第20章 精神科急診及危機(jī)干預(yù)

郝偉第一章

緒論編輯課件姚志劍單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院第二十章

精神科急診及危機(jī)干預(yù)編輯課件第一節(jié)精神科急診第二節(jié)危機(jī)干預(yù)編輯課件重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解精神科急診評估的根本內(nèi)容；自殺的危險(xiǎn)因素、動(dòng)機(jī)和心理特征；自殺風(fēng)險(xiǎn)評估與識(shí)別的根本線索；攻擊行為的危險(xiǎn)因素；攻擊行為危險(xiǎn)性評估。精神科急診的主要范疇；精神科急診的處理原那么；綜合醫(yī)院精神科急會(huì)診常涉及到的精神障礙；自殺的概念、流行病學(xué)特征；自殺的防治；攻擊行為的概念；攻擊行為的預(yù)防與處理；危機(jī)的概念、類型和結(jié)局；危機(jī)干預(yù)的目的、方式和實(shí)施步驟。編輯課件精神科急診第一節(jié)編輯課件〔一〕精神科急診范圍〔二〕精神科急診評估〔三〕診斷與處理原那么精神病學(xué)〔第8版〕一、概述編輯課件1.門急診精神障礙精神病學(xué)〔第8版〕2.精神科住院患者的應(yīng)急處理3.精神科急會(huì)診〔一〕精神科急診范圍編輯課件精神科常見的急診工作各種急性精神障礙的處理腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙精神藥物過量和中毒精神藥物不良反響與精神活性物質(zhì)濫用相關(guān)的精神障礙兒童和青少年的心理問題其他社會(huì)心理危機(jī)問題1.門急診緊急處理精神病學(xué)〔第8版〕〔一〕精神科急診范圍編輯課件疾病種類構(gòu)成情況精神病性障礙29%物質(zhì)濫用25%重性抑郁癥23%雙相障礙13%人格障礙22%自殺1/3~1/22007年美國精神?？凭窨萍痹\患者的構(gòu)成情況精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件精神科住院患者常見的急診情況高風(fēng)險(xiǎn)異常行為合并軀體疾病精神科藥物不良反響2.住院患者的應(yīng)急處理精神病學(xué)〔第8版〕〔一〕精神科急診范圍編輯課件高風(fēng)險(xiǎn)異常行為自殺行為攻擊行為精神運(yùn)動(dòng)性興奮驚恐障礙緊張癥狀譫妄木僵精神科住院患者常見的急診情況精神病學(xué)〔第8版〕合并軀體疾病心力衰竭高熱心律失常水電解質(zhì)失衡哮喘甲亢危象糖尿病急性并發(fā)征精神科藥物不良反應(yīng)急性肌張力障礙靜坐不能體位性低血壓鋰中毒5-HT綜合征惡性綜合征急性尿潴留編輯課件綜合性醫(yī)院需精神科急會(huì)診的常見情況腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙嚴(yán)重傳染性疾病所致精神障礙合并軀體疾病的精神異常狀態(tài)、高風(fēng)險(xiǎn)行為狀態(tài)精神科藥物過量精神科藥物不良事件3.急會(huì)診精神病學(xué)〔第8版〕〔一〕精神科急診范圍編輯課件〔二〕精神科急診評估1.精神科急診評估的主要內(nèi)容精神病學(xué)〔第8版〕2.伴發(fā)精神病癥的器質(zhì)性疾病的急診評估內(nèi)容編輯課件評估的主要內(nèi)容病史采集：患者、知情者、送診人員等多途徑采集病史體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理檢查、影像學(xué)檢查軀體情況的進(jìn)一步回憶病情嚴(yán)重程度的評估平安性評估根本社會(huì)功能的評估1.精神科急診評估精神病學(xué)〔第8版〕〔二〕精神科急診評估編輯課件病史內(nèi)容主要癥狀之間的關(guān)系可能的病因和誘發(fā)因素起病形式病程特點(diǎn)主要診治經(jīng)過藥物治療史自傷、自殺、沖動(dòng)、拒食等高風(fēng)險(xiǎn)行為既往軀體病史及簡要診治情況目前仍合并的不穩(wěn)定軀體疾病情況智能發(fā)育情況社會(huì)適應(yīng)情況個(gè)人成長經(jīng)歷、人格特征及家庭環(huán)境物質(zhì)濫用史家族史傳染病疫情接觸史、毒物接觸史病史采集要點(diǎn)精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件主要評價(jià)依據(jù)有無精神病性癥狀，如幻覺、妄想等現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ欠袷艿綋p害社會(huì)功能是否明顯受損對精神癥狀有無自知力病史中及就診時(shí)有無自殺意念及行為是否有暴力攻擊行為精神障礙病情嚴(yán)重程度的評價(jià)精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件以下情況建議留院觀察病情嚴(yán)重或軀體情況較差的患者具有嚴(yán)重自殺意念和自殺行為的患者具有沖動(dòng)、攻擊傾向和行為的患者拒食、違拗、不合作、亞木僵、木僵的患者治療依從性差的患者診斷不明的患者平安性評估精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件2/3的以精神病癥為首發(fā)病癥的急診科患者存在軀體疾病病因病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2.伴發(fā)精神病癥的器質(zhì)性疾病的急診評估精神病學(xué)〔第8版〕評估的主要依據(jù)具有軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病的高危人群老年患者、既往有軀體疾病患者急性起病、生命體征不穩(wěn)定、意識(shí)障礙靜脈使用毒品、流浪人員〔二〕精神科急診評估編輯課件〔三〕精神科急診診斷與處理原那么1.診斷精神病學(xué)〔第8版〕2.處理原那么編輯課件基于病史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查?中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)?〔CCMD-3〕?國際精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)?〔ICD-11〕美國?精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊?〔DSM-V〕1.診斷精神病學(xué)〔第8版〕主要的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔三〕精神科急診診斷與處理原那么編輯課件具有興奮、沖動(dòng)、暴力行為患者的處置繼發(fā)于嚴(yán)重幻覺、妄想的精神分裂癥患者繼發(fā)于抑郁癥的患者繼發(fā)于急性應(yīng)激障礙的患者2.處理原那么精神病學(xué)〔第8版〕嚴(yán)重消極意念和行為患者的處置具有嚴(yán)重軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病患者的處置遵循法律原那么〔三〕精神科急診診斷與處理原那么編輯課件〔一〕概述精神病學(xué)〔第8版〕二、自殺行為〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素〔三〕自殺風(fēng)險(xiǎn)評估與識(shí)別〔四〕自殺的預(yù)防與治療編輯課件〔一〕概述1.自殺的定義精神病學(xué)〔第8版〕2.自殺的流行病學(xué)特征編輯課件自殺意念1.自殺的定義精神病學(xué)〔第8版〕自殺未遂自殺死亡〔一〕概述編輯課件近90%的自殺發(fā)生在各類精神障礙患者中自殺是排在第15位的死亡原因15～29歲年齡人群中第二位的致死原因10～14歲年齡人群中第三位的致死原因2.自殺的流行病學(xué)特征精神病學(xué)〔第8版〕2021年WHO數(shù)據(jù)自殺未遂的發(fā)生率是自殺死亡的10～20倍自殺死亡者：男∶女=3∶1自殺未遂者：男∶女=1∶3〔一〕概述編輯課件我國自殺流行病學(xué)變化趨勢2002年以來我國自殺率呈現(xiàn)下降趨勢城市居民的自殺率下降幅度高于農(nóng)村居民女性自殺率的下降幅度高于男性女性自殺率均已低于同年齡同地區(qū)男性的自殺率2021年WHO：我國的自殺率8.5/10萬，排在所有國家的第115位自殺人口基數(shù)仍較大：每年約13萬人死于自殺精神病學(xué)〔第8版〕2.自殺的流行病學(xué)特征〔一〕概述編輯課件〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素1.心理學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕2.社會(huì)學(xué)因素3.生物學(xué)因素4.疾病因素編輯課件應(yīng)激：重大負(fù)性生活事件1.