外科動脈栓塞護理教學查房

動脈栓塞護理教學查房查房內容：動脈栓塞患者取栓術后并發(fā)癥預防及護理查房形式：三級查房查房地點：病房參加人員：護士長，護師張琳，責任護士董紅，護士劉玉、張靜，實習護士莫云、吳杰、李輝護士長：老劉，您好，昨天晚上睡得怎么樣?感覺好嗎?患者老劉：睡得還不錯，感謝你們這幾天來的照顧。護士長：不用客氣，這是我們應該做的。我們現(xiàn)對您護理情況進行臨床查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，為20～30min，查房期間，如果您有何不舒適，請您及時告知我們。患者老劉：好的。護士長：大家好，我們今天教學查房的病例是一位動脈栓塞取栓術（arteryembolizationembolectomy）后的患者，先請責任護士匯報一下病史。責任護士小董：患者，劉某，男，63歲，因左下肢疼痛伴發(fā)涼麻木3天來我院就診，急診擬“左下肢動脈栓塞，房顫”收治入院。體檢見左下肢足背動脈搏動消失，皮溫涼，肢體青紫，輕度腫脹，患者疼痛難忍，疼痛評分長海痛尺7分。入院后急診行“左下肢動脈取栓術”，現(xiàn)術后第2天?；颊咦笙轮惚硠用}搏動正常，皮溫顯著變暖，紅潤，肢體腫脹明顯，疼痛評分長海痛尺2分（輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠）。股動脈穿刺處傷口無滲血。遵醫(yī)囑使用前列地爾、銀杏達莫靜脈滴注，口服華法林、拜阿司匹林等藥物擴血管、抗凝治療?，F(xiàn)生命體征基本平穩(wěn)，偶發(fā)房顫，予以胺碘酮、普羅帕酮等藥物控制。仍給予一級護理，低鹽低脂飲食?；颊呷晕聪麓?，大小便在床上完成，患者能配合進行。目前主要存在的護理問題是肢體腫脹，有發(fā)生骨筋膜室綜合征的潛在危險，與術后缺血再灌注損傷有關。護士長：剛才由責任護士匯報了這位患者的病史，聽取病史后我想先問問患者：“老劉您好!剛才您的責任護士匯報了您的一些情況，您覺得與您的病情與治療相吻合嗎?您現(xiàn)在還有什么不適的感覺嗎?”患者老劉：剛才小董講的一些情況都是對的，其他都挺好的，就是腿和腳很脹，感覺有些麻木。護士長：那大家說說老劉為什么會覺得腿腳脹和麻木呢?責任護士小董：應該是由缺血再灌注損傷引起的。護士長：對，缺血再灌注損傷是血管外科常見的一種并發(fā)癥，一般血栓取出后血管內應恢復血流，患肢應該得到康復，為什么會出現(xiàn)這樣嚴重的后果呢?你能講講是什么原因引起的嗎?責任護士小董：肢體在缺血過程中，組織內由于有氧代謝受阻而變成無氧代謝，導致ATP減少，乳酸堆積，細胞內發(fā)生酸中毒，引起細胞腫脹、凋亡壞死。護士長：非常好!肢體的缺血再灌注損傷可分為缺血期、再灌注期和再缺血期。不同因素造成的肢體動脈損傷都可引起不同程度的肢體缺血，隨著肢體缺血時間的延長，組織消耗大量ATP，產生大量氧自由基，從而破壞微血管內皮細胞，引起骨骼肌細胞變性、壞死。此時臨床上可出現(xiàn)肢體末端疼痛、關節(jié)僵硬、感覺異常等缺血表現(xiàn)。經過藥物、手術等治療恢復動脈血流后即進入再灌注期。此期高速高壓的血流沖擊又可使血管內皮細胞損傷進一步加重，血管通透性增加，大量液體通過血管壁滲入組織間隙，使組織內張力明顯增高，高張力的組織內壓嚴重影響肢體血液供應。橫紋肌是受缺血影響最明顯的組織之一，一般缺血3h即出現(xiàn)不可逆轉的細胞改變，缺血8h后這種改變即不可逆。因此，缺血時間越長，橫紋肌細胞溶解、肌肉壞死越多，相應產生的毒性物質也越多。需要我們及時發(fā)現(xiàn)患者病情的改變，積極有效地進行處理才能使患者平穩(wěn)地渡過危險期。