手術(shù)室腹腔鏡胃癌根治術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

腹腔鏡胃癌根治術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握胃的局部解剖。2.掌握“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點。3.掌握“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點。4.掌握“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點：1.胃的局部解剖。2.胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證3.“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點。4.“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點。5.“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。思考題：1.試述胃的局部解剖，胃的血管有哪些?胃的韌帶有哪些?2.胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證有哪些?3.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些?4.老年患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時需要注意那些問題?護(hù)士長：各位同事，下午好！胃癌是我國第三大常見腫瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)，男性發(fā)病率約37.1/10萬，女性約17.4/10萬，每年新發(fā)胃癌患者達(dá)40萬人，死亡人數(shù)達(dá)30萬人。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年來開展的一項新業(yè)務(wù)。自1994年日本Kitano等首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)以來，經(jīng)過20年的不斷探索實踐，證實腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是安全的、可行的，手術(shù)適應(yīng)證也從早期胃癌擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌。由于該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)勢，因而逐步取代了傳統(tǒng)開放式胃癌手術(shù)而成為現(xiàn)代外科治療胃癌的主流術(shù)式。今天我們將通過一例老年“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”患者的手術(shù)配合和護(hù)理來進(jìn)行深入探討，更好地提高我們對此類手術(shù)的護(hù)理配合質(zhì)量。首先請洗手護(hù)士匯報患者病史資料。洗手護(hù)士：匯報病歷資料患者邱某，男性，82歲，診斷：胃癌。主因上腹部隱痛不適2個月余，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，自覺乏力。近日出現(xiàn)大便色黑，遂來就診，于20XX年4月17日收入院。入院查體：T36.5℃，P76次1分，R18次1分，BP140/100mmHg，體表淋巴結(jié)無增大，雙肺呼吸音正常，腹軟，肝脾肋下未及。外科檢查：腹部外形無異常，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型，無蠕動波，腹部觸診柔軟、緊張度適中，未及腫塊；全腹未及壓痛及反跳痛，肝脾未觸及；肝濁音界存在，未及肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，未及血管雜音及振水音。輔助檢查：胃鏡檢查示：胃竇部癌；病理診斷：低分化腺癌；上腹部增強CT示：胃竇部胃壁增厚，考慮胃癌；血常規(guī)：WBC6.8×10?/LRBC4.6×10'2/L血紅蛋白96g/Le施行手術(shù)：于20XX年5月6日在全麻下行“腹腔鏡胃癌根治術(shù)”。