心理學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕心理特征認(rèn)知方式：非此即彼、以偏概全、易走極端、自卑或自尊心過強(qiáng)情感：負(fù)性情緒，絕望感，情緒不穩(wěn)定意志行為：沖動(dòng)性，盲目性，不計(jì)后果，缺乏社會(huì)支持資源，適應(yīng)性差人格特征：內(nèi)向，孤僻，敏感，自我中心〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素編輯課件年齡2.社會(huì)學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕婚姻家庭：獨(dú)居、離婚、喪偶、無子女者職業(yè)與社會(huì)階層15～35歲65歲以上自殺未遂的高發(fā)年齡低于自殺死者，多發(fā)生在30歲以下失業(yè)者、貧困、無固定職業(yè)、非技術(shù)工人高社會(huì)階層〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素編輯課件精神病學(xué)〔第8版〕地域與信仰應(yīng)對與社會(huì)支持其他2.社會(huì)學(xué)因素〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素編輯課件性別3.生物學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕神經(jīng)生物學(xué)因素遺傳因素自殺死亡者：男∶女=3∶1自殺未遂者：男∶女=1∶3我國女性自殺率低于男性家族史：家系中有自殺者自殺風(fēng)險(xiǎn)較高5-HT能、GABA能、DA能、BDNF、HPA軸相關(guān)基因〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素編輯課件精神障礙4.疾病因素精神病學(xué)〔第8版〕軀體疾病心境障礙〔30%～70%〕酒精濫用和依賴〔15%～27%〕精神分裂癥〔2%～12%〕人格障礙〔5%〕自殺死亡者患有軀體疾病者占25%～75%腦損傷、癲癇、帕金森氏病、癌癥、AIDS、糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病〔二〕自殺的危險(xiǎn)因素編輯課件〔三〕自殺風(fēng)險(xiǎn)評估與識(shí)別1.自殺的動(dòng)機(jī)精神病學(xué)〔第8版〕2.自殺前的心理特點(diǎn)3.自殺風(fēng)險(xiǎn)的根本線索編輯課件評估自殺危險(xiǎn)性需要考慮的因素當(dāng)前自殺觀念、意向或計(jì)劃，及其致命性自殺工具的獲得和致命性，如農(nóng)藥絕望、精神痛苦、自尊下降、自卑等嚴(yán)重焦慮、驚恐發(fā)作、激越、沖動(dòng)等認(rèn)知缺陷，如執(zhí)行能力下降、缺乏解決問題的能力精神病性癥狀，如命令性幻聽或現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p酒精或其他精神活性物質(zhì)濫用近期在精神病院住院治療發(fā)生致殘性的軀體疾病，特別是預(yù)后不良，如惡性腫瘤、艾滋病等人口學(xué)特征，如年齡、種族、性別、婚姻、性取向等存在急性或慢性心理社會(huì)應(yīng)激缺少心理支持和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，如失業(yè)、獨(dú)居、與家人關(guān)系欠佳等有童年創(chuàng)傷史，特別是性虐待和軀體虐待有自殺家族史或最近目睹自殺缺乏保護(hù)因素，如家里有孩子、對家族有責(zé)任感、懷孕、生活滿意度差、信仰缺乏自殺危險(xiǎn)性評估精神病學(xué)〔第8版〕編輯課件1.自殺的動(dòng)機(jī)精神病學(xué)〔第8版〕常見的自殺動(dòng)機(jī)擺脫痛苦逃避現(xiàn)實(shí)實(shí)現(xiàn)精神再生、進(jìn)入天堂為了某種目的或信仰犧牲自己懲罰自己的罪惡行為保持道德上和人格上的完美向外界尋求幫助和同情的行為影響、操縱別人的手段〔三〕自殺風(fēng)險(xiǎn)評估與識(shí)別編輯課件矛盾狀態(tài)2.自殺前的心理特點(diǎn)精神病學(xué)〔第8版〕沖動(dòng)性悲觀主義的先占觀念〔三〕自殺風(fēng)險(xiǎn)評估與識(shí)別編輯課件流露出的消極、悲觀情緒和自殺意愿或刻意掩飾自殺意念3.自殺風(fēng)險(xiǎn)的根本線索精神病學(xué)〔第8版〕嚴(yán)重的、難以彌補(bǔ)的喪失性事件近期的自傷、自殺行為性格改變情緒改變精神障礙的急性發(fā)作〔三〕自殺風(fēng)險(xiǎn)評估與識(shí)別編輯課件〔四〕自殺的預(yù)防與治療1.一級預(yù)防精神衛(wèi)生知識(shí)的宣教。