那么，缺血再灌注損傷是否可以預防呢?責任護士小董：缺血再灌注損傷在取栓術后是會必然出現(xiàn)的，無法做到預防，只能通過一定的方式盡可能地將其對機體損傷的程度降到最小。護士長：確實是這樣的，只要有血管堵塞和再通的過程出現(xiàn)，就會有缺血再灌注損傷的存在，那我們護理人員如何做才能有效地減輕再灌注損傷帶來的危害呢?缺血再灌注損傷的早期又有哪些表現(xiàn)呢?責任護士辦董：缺血再灌注損傷，發(fā)生在各種原因導致的血流阻塞后再通的器官，包括四肢、內臟和腦組織等。對于這位患者我們首先要觀察肢體的缺血程度，表現(xiàn)在肌張力是否有持續(xù)增高，肢體的溫度是否從暖變涼，足背動脈搏動是否從強到弱，特別關注患者的主訴，有沒有肢體疼痛或是麻痹。這些都是缺血再灌注損傷的早期臨床表現(xiàn)，我們應早期發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生盡快處理。對于減輕缺血再灌注損傷，我們一般可在小腿墊軟枕，注意不要墊在胭窩下，以免影響血液循環(huán)。軟枕的高度一般在10～15cm高。適當?shù)靥Ц呋贾梢詼p少缺血組織再灌注的血流量，同時根據(jù)醫(yī)囑使用前列腺素E1和小劑量呋塞米等藥物以減少炎性介質和氧化自由基的釋放，減輕損傷程度。護士長：不錯，缺血再灌注損傷中對于早期癥狀的觀察和護理你回答得非常全面。但是缺血再灌注損傷對于機體的打擊遠不止這些，一旦病情得不到及時有效的控制，會出現(xiàn)非常嚴重的并發(fā)癥，甚至會威脅患者的生命，誰再來補充一下?護師小劉：最初的表現(xiàn)是肢體腫脹明顯，肌張力增高。隨著病情進一步加重，壓力不斷增大，肢體會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為肢體缺血、肌肉出現(xiàn)可逆或不可逆的壞死、神經受損、麻痹等。同時會合并嚴重的急性腎衰竭，危及患者生命。護士長：提到骨筋膜室綜合征，誰來說說骨筋膜室是由什么構成的呢?責任護士辦董：骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成。護士長：對，正是由于這樣的結構骨筋膜室的壁堅韌無彈性，當內容物體積增大或室的容積減少，使室內壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內肌肉，神經缺血、缺氧。那么，在臨床會出現(xiàn)哪些表現(xiàn)呢?護士小張：患者可有“5P”癥狀，即蒼白（Pallor），感覺異常（Paresthesias），無脈（Pulseless），癱瘓（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室時產生的疼痛（Pain）。多見于前臂掌側和小腿。因缺血、缺氧毛細血管通透性可以進一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴重、室內壓力進一步增加，形成惡性循環(huán)。護士長：對，骨筋膜室綜合征好發(fā)于兩根長骨并排的組織，四肢最常見，所以在下肢動脈取栓術后最易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。如不及時處理除以上早期臨床表現(xiàn)外，將會出現(xiàn)大量肌肉的壞死以及神經損壞，發(fā)生特有畸形——爪形足，影響肢體功能，嚴重者需截肢甚至可危及生命。那么，我們臨床是如何進行預防和處理的呢?