護(hù)士長：好的。胃是我們?nèi)梭w最重要的消化器官之一，除容納食物外，還有分泌胃酸、初步消化食物和內(nèi)分泌功能。今天的查房我們就先來復(fù)習(xí)一下胃的局部解剖知識。護(hù)士A：胃是消化管最膨大的部分，上接食管，下續(xù)十二指腸。成人容量約為1500ml，從外形看，胃有上下兩個口，即賁門和幽門；大小兩個彎，即胃小彎和胃大彎；前后兩個壁，前壁貼腹前壁，后壁緊貼胰和腎。從結(jié)構(gòu)上看，胃分為賁門部、胃底部、胃體部和幽門部四個部分。在幽門與十二指腸連接處表面有一環(huán)狀淺溝，內(nèi)有幽門前靜脈通過。幽門前靜脈是手術(shù)時確定幽門位置的標(biāo)志。幽門部又分為幽門竇和幽門管兩部分，其中幽門竇部是胃潰瘍、胃癌好發(fā)部位。胃的動脈來自腹腔干及其分支，先沿胃大、小彎形成兩個動脈弓，再由弓上發(fā)出許多分支至胃前后壁，在胃壁內(nèi)進(jìn)一步分支，吻合成網(wǎng)。這些動脈主要有胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃短動脈及胃后動脈等。胃的靜脈與同名動脈伴行，最后均注入肝門脈系統(tǒng)。胃網(wǎng)膜右靜脈匯入腸系膜上靜脈，胃網(wǎng)膜左靜脈和胃短靜脈匯入脾靜脈，胃冠狀靜脈和胃右靜脈匯入肝靜脈。在門脈高壓時，血液可經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈、半奇靜脈和奇靜脈回流入上腔靜脈。在胃的周圍有肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃膈韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶等維持著胃的穩(wěn)定，使其與周圍臨近臟器和諧共處。護(hù)士長：謝謝。胃癌在我國的發(fā)病率如此之高，究竟哪些原因?qū)е铝宋赴┑陌l(fā)生呢?護(hù)士B：胃癌的發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：1.地域環(huán)境及飲食生活因素。2.幽門螺桿菌感染。3.癌前病變胃的癌前條件是指一些使胃癌發(fā)病危險性增高的良性胃疾病和病理改變，包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃等。這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，時間長久有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?.遺傳和基因因素。護(hù)士長：請問胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證有哪些?護(hù)士C：1.胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證(1)經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查后確診為癌者。(2)臨床檢查鎖骨上無腫大之淋巴結(jié)，無腹水癥，直腸指診直腸膀胱(子宮)窩未觸及腫物者(3)無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，血清白蛋白在3.5/L以上者。(4)術(shù)前B超及CT檢查無肝臟及肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(5)手術(shù)探查未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，無腹膜彌漫性種植轉(zhuǎn)移，腫瘤未侵犯胰腺、腸系膜上動脈，無腹主動脈旁轉(zhuǎn)移者。2.胃癌根治術(shù)的禁忌證(1)臨床已證實有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(2)探查發(fā)現(xiàn)腹壁已有彌漫性種植轉(zhuǎn)移，肝臟有轉(zhuǎn)移灶，腫瘤已侵犯胰腺實質(zhì)或累及腸系膜上動脈，盆腔已有腫物種植，腹主動脈旁已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。對此類患者可酌情考慮行姑息性切除手術(shù)，包括姑息性胃部分切除或胃空腸吻合等。