鄧嬌-一例藥物性肝損害患者病例分析

一例藥物性肝損害患者的病例分析臨床藥學(xué)室鄧嬌2021-11-14編輯課件病情簡介患者，男，55歲，2021-10-21入院。主訴：肝功異常1周?，F(xiàn)病史：患者于2021-10-15復(fù)查肝功時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功異常，TBIL107.9umol/L，DBIL76umol/L，IDBIL31.9umol/L，ALT206U/L，AST87U/L，ALP788U/L，GGT1367U/L，TBA130.7umol/L，CYSC1.2mg/L，同時(shí)，口甜明顯，進(jìn)食后自覺喉部甜，為進(jìn)一步診治而來我院。自病來患者自覺周身瘙癢，尿黃，大便正常，近期體重?zé)o下降。編輯課件既往史：2021-4診斷腎病綜合征，急性糜爛性出血性胃炎，十二指腸潰瘍，胃多發(fā)潰瘍，給予激素，保腎，保肝，抑酸等對癥治療2021-7診斷雙側(cè)肺炎，I型呼吸衰竭，肝功能異常，給予抗炎，抗病毒，抗結(jié)核等治療，隨后口服利福噴丁膠囊，乙胺丁醇，異煙肼抗結(jié)核治療，2021-9復(fù)查肝功正常。近5天停藥。否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，10支/日，適量飲酒。家族史：母親死于肝癌。初步診斷：藥物性肝損害？編輯課件病情簡介主要治療藥物作用品種頻次給藥途徑日期保腎百令膠囊2gtid口服10-21~10-28蘆黃參花膠囊0.9gtid口服10-21~10-28免疫抑制及輔助醋酸潑尼松片27.5mgqd口服10-21~10-23醋酸潑尼松片25mgqd口服10-23~10-28甲潑尼龍片16mgqd口服10-28~奧美拉唑腸溶片10mgqd口服10-21~碳酸鈣D3片600mgqd口服10-21~復(fù)方二氯醋酸二異丙胺片40mgtid口服10-21~10-28熊去氧膽酸膠囊0.25gtid口服10-28~保肝還原型谷胱甘肽1.8g+NS100mlqd靜脈輸液10-21~異甘草酸鎂150mg+10%GS250mlqd靜脈輸液10-21~丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+NS100mlqd靜脈輸液10-21~多烯磷脂酰膽堿注射液10ml+5%GSQD靜脈輸液11-4~聯(lián)苯雙酯滴丸5丸tid口11-5~其他維生素B6注射液300mg+NS100mlqd靜脈輸液11-8~編輯課件藥物性肝損害〔drug-inducedliverinjury,DILI〕藥物性肝損害是指由于藥物或/及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重肝病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害，均稱為藥物性肝損害[1]。