護士小劉：一旦出現(xiàn)肌肉疼痛或麻痹，軟組織腫脹、發(fā)硬、張力增高、脈搏相對減弱等骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)時，就可行筋膜間隙切開術。減輕筋膜腔內壓力，挽救肌肉和神經組織。護士長：肌肉缺血2～4h發(fā)生功能障礙，8～12h發(fā)生不可逆損害，神經缺血30min即發(fā)生明顯異常，缺血12～24h即可發(fā)生不可逆損害，所以對患者的肢體進行認真細致的觀察是非常重要的。那么一旦出現(xiàn)了骨筋膜室綜合征后醫(yī)生首先要為患者盡快地進行骨筋膜間隙切開術，術后我們如何進行護理呢?腫脹的患肢是否應該抬高來減輕脹痛呢?責任護士小董：對疑有骨筋膜室綜合征者需嚴密觀察病情進展，但切不可將患肢抬高，因為局部血液已經很少，抬高患肢將加重缺血，同時禁止熱敷和患肢敷料包扎過緊。一旦確診后應及時進行切開減壓術。術后因切口范圍廣，對創(chuàng)面不進行止血，因此會有大量的滲出液，護理上要注意觀察一旦滲出液將紗墊滲透要及時進行更換，防止創(chuàng)面感染，同時由于滲出液中含有大量蛋白，應動態(tài)監(jiān)測患者的總蛋白及清蛋白含量，防止低蛋白血癥。對患者的疼痛護理也是非常重要的，早期疼痛以脹痛和牽拉痛為主，后期由于筋膜切開以傷口痛為主，在觀察傷口疼痛的性質及疼痛程度有無加重的同時遵醫(yī)囑使用哌替啶、鹽酸布桂嗪等止痛藥物緩解疼痛。同時由于創(chuàng)面大，患者接受的創(chuàng)傷多，易并發(fā)應急性潰瘍，使用保護胃黏膜的制酸藥并觀察有無消化道出血的癥狀。護士長：嗯，你將骨筋膜室綜合征護理的基本要點都講出來了。不過，不要忘記對患者的心理護理。因突發(fā)嚴重肢體缺血，劇烈疼痛，有可能截肢，患者及家屬對突發(fā)的病情變化缺乏思想準備，較難接受截肢帶來的身體形象改變和面臨的社會問題，從而產生預感性悲哀、焦慮等不良情緒。我們應同情理解患者，鼓勵其訴說內心想法，耐心講解疾病的發(fā)生原因、治療方法、手術效果等相關知識，使其充分認識到手術的重要性，積極配合治療。此外切開減壓后同樣要密切觀察患肢動脈搏動和指（趾）端血運、感覺、活動及皮膚溫度并準確記錄，如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低，發(fā)紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮手術減壓不徹底，應立即通知醫(yī)生，及時采取相應措施。護士長：前面我們講到除了會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，缺血再灌注損傷還會傷及遠端靶器官，致使患者出現(xiàn)嚴重的急性腎衰竭，那么缺血再灌注損傷是發(fā)生在肢體上的，為什么腎臟會受到這么嚴重的影響呢?護師小張：骨筋膜室綜合征不僅是局部的問題也是全身的問題，血流恢復后，壞死的肌肉釋放出大量的肌球蛋白和鉀離子，可引起代謝性酸中毒和毒血癥，在酸中毒的情況下，肌球蛋白容易在腎小管內沉積，引起急性腎衰竭。護士長：發(fā)生急性腎衰竭在臨床上我們如何處理和觀察呢?責任護士小董：患者可表現(xiàn)為醬油色小便，少尿甚至無尿，血鉀、肌酐急劇升高，酸中毒，甚至并發(fā)心律失常，肺水腫。護士長：醬油色小便實際就是肌紅蛋白尿，這就是在提示醫(yī)護人員，患者有大量的肌細胞壞死，腎功能的監(jiān)測對于挽救患者的生命，指導醫(yī)生采取正確有效的治療措施是十分重要的。對于急性腎衰竭，我們護理方面要注意監(jiān)測哪些指標呢?