護(hù)士長：腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)方法有哪些?護(hù)士D：根據(jù)癌灶的部位及大小可將腹腔鏡胃癌根治術(shù)分為以下幾種：1.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)適用于病變部位位于胃竇部或胃體部者，包括畢I式和畢Ⅱ式。畢I式即關(guān)閉胃殘端，將胃與十二指腸直接吻合；畢Ⅱ式即關(guān)閉十二指腸殘端，將胃與空腸吻合。2.腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)適用于病變部位位于胃底部或接近賁門部位者，即食管與胃吻合，關(guān)閉胃殘端。3.腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)即整個胃全部切除，將食管與空腸吻合，并在空腸處行一側(cè)側(cè)吻合。適用于進(jìn)展期賁門癌與胃上部癌，癌腫浸出肌層，或幽門上、下淋巴結(jié)，右側(cè)大、小彎淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；進(jìn)展期胃中部癌，其癌腫邊緣距賁門局限型癌不足3cm，浸潤型癌不足5cm者，或賁門旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者、彌漫浸潤型胃癌、多發(fā)性胃癌、殘胃癌以及復(fù)發(fā)性胃癌等。護(hù)士長：好的。剛才我們一起復(fù)習(xí)了胃的局部解剖以及腹腔鏡胃癌根治術(shù)的相關(guān)知識，接下來，我們就這位老年患者的術(shù)中護(hù)理進(jìn)行展開討論。巡回護(hù)士，請你講一講對該患者的術(shù)前訪視情況及存在的護(hù)理問題，請各位老師一起分析。巡回護(hù)士：術(shù)前1日下午我們到病房對該患者進(jìn)行了訪視?；颊吣昙o(jì)較大，一般情況尚好，營養(yǎng)中等，行動自如，聽力減退，需大聲說話才能聽清；血壓偏高，口服藥物控制較好。我們向其介紹了手術(shù)的大致時間和流程，告知術(shù)前進(jìn)食水時間，囑其一定遵照醫(yī)囑按時服藥控制好血壓，并請其家屬幫助一起共同做好對老人的照顧。同時，我們針對患者及其家屬表現(xiàn)出的擔(dān)憂和疑慮也進(jìn)行了適當(dāng)安慰和勸解，請其不必太過擔(dān)心，我們的手術(shù)團(tuán)隊會盡最大努力為其保駕護(hù)航，爭取老人早日康復(fù)出院。在與患者的主管醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交流之后，我們對該患者的術(shù)中護(hù)理提出以下幾點護(hù)理問題：1.緊張焦慮患者入室后應(yīng)注意對其多加安慰與照顧，多與其進(jìn)行語言的溝通和交流，注意講話的語氣和音量，及時發(fā)現(xiàn)患者的問題并采取必要的干預(yù)措施，盡量緩解患者的焦慮與不安。應(yīng)注意保持室內(nèi)溫暖與安靜，減少不必要的壓力刺激。2.潛在的皮膚完整性受損，有發(fā)生局部皮膚壓傷和電灼傷的可能術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查患者全身情況，取下佩戴的金屬飾品及金屬假牙；將患者四肢用布單包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床或其他金屬物體；高頻電刀使用前須嚴(yán)格按照規(guī)程檢查其性能是否完好，并選擇適宜的負(fù)極板，妥善粘貼在患者的大腿、臀部或其他等肌肉豐富無毛發(fā)的部位，妥善固定好連線以防術(shù)中脫落。注意做好對患者骨骼隆凸部位如骶尾部、足跟部、頭枕部等的襯墊減壓，以防手術(shù)時間較長而發(fā)生局部皮膚壓傷。還應(yīng)注意皮膚消毒時的棉紗不宜太過飽和，以免造成消毒液流至患者身下打濕墊單，并可造成患者皮膚的化學(xué)性燒傷。3.有體溫改變的危險，可能發(fā)生術(shù)中低體溫應(yīng)加強患者的加溫保暖措施。注意保持室內(nèi)溫濕度的溫暖與恒定，并為患者加蓋毛毯或棉被保暖；進(jìn)行各種操作時盡量減少患者皮膚的裸露，并盡量加快操作速度，縮短暴露時間，減少患者體溫的丟失。術(shù)中若靜脈輸注大量低溫液體可誘發(fā)寒戰(zhàn)，短時間內(nèi)輸入大量4℃的庫血，不但可造成低溫，還可引起心律失常，甚至心搏驟停。