV既可以由嵴頂結(jié)石也可以由管結(jié)石引起，在理論上能夠影響三個半規(guī)管中的每一個半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。

按耳石著落和活動的部位嵴頂結(jié)石癥管石癥嵴頂結(jié)石癥橢圓囊的退變碎片黏附到半規(guī)管的壺腹嵴，使其對重力敏感。(1969Schuknecht)嵴頂結(jié)石癥的特點處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)眼震與眩暈的潛伏期相同激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)在管結(jié)石癥◆

退變的碎片在內(nèi)淋巴中自由浮動◆頭部激發(fā)體位時，耳石在半規(guī)管中處于懸垂位

◆引起淋巴的運動，牽拉壺腹嵴◆半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加．特殊型◆強烈旋轉(zhuǎn)型眩暈◆伴突然發(fā)作惡心及嘔吐◆持續(xù)時間長于９０秒．◆無法確定眩暈發(fā)作持續(xù)時間．臨床癥狀常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時，俯身，低頭或仰頭時．伴隨癥狀輕微頭痛、平衡差、行走不穩(wěn)感頭暈、惡心、傾斜感、出汗漂浮感、視物模糊等良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷

病史旋轉(zhuǎn)性眩暈持續(xù)時間〈30秒由頭位運動而激發(fā)（躺下時，翻身時，彎腰抬頭，洗頭等）慎檢查◆對頸部疾病◆頸部活動受限◆關節(jié)疾病輔助檢查的應用◆前庭功能檢查◆影像學檢查◆聽力學檢查診斷BPPV——變位試驗Dix-Hallpike或Side-lying試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法滾轉(zhuǎn)試驗（rollmaneuver）：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用方法BPPV的臨床類型

后半規(guī)管BPPV前半規(guī)管BPPV外半規(guī)管BPPV混合型BPPV

以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。后半規(guī)管BPPV右耳下逆時針眼震，小于1分鐘左耳下順時針眼震，小于1分鐘

水平半規(guī)管BPPV向地型眼震持續(xù)時間＜1min，眼震強側(cè)為患側(cè)離地型眼震持續(xù)時間≥1min，眼震弱側(cè)為患側(cè)

◆右耳下順時針眼震◆左耳下逆時針眼震前半規(guī)管BPPV前庭自旋轉(zhuǎn)試驗（VAT）前庭自旋轉(zhuǎn)試驗是一種評估2.0-6.0Hz高頻VOR的方法，只誘發(fā)VOR的慢相反應，接近日常生活的運動頻率范圍，符合半規(guī)管生理刺激特點，可檢測水平半規(guī)管及垂直半規(guī)管。前庭自動旋轉(zhuǎn)眼動反射

受檢者主動以0.5-6.0Hz頻率搖動頭，記錄其眼動反射診斷病史患者所用藥物史DixHallpike

試驗滾轉(zhuǎn)試驗聽力學檢查頭顱MRI,CT平衡儀檢查溫度試驗檢查BPPV患者影像學檢查沒有特異性表現(xiàn)BPPV聽力學檢查的意義在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎鑒別診斷耳源性疾病Meniere’s病前庭神經(jīng)炎迷路炎突發(fā)性耳聾創(chuàng)傷后眩暈神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛后循環(huán)缺血脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變其它疾病焦慮或恐慌癥頸性眩暈藥物副作用體位性低血壓良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療

首選手復位法常用復位手法Epley手法Semont手法Gufoni手法Epley手法

Semont手法Gufoni手法改良Yacovino---前滾翻警惕---耳石危像警惕---并發(fā)癥受累半規(guī)管的變化眩暈加劇、惡心嘔吐其他治療方法手法復位加乳突震蕩后半規(guī)管阻塞術單孔神經(jīng)切斷術前庭神經(jīng)切斷術非典型BPPV臨床癥狀不典型位置性眼震檢查陰性老年人BPPV年齡假說橢圓囊退變，可能由于慢性缺血。診斷比較困難—合并疾病的多在老年眩暈中，有9%的BPPV被誤診老年人平衡障礙——考慮全身性疾病注意預防摔倒意外發(fā)生難治性BPPV的處理嵴帽結(jié)石少數(shù)后半規(guī)管治療無效,疑是上半規(guī)管BPPV兩個半規(guī)管可以同時受累也是一些病例難治的原因療效評價痊愈有效無效短期：1周長期：3個月治療失敗患者原因頑固性BPPV合并前庭功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂-BPPVCASE1患者，男，62歲走路時頭暈，尤其是從坐位變站立時出現(xiàn)頭暈，眩暈不明顯兩年余無耳鳴及聽力下降頭顱MRI正常檢查結(jié)果Hallpike檢查：雙耳下引出下跳性眼震。VAT檢查提示前庭外周損害診斷：BPPV手法復位治療：首次治療后，從坐位變?yōu)檎玖r頭暈明顯減輕，第二次治療后癥狀明顯緩解，兩周后癥狀消失。Case2患者，女，52歲走路頭暈明顯3年，自覺頭脹悶，脖子硬，睜眼無力無耳鳴及聽力下降頸椎無創(chuàng)手術頭顱MRI正常case3宋某，男，51歲頭暈走路不穩(wěn)3年VAT檢查:前庭外周損傷，水平增益嚴重滯后VNG檢查:多體位可見水平右跳性眼震，但懸頭位可見對側(cè)眼震半規(guī)管阻塞術適