責任護士小董：急性腎衰竭是由于各種原因使雙腎排泄功能在短期內（數(shù)小時至數(shù)天）迅速減低，使腎小球濾過功能降低達正常的50%以下，血中尿素氮和肌酐迅速升高，并出現(xiàn)水、電解質及酸堿平衡失調，表現(xiàn)為尿毒癥。護理方面要進行尿液監(jiān)測、腎功能監(jiān)測、水電解質與酸堿平衡的監(jiān)測。具體來講就是記錄24h尿量，必要時記錄每小時尿量。每日抽血查血肌酐、尿素氮的含量。每日測定電解質及血液pH，及時了解病情進展。護士長：嗯，除此以外，對于急性腎衰竭患者的營養(yǎng)支持也是非常重要的。原則總結下來就是低鹽、低鉀、優(yōu)質低蛋白飲食。請張護師具體講講好嗎?護師小張：好的。低鹽就是要限制鈉的攝入，鈉的攝入量約每天300mg，如缺鈉，應根據(jù)血鈉、尿鈉酌情補給，原則是寧少勿多；低鉀就是要限制鉀的攝入，患者在急性腎衰竭期易出現(xiàn)高血鉀，嚴重者會引起心律失常，所以要嚴格控制鉀，即盡量少食含鉀高的食物，如橙子、香蕉、菜花、菠菜、竹筍等；一般情況下，急性腎衰竭應限制蛋白質攝入，過多的蛋白質可引起氮的潴留，增加腎臟負擔，但為保證機體代謝需要，既要保證一定的營養(yǎng)和熱能，又不致使腎臟負擔過重，要進食一定量的必需氨基酸，減少非必需氨基酸的攝入，以降低氮質代謝產物的生成。同時限制水的攝入以減少腎臟負擔，無尿期嚴格限水量為500ml/d。護士長：張護師對于急性腎衰竭患者的飲食講得非常全面，但是其中有一點解釋得不夠清楚，也就是必需氨基酸和非必需氨基酸的區(qū)別。必需氨基酸是指人體必不可少，而機體內又不能合成的，必須從食物中補充的氨基酸。對成人來說，這類氨基酸有8種，包括賴氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、纈氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。對嬰兒來說，組氨酸也是必需氨基酸。非必需氨基酸可在動物體內合成，不需要從外部補充。含必需氨基酸較多的食物有牛奶、雞蛋、魚肉等。我們在前面提到過在臨床中缺血再灌注是不可避免的，尤其對于動脈栓塞后缺血時間長，但取栓術效果好，再灌注血流量大的患者尤為顯著。所以說，取栓術也是一把“雙刃劍”，那么在實際臨床中我們還會在取栓術中或術后為患者進行血液透析療法，配合碳酸氫鈉堿化尿液以及小劑量呋塞米的使用共同保護腎功能，幫助患者渡過這一危險階段，將缺血再灌注損傷帶來的危害降到最低。在這段時期急性腎衰竭最常見的致死原因有哪些?我們如何觀察并預防它們的出現(xiàn)?請張護師再給大家說說。護師小張：急性腎衰竭最常見的致死原因是高鉀血癥和水中毒。對于高鉀血癥我們應密切監(jiān)測血鉀及心電圖變化。血鉀的正常值在3。5～4。5mmol/L，如果血鉀值高于上述正常值范圍要及時提醒醫(yī)生盡快處理，同時高血鉀的臨床癥狀主要有嗜睡，肌張力低下，惡心嘔吐，心電圖顯示T波高尖，QRS波增寬，P波消失等典型改變，如果觀察到上述病情變化要立即配合醫(yī)生進行搶救，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用胰島素和葡萄糖降低血鉀，緊急情況下可使用血液透析療法。當發(fā)現(xiàn)病人有血壓增高、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等腦水腫表現(xiàn)或肺部聽診聞及肺底部啰音伴呼吸困難、咳血性泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)時要注意患者是否出現(xiàn)了水中毒。