因此，輸血時應(yīng)將庫血復(fù)溫至37℃后再輸入，靜脈輸注的液體及沖洗傷口和體腔液體也應(yīng)適當(dāng)加溫至37℃左右使用。術(shù)中應(yīng)加強對患者體溫的監(jiān)測，并根據(jù)情況，適當(dāng)選擇電熱毯、循環(huán)水毯、充氣式保溫毯等措施對患者加溫保暖。4.有感染的危險，與老年人機(jī)體抵抗力下降及術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，認(rèn)真做好所使用物品的滅菌質(zhì)量檢查，確保手術(shù)器械及用物滅菌合格；術(shù)中切開胃腔或腸腔時需加強對沾染操作的管理，做好對污染部位及沾染器械和物品的隔離與限制；同時應(yīng)注意做好室內(nèi)環(huán)境的管理與控制，手術(shù)過程中應(yīng)保持手術(shù)間內(nèi)的正壓和潔凈狀態(tài)，盡量減少開關(guān)門次數(shù)，保持室內(nèi)環(huán)境整齊清潔。此外，還應(yīng)按照規(guī)定要求及時應(yīng)用預(yù)防性抗生素。5.潛在性體液不足，與術(shù)前禁食禁飲、術(shù)中失血有關(guān)術(shù)前應(yīng)建立順暢的靜脈液路，確保術(shù)中輸血輸液快速通暢；應(yīng)加強術(shù)中心率血壓的觀察與監(jiān)測，做好出入量的管理，根據(jù)術(shù)中出血及引流情況對患者出入量進(jìn)行準(zhǔn)確評估，為術(shù)中的輸血補液提供參考數(shù)據(jù)；提前備血，保證術(shù)中用血及時順利；必要時須配合麻醉醫(yī)生及時采取有效措施維持患者的血液循環(huán)穩(wěn)定。6.高危性傷害，有發(fā)生術(shù)中異物存留的危險須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，嚴(yán)格按照清點程序分別于手術(shù)前、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后對手術(shù)所需各種器械和物品進(jìn)行雙人認(rèn)真清點記錄，術(shù)中臨時添加物品須經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士清點確認(rèn)后及時記錄，確保手術(shù)前后器械及物品的種類和數(shù)目準(zhǔn)確一致。手術(shù)中洗手護(hù)士須注意保持手術(shù)臺清潔整齊，不可將紗布、器械等隨便置手術(shù)野周圍；應(yīng)特別注意加強對術(shù)中紗條的使用和管理，尤其注意做好對改型紗布條的清點和記錄；在變換手術(shù)體位前以及進(jìn)行輔助切口前，須注意提醒醫(yī)生確保將體內(nèi)的小紗條全部取出；如遇交接班時，需特別進(jìn)行交接，嚴(yán)防出現(xiàn)清點記錄失誤而造成遺留體腔的后果。護(hù)士長：很好，謝謝。以上巡回護(hù)士針對該患者提出的幾方面護(hù)理問題很好，同時也指出了我們應(yīng)該注意的一些細(xì)節(jié)。下面請大家繼續(xù)進(jìn)行討論和補充。護(hù)士E：我認(rèn)為老年患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時，在還需要注意以下幾點：1.CO?氣腹壓力控制過高的氣腹壓力將會對患者的心肺造成壓迫影響心肺功能，CO?吸收也會對患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生不利影響。因此，應(yīng)將氣腹壓力維持在10～12mmHg，注氣速度控制在2～4L/min，以滿足手術(shù)需要為宜。術(shù)中隨時觀察患者生命體征、血氧飽和度、二氧化碳分壓等變化，注意觀察有無皮下氣腫出現(xiàn)，根據(jù)需要隨時對氣腹壓力及流量進(jìn)行微調(diào)以保證手術(shù)安全。注意對CO?進(jìn)行適當(dāng)加溫，以免加重患者體溫的丟失而導(dǎo)致低體溫。2.注意做好手術(shù)體位的管理老年人關(guān)節(jié)活動能力及肌肉張力下降，擺放手術(shù)體位時注意雙腿分開夾角不應(yīng)過大，以少于60°為宜；注意將兩腿分別固定好，以防術(shù)中變換體位時身體滑脫；注意膝關(guān)節(jié)部位不宜約束過緊，以免壓迫腘窩處的血管和神經(jīng)；必要時應(yīng)為患者穿彈力襪或使用彈力繃帶對雙下肢進(jìn)行保護(hù)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。