手術(shù)室喉部分切除術(shù)護理教學(xué)查房

喉部分切除術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握喉的局部解剖。2.熟悉喉癌分型及喉癌的手術(shù)方法。3.掌握“喉部分切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。4.掌握“喉部分切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。5.掌握“喉部分切除術(shù)”的手術(shù)配合及術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.喉的局部解剖。2.喉癌分型。3.喉癌的手術(shù)方法。4.“喉部分切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。5.“喉部分切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。6.“喉部分切除術(shù)”的手術(shù)配合及術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.試述喉的解剖位置及其構(gòu)成?2.喉腔分區(qū)的解剖標(biāo)志是什么?喉腔共分為哪幾個區(qū)域?3.喉癌分為幾種類型?4.喉癌的手術(shù)方法有哪些?護士長：大家下午好！“喉癌”是頭頸部常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～5%。近年來喉癌發(fā)病率呈現(xiàn)出較為明顯的增長趨勢，發(fā)病年齡以40～60歲男性居多，男女發(fā)病率之比為(7～10):1。手術(shù)治療是喉癌治療的主要手段。為使大家更好地熟悉和掌握此類手術(shù)的配合和護理要點，今天我們選擇一例喉癌患者的手術(shù)配合及護理進行教學(xué)查房。下面首先請巡回護士匯報病歷。巡回護士：匯報病歷資料?；颊呃钅?，男性，69歲，診斷：喉部腫物(惡性?)。主因聲音嘶啞2個月余于20XX年10月15日入院。入院查體：T36.4℃，P80次1分，R18次1分，BP150/70mmHg，神清，全身皮膚黏膜無破損、無黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。?？茩z查：咽部黏膜慢性充血，雙側(cè)扁桃體不大，間接喉鏡下見會厭無充血腫脹，聲帶腹部見息肉樣膨出，雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：纖維喉鏡示：雙側(cè)披裂運動差與雙側(cè)披裂融合，喉內(nèi)見菜花樣新生物，建議手術(shù)治療。血常規(guī)、術(shù)前四項及胸片未見異常。施行手術(shù)：于20XX年10月20日在全麻下行聲門上水平部分喉切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。護士長：好的。我們知道“喉”不僅是呼吸道的重要組成部分，還具有發(fā)聲、保護、吞咽等重要的生理功能，那么我們首先就從喉的解剖開始今天的教學(xué)查房，護士A請你講一下喉的解剖位置及其構(gòu)成。護士A：喉是由軟骨、肌肉、韌帶、纖維組織和黏膜等共同構(gòu)成的形似錐形的管腔狀器官，位于舌骨之下頸前正中部，上通咽部，下連氣管。喉上端為會厭游離緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，前為舌骨下肌群，后為咽及頸椎的錐體，兩側(cè)為頸部的大血管、神經(jīng)束、甲狀腺側(cè)葉。在成年男性約相當(dāng)于第3~6頸椎平面，高約8cm，在女性及小兒其位置稍高。由11塊形狀、大小不同的軟骨構(gòu)成喉的支架，單個而較大的有甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及會厭軟骨，成對而較小的有杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨，喉體的各軟骨之間有纖維狀韌帶組織相連接，喉的肌肉分為喉外肌及喉內(nèi)肌，均為橫紋??；喉黏膜與咽部及氣管的黏膜相連接。護士長：好的。請問喉腔是怎樣進行解剖區(qū)域劃分的?護士A：喉腔是由喉支架圍成的管狀腔，上與喉咽腔相連，下與氣管相連。