出現(xiàn)以上癥狀時要立即置患者端坐位、雙腿下垂，并用20%～30%乙醇濕化高流量吸氧，建立靜脈通路予以強心、利尿、擴血管治療。護士長：很好。通過以上問題的探討我們對于缺血再灌注損傷所導致的骨筋膜室綜合征和急性腎衰竭都有了比較深刻的認識。缺血再灌注損傷是發(fā)生在取栓術后的，有部分患者多次出現(xiàn)下肢動脈的栓塞，由于多次取栓造成血管內膜嚴重損傷，缺血再灌注產生的危害也就越多，我們應指導患者如何預防再次栓塞呢?責任護士小董：引起下肢動脈栓塞的栓子90%以上來源于心源性的疾病，尤以房顫常見。首先患者要在醫(yī)生的指導下服用抗心律失常藥物和一定劑量的抗凝藥物，不可自行停藥、減量或換藥；其次要臥床休息，飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，忌飽餐，刺激性食物，戒煙酒，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢；再次還要注意生活規(guī)律，勞逸結合，并定期進行復診。護士長：剛才你主要將房顫的日常護理講述了一下。對于房顫患者的用藥是有很多講究的，你能否再深入講一下有關抗心律失常藥物使用時的注意事項呢?責任護士小董：好的?？剐穆墒СＫ幬锎蟛糠志哂兄滦穆墒СＷ饔煤推渌弊饔?。用藥時應掌握用藥劑量、時間和方法，濃度過高、速度過快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達不到最佳治療效果。應嚴密觀察病人的個體差異性。有些藥物如胺碘酮、普羅帕酮等應在監(jiān)護或密切觀察心電圖的情況下使用，并注意觀察副作用。胺碘酮有低血壓、心動過緩、心電圖顯示QT間期長、胃腸不適等副作用，長期使用會影響肝功能、甲狀腺功能減退、肺纖維化，要告知病人每6個月查肝功能、甲狀腺功能（T?、T?，TSH），每年查胸部X片、心電圖。護士長：很好，對于房顫患者我們常會使用華法林進行抗凝治療，小董你能講講華法林的用藥注意事項嗎?責任護士小董：好的。因為華法林有潛在的致出血的副作用，患者對服藥有一定顧慮，因此給予患者個性化心理護理對提高治療依從性起著重要的作用。應告知患者按醫(yī)囑服藥及監(jiān)測INR的重要性，并告知患者凝血酶原國際標準化比率（INR）維持在2。0～3。0之間是比較安全的，很少有出血的并發(fā)癥，以減輕患者的心理顧慮。對于治療中出現(xiàn)輕度并發(fā)癥及調整用藥周期較長，INR波動較大的患者，更要耐心細致的解釋，與患者一起找出原因，制定對策，消除患者沮喪焦慮等負性情緒。由于華法林治療劑量的個體差異很大，因此INR監(jiān)測對指導華法林劑量調整尤為重要。服用華法林前應常規(guī)測INR，服藥后第3天必須測INR，對于INR在1。5以上的患者可以暫不調整劑量，<1。5的患者可以增加0。5mg。此后的幾天內應隔天檢查INR，INR穩(wěn)定后每月可測INR。華法林的主要副作用是出血，INR在2。0～3。0范圍時，嚴重出血的并發(fā)癥是很少見的。服藥期間應嚴密觀察有無出血傾向，如牙齦、鼻腔出血，眼球結膜下出血，皮下瘀斑或者血腫，鏡下或肉眼血尿，月經量增多或黑便等。指導患者注意安全，如避免碰撞跌倒，使用軟毛牙刷，避免銳利器具，衣著寬松柔軟等，以免增加出血的風險。抽血時應盡量做到一針見血，并適當延長壓迫止血時間，避免出現(xiàn)皮下淤血。對于輕度出血如皮下和牙齦出血等，無需停用華法林，但要及時復查INR并調整華法林的用量。嚴重出血可采取以下治療措施：停用華法林、使用維