藥物性肝損害均有一定的潛伏期，一般為4-8周。主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振及黃疸，有些患者可同時(shí)出現(xiàn)皮疹、腎損害等其他臟器的表現(xiàn)。編輯課件藥物性肝損害1.定義使用正常劑量藥物過程中，出現(xiàn)：〔1〕連續(xù)2次檢測ALT＞40U/L(ULN)或/和TB＞1×ULN；〔2〕或單次檢測ALT＞2×ULN或TB＞2×ULN；*符合上述2項(xiàng)內(nèi)容之一的即可定義為肝損害。2.嚴(yán)重程度分級〔1〕輕度肝損害：ALT異常伴1×ULN＜TB≤5×ULN；病人無病癥或僅有輕微病癥?！?〕重度肝損害：ALT≥10×ULN，伴5×ULN＜TB≤10×ULN〔正常值上限〕，病人出現(xiàn)明顯肝損害病癥和體征?！?〕肝衰竭：①②為必須條件。①膽紅素平均每天上升17μmol/L或總數(shù)大于10倍正常值上限；②凝血酶原活動度＜40%；③病癥進(jìn)行性加重，極度乏力、厭食、嘔吐；④出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。編輯課件DILI分型：肝細(xì)胞損傷型：ALT≥2ULN或R≥5(R為ALT/ULN與ALP/ULN的比值)；膽汁淤積型：ALP≥2ULN或R≤2；混合型：ALT(≥2ULN)和ALP均升高，或2＜R＜5。編輯課件關(guān)聯(lián)性評價(jià)1．合理的時(shí)間關(guān)系：首次用藥服藥開始后5-90天內(nèi)及離最后一次用藥15天以內(nèi)、再次用藥服藥1-15天內(nèi)出現(xiàn)肝功能障礙；但用藥期間5天內(nèi)或停藥后4周內(nèi)出現(xiàn)藥物性肝損害，也不能完全排除時(shí)間關(guān)系。2．疑心的藥品類型：對肝臟有損害的藥物，包括藥品說明書、文獻(xiàn)資料或數(shù)據(jù)庫資料等。3．停藥或減量后，不良反響消失或減輕的標(biāo)準(zhǔn)：停藥后30天內(nèi)ALT或/和TB降低50%。4．再次使用后再次激發(fā)肝損害。5．反響不可用并用藥的作用、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋，這些因素常包括：①原患有各類型病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝損傷等其他肝臟疾患；②在相關(guān)時(shí)間內(nèi)服用其他有肝損害的藥物；③可能累及肝臟的原發(fā)性疾??；④以往有無藥物過敏史、過敏性疾病史或飲酒史。編輯課件病例分析指標(biāo)TBILDBILALTASTALPGGTULN20.5640401267810月15日107.97620687788136710月28日10291.3351223591111111月04日117.7103.7656318686124311月11日101.885.45382297061147診斷：混合型、重度肝損傷患者肝功能指標(biāo)變化編輯課件回憶病史與用藥亞胺培南西司他丁莫西沙星更昔洛韋注射液奧司他韋替考拉寧復(fù)方磺胺甲惡唑異煙肼300mg,qd〔7-29〕乙胺丁醇750mg,qd利福噴丁膠囊450mg,2/周卡泊芬凈利奈唑胺4-26~5-10腎內(nèi)科5-6，AST:60U/L阿托伐他汀鈣5-31~6-13腎內(nèi)科在院肝功正常7-24~9-6呼吸科ALT：98AST：62ALP：133潑尼松60mg、雷公藤多苷60mg〔5-31-〕；阿托伐他汀鈣異甘草酸鎂谷胱甘肽出院后繼續(xù)服用抗結(jié)核藥、復(fù)方甘草酸苷膠囊10-15復(fù)查明顯異常復(fù)方二氯醋酸二異丙胺片編輯課件1.糖皮質(zhì)激素及雷公藤多苷減量；潑尼松→甲潑尼龍【依據(jù)】超生理劑量糖皮質(zhì)激素可增加肝微粒體超氧陰離子的產(chǎn)生，可引起膜脂質(zhì)過氧化損傷[2]。肝功能不全〔含肝硬化〕可能增強(qiáng)皮質(zhì)類固醇的作用，長期用藥可造成體液潴留?？梢娕c臨床病癥無關(guān)的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶暫時(shí)升高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶暫時(shí)升高、堿性磷酸酶暫時(shí)升高。藥品不良反響信息通報(bào)〔第46期〕關(guān)注雷公藤制劑的用藥平安：涉及雷公藤多苷片的病例報(bào)告633例，其中嚴(yán)重者53例〔占8.4%〕，主要表現(xiàn)為藥物性肝炎、腎功能不全、粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、血小板減少、閉經(jīng)、精子數(shù)量減少、心律失常等；嚴(yán)重病例平均用藥時(shí)間為40天。病例分析編輯課件2.抗菌藥已停用；防止再次使用肝損傷藥物病例分析編輯課件3.抗結(jié)核藥停用抗結(jié)核藥；加用維生素B6【依據(jù)】抗結(jié)核用藥原那么：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合診斷性抗結(jié)核治療，目前已停藥5日抗結(jié)核藥為致肝損傷藥物第一位VB6用于異煙肼過量時(shí)的解救，每1mg異煙肼使用1mgVB6。如服用異煙肼的劑量不明，可給予VB65g，每30分鐘1次，直至抽搐停止，患者恢復(fù)清醒。病例分析編輯課件4.保肝藥簡化用藥：減少聯(lián)合用藥。①機(jī)制可能雷同；②加重肝臟負(fù)擔(dān)。療效確切：腺苷蛋氨酸用于DILI療效確切，熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿等可用于膽汁淤積型[3]。保肝藥10.2110.2811.5

還原型谷胱甘肽

異甘草酸鎂

丁二磺酸腺苷蛋氨酸

復(fù)方二氯醋酸二異丙胺片

熊去氧膽酸膠囊

多烯磷脂酰膽堿注射液聯(lián)苯雙酯滴丸異煙肼導(dǎo)致的肝毒性與線粒體功能受損及TAC中能量代謝異常、葡萄糖代謝紊亂有關(guān)[4]。編輯課件5.建議維生素B6減量至100mg,qd其他可能有效藥物：白頭翁、山莨菪堿、銀杏葉醇提取物[5]、N.乙酰半胱氨酸等。監(jiān)測病癥、膽紅素、血氨、血漿凝血酶原活動度等，防止出現(xiàn)肝衰?！疽罁?jù)】用于異煙肼導(dǎo)致的VB6缺乏：一日100mg，連用3周，然后改為口服維持劑量，一日30mg。VB6：一日使用200mg，持續(xù)30日以上，可致維生素B6依賴綜合征。藥學(xué)會規(guī)定每天服用最低平安上線為100mg。大劑量〔如500mg/日〕該類維生素可影響神經(jīng)感覺傳導(dǎo)。N.乙酰半胱氨酸(NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。對