以聲帶為界，將喉腔分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)和聲門下區(qū)三個部分：①聲門上區(qū)：位于聲帶上緣以上，包括室?guī)c喉室。②聲門區(qū)：位于聲帶之間，包括兩側(cè)聲帶，前連合，杓狀軟骨和后連合。③聲門下區(qū)：聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的喉腔。護士長：很好！在復(fù)習(xí)了喉的結(jié)構(gòu)及喉腔分區(qū)之后，我們再來回顧一下喉癌的知識。喉癌是最常見的喉部惡性腫瘤，好發(fā)于40歲以上的男性，臨床上主要表現(xiàn)為聲音嘶啞和頸部包塊，晚期可出現(xiàn)呼吸困難和出血等癥狀。那么，護士B請你陳述一下喉癌大致分為哪幾種類型?護士B：根據(jù)病變部位及病變范圍，以聲帶為界將喉癌分為四型：①聲門上癌(包括邊緣區(qū)):大多原發(fā)于會厭喉面根部，分化差、發(fā)展快，腫瘤常在出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才引起警覺。②聲門癌：最多見類型，腫瘤組織堵塞聲門可導(dǎo)致呼吸困難，甚至咽下困難、頻繁咳嗽、咳痰困難，最后可因大出血，吸入性肺炎或惡病質(zhì)而死亡。③聲門下癌：即癌腫位于聲帶平面以下，環(huán)狀軟骨下緣以上部位。此種類型較少見，不易在常規(guī)喉鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度時可出現(xiàn)刺激性咳嗽、聲嘶、咯血和呼吸困難。④貫聲門癌：指原發(fā)于喉室的癌腫跨越聲門上區(qū)及聲門區(qū)，以黏膜下浸潤擴展為特征。早期癥狀不明顯，后期可向聲門旁間隙擴展，破壞甲狀軟骨，引起咽喉痛。護士長：喉癌嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，目前臨床上對喉癌的治療方法哪些呢?護士C：喉癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等，目前多主張以手術(shù)為主的綜合治療。喉癌手術(shù)治療的原則是在徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量。喉癌手術(shù)包括喉全部切除術(shù)和各種喉部分切除術(shù)。近幾十年來隨著喉外科的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，喉部分切除術(shù)已逐漸被廣泛接受和采用。喉部分切除術(shù)主要是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，將喉的正常部分安全保留下來，并經(jīng)過喉重建最大程度恢復(fù)喉的全部或部分功能。喉部分切除的方法也有較多的不同，但無論采取哪種術(shù)式，均必須根據(jù)腫瘤的部位、范圍以及患者的全身狀況等因素等進行綜合評定，當(dāng)伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時還要施行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)切除的部位、范圍，喉部分切除術(shù)包括以下幾種術(shù)式：1.CO?激光手術(shù)適用于早期聲門型與聲門上型喉癌。2.喉垂直部分切除術(shù)適用于一側(cè)聲帶癌向前接近、累及前連合而聲帶活動正常，或向上侵及喉室、室?guī)?，或向下累及聲門下區(qū)，聲帶活動正常或受限者。3.喉額側(cè)部分切除術(shù)適用于聲門型喉癌累及前連以及對側(cè)聲帶前1/3，向聲門下侵犯前部不超過1cm，未侵及聲帶突，聲帶運動正常者。4.喉擴大垂直部分切除術(shù)適用于聲門型喉癌累及一側(cè)聲帶全長，向后累及聲帶突。5.喉聲門上水平部分切除術(shù)適用于會厭、室?guī)Щ蜩紩掫诺穆曢T上癌，未累及前連合、喉室或杓狀軟骨者。6.喉水平垂直部分切除術(shù)適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)喉室、聲帶及杓狀軟骨正常者。7.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)適用于聲門型喉癌侵犯兩側(cè)聲帶或侵犯聲門上或聲門下和(或)聲帶活動受限；或聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)聲帶后1/3及杓狀軟骨正常者。