3.注意做好眼睛的保護(hù)長時間眼睛閉合不嚴(yán)可造成角膜干燥和潰瘍。術(shù)前可使用用無菌手術(shù)薄膜將雙眼粘貼閉合，也可使用水膠體敷料覆蓋保護(hù)。洗手護(hù)士：術(shù)中還需注意做好病理標(biāo)本的管理。因胃癌淋巴結(jié)分組精細(xì)，清掃范圍較廣，術(shù)中須密切配合術(shù)者，對所進(jìn)行的操作應(yīng)做到心中有數(shù)，對取下的淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)分組，做好標(biāo)記妥善保管，以免混淆或遺失，影響病理診斷。護(hù)士長：很好。大家對該手術(shù)的分析非常到位，對手術(shù)配合的細(xì)節(jié)也進(jìn)行了清晰透徹的說明。接下來我們就請洗手護(hù)士與巡回護(hù)士分別介紹一下手術(shù)的具體配合和護(hù)理過程。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備外科腹腔鏡器械，剖腹器械包(備用)，剖腹敷料包，手術(shù)衣，無菌持物鉗，無菌手套，一次性穿刺套件，11號、22號刀片，7×20、10×34縫針，2-0絲線，2-0、3-0、4-0可吸收縫線，一次性加長電刀筆，吸引器連接管(頭)，7×37敷貼，無菌病理袋，180×30cm無菌保護(hù)套。2.特殊手術(shù)器械：備30°腹腔鏡，導(dǎo)光束，氣腹管，沖洗管，單極電凝導(dǎo)線，超聲刀頭，Ligasure刀頭，13mm戳卡1個，鈦夾鉗及鈦夾，生物夾施加鉗及生物夾，荷包鉗，閉合器，一次性吻合器，一次性環(huán)形特殊牽開器。3.特殊儀器設(shè)備：腹腔鏡設(shè)備，超聲刀，血管閉合切割系統(tǒng)(Ligasure)。二、麻醉方法氣管插管全身麻醉。三、手術(shù)體位水平仰臥分腿位，轉(zhuǎn)頭高腳低位。四、手術(shù)配合步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備。器械護(hù)士提前20min洗手上臺，整理器械臺，組裝、調(diào)試各種腹腔鏡手術(shù)器械，確保器械性能完好，并按照使用的先后順序擺放整齊備用；與巡回護(hù)士共同清點器械、敷料及縫針。2.協(xié)助消毒鋪單。常規(guī)消毒鋪單，消毒范圍：上至乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)至腋中線。3.連接、測試各種儀器設(shè)備。將各種管道、連接導(dǎo)線整理好，將臺下端遞于巡回護(hù)士與設(shè)備相連，根據(jù)使用習(xí)慣將管道分組妥善固定于無菌手術(shù)單上，注意光導(dǎo)纖維切勿過渡彎曲，以防折斷；再次檢查調(diào)試各機(jī)器設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，取一塊白紗布對準(zhǔn)鏡頭，調(diào)整白平衡，以保證術(shù)中圖像清晰顏色逼真。術(shù)者、持鏡者站在患者左側(cè)(根據(jù)個人習(xí)慣而定)，助手、器械護(hù)士站在右側(cè)。4.建立氣腹。遞11號刀在臍緣下1cm處行1cm切口，用氣腹針穿刺，確認(rèn)氣腹針入腹腔后，連接CO?氣腹管，建立氣腹腔，氣腹壓力設(shè)定12~14mmHg(1mmHg=1.33Kpa)。5.建立監(jiān)視孔和操作孔。氣腹充好以后，拔出氣腹針，于臍下切口，置入10mm戳卡作為監(jiān)視孔，置入30°腹腔鏡，將側(cè)孔連接氣腹管繼續(xù)充氣維持氣腹；注意提醒持鏡者切勿過渡彎曲光導(dǎo)纖維，以防折斷；探查腹腔內(nèi)病灶部位及周圍情況，注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無明顯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等，確定手術(shù)方式；調(diào)節(jié)手術(shù)臺，抬高床頭20°~30°，將患者由平臥位改為頭高腳低位；遞尖刀于左肋緣下腋前線放置12mm戳卡作為主操作孔，再分別于右肋緣下鎖骨中線及其右肋緣下腋前線處放置10mm和5mm戳卡作為輔助操作孔，置入超聲刀、血管閉合系統(tǒng)Ligasure、把持鉗等。術(shù)者常規(guī)站在患者左側(cè)，助手站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿中間。