8.喉近全切除術(shù)適用于不適合做上述各種喉部分切除術(shù)，而有一側(cè)杓狀軟骨及殘留的聲帶、室?guī)?、喉室、杓會厭襞和杓間區(qū)黏膜正常者。手術(shù)切除喉的大部分后，利用保留的杓狀軟骨及一條與氣管相連的喉黏膜瓣，縫合成管狀，來保留患者的發(fā)音功能。若屬于以下情況的患者則適合行喉全切除術(shù)，如因腫瘤的范圍或患者的全身情況等原因不適合行喉部分切除術(shù)者、放射治療失敗或喉部分切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者、喉癌已累及并穿通軟骨者、原發(fā)聲門下癌、放療后有放射性骨髓炎或喉部分切除后喉功能不良難以糾正者以及喉咽癌不能保留喉功能者等。護士長：很好。以上我們對喉癌的治療方法和應(yīng)用解剖進行了回顧和復(fù)習(xí)。下面我們開始對患者的護理問題和護理措施展開討論和學(xué)習(xí)。患者施行的是聲門上水平部分喉切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，首先請巡回護士進行發(fā)言。巡回護士：術(shù)前一日去病房訪視患者，進行術(shù)前生理和心理評估，全面了解和掌握患者的病情；我們向其介紹了手術(shù)的大致流程，告知其術(shù)前注意事項，并針對患者及其家屬關(guān)心的問題進行了解答，并對其進行有關(guān)治療和康復(fù)知識的宣教，以緩解其緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過認(rèn)真評估，我們對患者的術(shù)中護理提出以下幾點護理問題，并做出相應(yīng)護理計劃。1.焦慮緊張，與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)我們應(yīng)該理解患者的心情和感受，交流時應(yīng)避免提及較為敏感的詞語或話題，多使用鼓勵性語言，鼓勵患者積極配合治療；進行各項操作前應(yīng)與其做好解釋溝通，在進行氣管切開及實施麻醉時，應(yīng)注意保護患者安全，同時還應(yīng)對其給予必要的心理支持。2.語言溝通障礙，與腫瘤侵犯有關(guān)術(shù)前應(yīng)評估患者的讀寫能力，教會其簡單的手語，表達其個體需要，也便于其術(shù)后與醫(yī)務(wù)人員溝通；為其準(zhǔn)備好紙、筆或?qū)懽职澹梦淖只驁D畫等形式與患者進行有效溝通，鼓勵患者準(zhǔn)確表達個人的心愿和要求，并盡量予以滿足和解決。3.有感染的危險由于手術(shù)時間較長，切除范圍大，長時間切口暴露，使機體抵抗力下降，加之其上部與口咽想通，下部與氣管相連，非常容易引發(fā)切口感染。因此，術(shù)中須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好手術(shù)器械及物品的管理，及時擦拭清除器械上的血跡，對暫時不用的手術(shù)器械等加蓋無菌巾，防止細(xì)菌沉降滋生；按照要求術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，并根據(jù)手術(shù)時間及時追加應(yīng)用；同時還應(yīng)做好室內(nèi)環(huán)境管理及人員管控，將環(huán)境污染因素降至達到最低水平。4.有皮膚完整性受損的危險，與身體局部受壓部位時間較長及使用高頻電刀有關(guān)患者由于術(shù)前腫瘤導(dǎo)致進食困難，身體營養(yǎng)狀況較差，體型消瘦，加之手術(shù)時間較長，患者全麻后機體正常防御機能被破壞，使局部組織長時間受壓而發(fā)生壓傷。術(shù)前須注意采取相應(yīng)防護措施，注意保持床單位的整齊、干燥，對患者身體骨隆突部位如足跟、骶尾部、雙肩胛骨區(qū)等敷以防壓瘡貼或墊以軟減壓護墊等進行保護減壓，術(shù)中不影響手術(shù)的前提下應(yīng)定時對受壓部位進行活動或按摩，以促進局部組織血液循環(huán)。術(shù)中還須注意防止因高頻電刀使用不當(dāng)而發(fā)生旁路電灼傷。要合理選擇電刀陰極板，并正確連接導(dǎo)線及電刀筆，輸出功率不宜過大，應(yīng)從小到大逐步調(diào)節(jié)至合適位置即可，應(yīng)絕對避免患者身體金屬物體相接觸。5.有體溫改變的危險長時間切口暴露、失血，再加之冷生理鹽水沖洗傷口，會造成患者體溫大量丟失。因此，術(shù)中應(yīng)特別注意為患者保暖，進行各項操作時盡量減少患者皮膚的裸露，手術(shù)開始后對患者胸部以下部位要加蓋毛毯或棉被保暖，條件允許時為患者使用變溫毯加溫、保暖；應(yīng)避免使用冷液體進行靜脈輸注，或使用冷的液體沖洗傷口，以免加重體溫的丟失。護士長：分析得很好！密切、默契的手術(shù)配合與科學(xué)精心的護理方法對提高手術(shù)成功率和患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥起著非常重要的作用。下面請洗手護士和巡回護士詳細(xì)介紹手術(shù)的配合和護理過程。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：甲狀腺器械包，氣管切開包，喉部手術(shù)器械包(咬骨剪、咬骨鉗、骨膜剝離子、神經(jīng)剝離子)，五官科敷料包，無菌手套、無菌顯影紗布、高頻電刀筆、吸引器管、3-0絲線，4-0可吸收線、10ml注射器，22號圓刀片，11號尖刀片，切口保護貼膜，負(fù)壓引流管，骨蠟，吸收性明膠海綿等。2.特殊藥品準(zhǔn)備：2%利多卡因1支，鹽酸腎上腺素1支，無菌蒸餾水2000ml。二、麻醉方式局麻下氣管切開，插管后全麻。三、手術(shù)體位頸仰臥位，肩下墊高15°~30°，頭向后仰。四、手術(shù)步驟1.洗手護士提前15～20分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴(yán)格清點器械、物品。按無瘤技術(shù)要求將器械分為兩部分，備好氣管切開器械及物品，配制1%利多卡因+1:20萬鹽酸腎上腺素生理鹽水備用。2.協(xié)助實施氣管切開術(shù)。0.5%碘伏溶液頸部消毒兩遍，鋪孔巾，四周加蓋治療巾建立無菌區(qū)域。于胸骨上窩兩橫指處切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，遞拉鉤牽開暴露頸白線；沿頸白線鈍性縱向分離頸前肌，將甲狀腺峽部上拉，縱向分離氣管前筋膜，遞10ml注射器氣管穿刺證實氣管，用11號尖刀片切開，插入7.5號氣管插管，將同側(cè)皮膚與同側(cè)氣管壁對縫合一針固定套管，接麻醉機，用無菌治療巾包好麻醉連接管。3.協(xié)助消毒、鋪單。0.5%碘伏溶液消毒兩遍，消毒范圍：上至雙側(cè)顴骨水平，下至雙側(cè)乳頭水平，兩側(cè)至雙側(cè)耳郭前緣，斜方肌前緣，腋前線；鋪無菌單：頭下鋪置一條對折好的無菌中單，頸部兩側(cè)放兩個折疊好的無菌治療巾，其余三塊治療巾按要求鋪于術(shù)野周圍，再加鋪兩條中單，暴露術(shù)野，粘貼無菌保護貼膜。4.手術(shù)開始前三方核查。執(zhí)行TIMEOUT程序，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起再次對患者各項手術(shù)信息進行核查確認(rèn)并簽字。5.切開。遞22號圓刀做頸前大U型切口切開皮膚，兩側(cè)起點位于下頜角下方2cm處，中部最低端位于環(huán)甲膜水平。用電刀筆切開皮下組織，顯露頸闊肌，干紗布拭血，電凝止血，于頸闊肌深面向上掀起皮瓣達舌骨水平，遞濕生理鹽水紗布保護皮瓣，皮針2-OT絲線縫針固定皮瓣。6.施行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。先行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。遞長組織剪及組織鑷沿胸鎖乳突肌前緣分離其全長至其后緣，暴露副神經(jīng)，解剖頸動脈鞘，自下向上依次解剖清掃頸區(qū)淋巴結(jié)及脂肪組織，3-0絲線結(jié)扎止血，用溫?zé)o菌蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔。同法清掃右側(cè)頸淋巴結(jié)及脂肪組織。切下的淋巴結(jié)及組織用濕生理鹽水紗布妥善保存，并做好標(biāo)記，防止部位混淆。7.分離、切除舌骨體。遞組織剪或電刀筆銳性分離甲狀軟骨上的舌骨體，遞咬骨剪剪斷，中彎血管鉗鉗夾紗布填塞止血。8.切斷頸前帶狀肌及甲狀軟骨上角。遞甲狀腺拉鉤牽開，顯露肌肉，分離頸前帶狀肌，小彎鉗鉗夾，電刀筆切斷，紗布拭血，3-0絲線結(jié)扎，暴露甲狀軟骨板，用剝離子剝離兩側(cè)梨狀窩，遞組織剪剪斷兩側(cè)甲狀軟骨上角。9.切除病變組織。組織剪或電刀筆自左側(cè)切開咽縮肌，經(jīng)梨狀窩水平進入喉咽腔，直視下沿腫瘤周圍進行分離，將腫瘤組織及腫瘤侵及部分完全切除。操作中須注意遵守?zé)o瘤技術(shù)原則，操作完畢，及時為術(shù)者更換手套，將接觸腫瘤的器械全部撤除單獨存放。