穿刺完成后，關(guān)閉無影燈。6.離斷大網(wǎng)膜。遞超聲刀自橫結(jié)腸中部上緣分別向兩側(cè)離斷大網(wǎng)膜，向右游離至結(jié)腸肝曲，左至脾曲，清掃結(jié)腸中動脈旁淋巴結(jié)(N15)，沿結(jié)腸中靜脈剝除結(jié)腸系膜前層及脂肪組織至胰腺下緣，于胰腺下緣分離暴露腸系膜上靜脈，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)(N14)。7.切斷胃網(wǎng)膜右血管。剝除胰腺被膜，至胰腺上緣。緊貼胰頭解剖裸化胃網(wǎng)膜右動、靜脈，上鈦夾后切斷根部，清掃第6組淋巴結(jié)。8.處理肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶?？拷蜗戮壐挝疙g帶無血管區(qū)剪開，沿肝門部剪開肝十二指腸韌帶被膜，裸化肝固有動脈、胃十二指腸動脈及肝總動脈，清掃第5、第12、第8組淋巴結(jié)。9.切斷胃左血管。將胃向左上方牽拉，顯露腹腔干、脾動脈近端及胃左動脈。在根部上鈦夾后切斷胃左動、靜脈，清掃第7、第9、第11組淋巴結(jié)。10.裸化賁門胃底部。沿肝下方清掃小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)，Ligasure閉合切斷胃短及胃后血管，向下裸化食管下段及胃小彎側(cè)至腫瘤上方6cm，徹底清掃第1、第2、第3組淋巴結(jié)。11.切除胃遠(yuǎn)端及腫瘤。游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，裸化胃大彎至無血管區(qū)。充分游離十二指腸至胃十二指腸動脈水平，在距幽門8cm處上直線切割閉合器，切斷閉合十二指腸。于預(yù)切除平面用直線切割閉合器斷胃，切除腫瘤，把切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋。12.胃空腸畢Ⅱ吻合。于距Treitz韌帶約15cm處提起空腸，在結(jié)腸前與待吻合的殘胃前壁或后壁用3-0線牽引固定，遞電凝鉤在吻合處的小腸和胃壁各切一個1cm小孔，用吸引器吸凈殘胃內(nèi)容物，選擇45mm或60mm直線切割閉合器和底座同時插入胃和空腸小孔內(nèi)，將兩面對齊擊發(fā)，完成吻合，吻合口位置應(yīng)距胃殘端在1cm以上，以免吻合口和胃殘端之間的胃壁缺血壞死。拔除切割閉合器，用3-0可吸收線連續(xù)或間斷縫合閉合器插入孔。13.取出標(biāo)本。延長臍孔切口至4cm左右，遞一次性環(huán)形特殊牽開器保護(hù)切口，將胃標(biāo)本取出。將接觸過胃腸內(nèi)容物的血管鉗、吸引器頭、紗條等物品視為污染全部撤下不再使用。遞1號可吸收線逐層縫合切口。14.放置引流。再次建立氣腹腔，全面檢查腹腔無滲血滲液，用溫鹽水徹底沖洗腹腔，在十二指腸殘端處放置引流管，腹腔放置氟尿嘧啶保留。15.關(guān)閉切口。與巡回護(hù)士一起清點所有手術(shù)器械和用物，確保與術(shù)前數(shù)目相符。遞0可吸收線縫合穿刺孔，擦凈皮膚血跡，用一次性敷貼包扎傷口，將引流管連接無菌引流袋。16.術(shù)后處理。再次檢查清點所有器械和用物，確保器械完整無缺，數(shù)目前后相符。分別按照要求將所有物品分類處理。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前30min開啟手術(shù)間凈化空調(diào)，檢查測試腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及各種基本設(shè)備功能是否正常，備齊各種體位用物，將輸液及沖洗鹽水放入溫箱預(yù)熱，準(zhǔn)備溫蒸餾水備用。2.迎接患者入室。認(rèn)真核對患者各項信息及手術(shù)部位標(biāo)記準(zhǔn)確無誤，清點攜帶物品及藥品，為患者帶好帽子送入手術(shù)間。協(xié)助患者過床，幫助其躺臥舒適，檢查皮膚準(zhǔn)備符合要求，為患者蓋好棉被保暖。親切問候患者，與之進(jìn)行言語交流，觀察患者反應(yīng)，了解其需求，給予安慰和心理支持，以緩解患者緊張不適，消除其心里的疑慮和擔(dān)憂。3.建立靜脈通道。向患者解釋取得合作，選用20G靜脈留置針在上肢建立順暢的靜脈液路，調(diào)整好滴速，妥善固定。4.