10.縫合創(chuàng)面。徹底止血，用電刀或3-0絲線結(jié)扎各出血點，溫生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，修復(fù)創(chuàng)緣，放吸收性明膠海綿止血；以4-0可吸收縫線將舌根下拉與殘余甲狀軟骨板縫合，將頸前帶狀肌對位縫合。11.清點器械及用物。與巡回護士逐項清點所有手術(shù)器械和用物，確保數(shù)量準(zhǔn)確。12.放置引流、關(guān)閉切口。于頸清掃區(qū)置負(fù)壓引流管，用皮針2-0T絲線縫合固定，觀察引流液數(shù)量及顏色。用75%酒精紗布消毒皮膚，逐層縫合皮下及皮膚，干紗布加壓包扎傷口。13.固定氣管套管。選擇適宜的氣管套管自切口置入氣管，妥善固定防止脫出，結(jié)束手術(shù)。14.再次清點器械與敷料，確保種類和數(shù)目與術(shù)前相符。整理用物，按規(guī)定程序分類處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30分鐘開啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)溫度22～25℃，濕度40%～60%；擦拭各操作平面及儀器表面；調(diào)試好電刀、吸引器，備好體位墊、頭圈及約束帶，將輸液及沖洗用液體放入保溫箱預(yù)熱。2.接患者入室。借助病歷、患者腕帶信息及患者家屬仔細(xì)核對患者，必要時利用筆和紙詢問患者，確保準(zhǔn)確無誤后將患者接進手術(shù)室，同時做好患者心理安慰與疏導(dǎo)，請其不要緊張；整理好患者的尿管，協(xié)助其躺臥舒適，為其加蓋棉被保暖。3.建立靜脈液路。選取一側(cè)上肢貴要靜脈進行靜脈穿刺，選用20G靜脈留置針，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)滴速40～60滴/分，妥善固定。4.麻醉實施前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查表內(nèi)容核查患者信息，并簽字確認(rèn)。5.協(xié)助實施氣管切開及麻醉。協(xié)助洗手護士配置局麻藥，進行氣管切開及置管全麻時嚴(yán)密守護患者，對患者進行適當(dāng)約束，防止患者躁動或發(fā)生墜床；保持負(fù)壓吸引通暢，及時吸出出血及氣管內(nèi)分泌物，防止發(fā)生窒息或吸入性損傷。6.安置手術(shù)體位?；颊呷⊙雠P位，肩下墊軟枕抬高15～20cm，用頭圈將頭部后仰固定，雙眼閉合，用無菌薄膜粘貼封閉，防止發(fā)生結(jié)膜充血或損傷；雙側(cè)上肢用中單妥善固定于身體兩側(cè)，雙膝關(guān)節(jié)用約束帶約束固定，將患者雙足跟部、骶尾部、雙肩胛骨區(qū)等受壓部位用軟墊及軟枕適當(dāng)襯托，或選擇性敷以防壓敷貼以防發(fā)生壓傷；連接好電刀陰極板，將陰極板貼于患者肌肉肥厚的腓腸肌部位，妥善固定導(dǎo)線防止脫落、扭曲或打折；妥善固定患者的尿管，并保持開放狀態(tài)，將尿管從一側(cè)腘窩下通過掛于手術(shù)床邊，鋪平床單，防止皺褶或打濕。7.清點手術(shù)器械用物，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。與洗手護士共同清點手術(shù)用物并記錄，協(xié)助連接電刀及中心吸引器，調(diào)節(jié)好燈光待用。8.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起再次對患者進行核查、確認(rèn)。9.隨時供應(yīng)術(shù)中所需。關(guān)注手術(shù)進展，根據(jù)需要及時提供各種器械和物品，并與洗手護士仔細(xì)清點及時記錄。頸淋巴清掃完畢及喉部腫瘤切除后及時提供43℃無菌蒸餾水為患者沖洗創(chuàng)面以防發(fā)生腫瘤細(xì)胞種植擴散；對切下的腫瘤組織或淋巴結(jié)及時進行分部位裝袋固定以防受熱變質(zhì)。10.加強術(shù)中病情觀察。密切監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度變化，注意觀察術(shù)中引流、尿量的引流情況，并根據(jù)紗布的拭血情況評估出血量，為患者補液提供參考。對患者的肢體等可移動的部位在不影響手術(shù)的前提下每隔2h改變一次位置，盡量避免同一部位長時間處于受壓狀態(tài)而