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起核對患者各項信息，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，并簽字確認(rèn)。5.協(xié)助麻醉。協(xié)助麻醉師進(jìn)行氣管內(nèi)插管全麻。緊密守護(hù)在患者身旁，密切觀察患者心率、血壓變化，防止患者出現(xiàn)躁動或其他危險，保護(hù)患者安全。6.安置手術(shù)體位。將患者平臥，雙腿分開外展15°呈“大”字形平臥位。頭枕部及骶尾部墊軟墊，雙上肢用中單包裹外展平放于托手板上，外展不宜超過90°，分別用約束帶將上下肢妥善固定，注意松緊適宜，以防滑脫或壓迫局部組織。術(shù)中可調(diào)節(jié)變換角度以滿足手術(shù)操作需要；將電刀負(fù)極板妥善粘貼于患者大腿部位，將導(dǎo)線固定于床單上以防術(shù)中脫落；開放胃管連接引流袋，將尿管自大腿下引出懸掛于床邊。再次檢查患者全身皮膚，確保不與手術(shù)床或其他金屬物體接觸，防止發(fā)生旁路電灼傷。7.完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。協(xié)助術(shù)者消毒鋪單、穿衣站位；與洗手護(hù)士共同清點手術(shù)器械、紗布、縫針等用物并記錄。8.合理擺放腹腔鏡及各種設(shè)備位置。將腹腔鏡主機(jī)系統(tǒng)置于患者左上方，超聲刀及電刀則置于其右上方，將電刀腳踏板與超聲刀腳踏板放于左側(cè)。主刀醫(yī)生站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡助手站位于患者兩腿之間，將無菌器械臺放于患者左下方，升降托盤置于無菌器械臺與患者左腿間與床尾連成一無菌區(qū)域。9.連接并測試腹腔鏡設(shè)備。協(xié)助連接腹腔鏡系統(tǒng)鏡頭連線、導(dǎo)光束及CO?氣腹管，連接超聲刀、高頻電刀、中心吸引器等，調(diào)試各種儀器設(shè)備，并在腹腔外試用，確保功能正常；將氣腹機(jī)充氣壓力設(shè)定為10～12mmHg，注氣速度控制在2～4L/min。準(zhǔn)備80～90℃滅菌蒸餾水浸泡腹腔鏡鏡頭，或用碘伏擦拭鏡頭表面，以防起霧保證術(shù)中視野圖像清晰。10.手術(shù)開始前三方核查。再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起對患者各項手術(shù)信息進(jìn)行核查，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后開始手術(shù)。11.配合醫(yī)生操作，做好腹腔鏡設(shè)備的調(diào)節(jié)。緊隨手術(shù)操作的進(jìn)行，及時啟動氣腹機(jī)制造氣腹，并密切觀察患者生命體征變化，保障患者安全。當(dāng)氣腹建好患者生命體征平穩(wěn)后，可改為自動充氣，維持術(shù)中氣腹的平穩(wěn)。12.做好手術(shù)體位的調(diào)整。為更好暴露手術(shù)野，方便手術(shù)操作，在手術(shù)不同階段還需對手術(shù)體位及手術(shù)臺的傾斜度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。手術(shù)開始時，手術(shù)床應(yīng)先調(diào)成頭高腳低位，以便于進(jìn)行腹腔上部的觀察與操作；當(dāng)游離幽門時，則改為右高左低位，以便使腹腔內(nèi)腸管偏向?qū)?cè)；而游離脾、胃大彎時，則改為左高右低位。13.做好超聲刀的使用與管理。超聲刀使用時間過長會使刀頭發(fā)熱，機(jī)器會自動報警，應(yīng)暫時停止工作，將刀頭放入清水中震動沖洗，清除焦化組織；術(shù)中建議術(shù)者將超聲刀與電凝鉤交替使用，以保證刀頭良好的性能，提高工作效率。14.加強病情觀察，做好術(shù)中基礎(chǔ)護(hù)理及出入量的觀察與管理。隨時關(guān)注患者心率血壓變化，保證靜脈輸液順暢，保持負(fù)壓引流暢通。根據(jù)術(shù)中引流量及紗布使用情況對術(shù)中出血量進(jìn)行評估；遵醫(yī)囑備血或血漿等血液制品保證需要；持續(xù)監(jiān)測患者體溫變化，做好對患者肢體的遮蓋保暖，將輸液及沖洗液體加溫至37～42℃、庫血復(fù)溫至37℃左右再使用，以防造成患者體內(nèi)熱量的丟失。每隔30min對患者四肢及頭頸等部位調(diào)整一次位置，變換受力點，以免發(fā)生局部皮膚組織的壓傷。觀察患者腹部、頸部