精神病學(xué)〔第8版〕2.二級預(yù)防針對高危人群早發(fā)現(xiàn)、早處理。3.三級預(yù)防善后處理、預(yù)防復(fù)發(fā)。編輯課件1.自殺的一級預(yù)防精神病學(xué)〔第8版〕針對一般人群及潛在人群普及知識(shí)提高對自殺相關(guān)精神障礙的識(shí)別與防治減少自殺工具的獲得引導(dǎo)媒體正確報(bào)道自殺事件〔四〕自殺的預(yù)防與治療編輯課件2.自殺的二級預(yù)防精神病學(xué)〔第8版〕針對高危人群早發(fā)現(xiàn)、早處理醫(yī)務(wù)人員和心理咨詢?nèi)藛T的培訓(xùn)加強(qiáng)對高危人群的心理健康維護(hù)加強(qiáng)對高自殺風(fēng)險(xiǎn)人員的防范自殺的及時(shí)干預(yù)：危機(jī)干預(yù)中心和熱線等對精神障礙患者自殺的預(yù)防〔四〕自殺的預(yù)防與治療編輯課件3.自殺的三級預(yù)防精神病學(xué)〔第8版〕降低死亡率、善后處理、預(yù)防復(fù)發(fā)建立自殺急診救治系統(tǒng)再次自殺的預(yù)防同情和理解自殺行為者減少不良環(huán)境因素〔四〕自殺的預(yù)防與治療編輯課件〔一〕概述精神病學(xué)〔第8版〕三、攻擊行為及危險(xiǎn)評估〔二〕與攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素〔三〕攻擊行為危險(xiǎn)性評估〔四〕攻擊行為的處理編輯課件〔一〕概述1.攻擊行為的定義精神病學(xué)〔第8版〕2.攻擊行為的分類3.攻擊行為的流行病學(xué)資料預(yù)謀性攻擊沖動(dòng)性攻擊編輯課件〔二〕攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素1.生物學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕2.心理學(xué)因素3.社會(huì)學(xué)因素4.疾病相關(guān)因素5.其他編輯課件1.生物學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕與攻擊行為相關(guān)的生物學(xué)因素性別：男女攻擊行為比例9∶1遺傳：家族聚集現(xiàn)象神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT、DA、NE、Ach、GABA等內(nèi)分泌：雄性激素、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、類固醇水平等腦結(jié)構(gòu)和功能：前額葉、杏仁核、海馬等相關(guān)腦區(qū)情緒喚醒時(shí)反響增高〔二〕攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素編輯課件2.心理學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕與攻擊行為相關(guān)的心理學(xué)因素情緒穩(wěn)定性及成長階段：青春期攻擊行為發(fā)生率是成人的近2倍人格特征認(rèn)知偏差應(yīng)激性事件智能水平〔二〕攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素編輯課件3.社會(huì)學(xué)因素精神病學(xué)〔第8版〕與攻擊行為相關(guān)的社會(huì)學(xué)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：低收入、社會(huì)底層、失業(yè)不良的家庭環(huán)境受教育程度低下不當(dāng)?shù)纳鐣?huì)輿論缺乏社會(huì)支持其他：環(huán)境觸發(fā)因素、社交困難、被誤解、受到歧視、原有地位的喪失〔二〕攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素編輯課件4.疾病相關(guān)因素精神病學(xué)〔第8版〕精神障礙精神分裂癥人格障礙物質(zhì)濫用雙相障礙顱腦外傷后其他精神障礙病癥特點(diǎn)幻覺、妄想等陽性精神病性病癥激越、絕望狀態(tài)認(rèn)知功能損害〔二〕攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素編輯課件5.其他相關(guān)因素精神病學(xué)〔第8版〕既往的攻擊行為史物理因素氣溫鉛中毒〔二〕攻擊行為相關(guān)的危險(xiǎn)因素編輯課件〔三〕攻擊行為的危險(xiǎn)性評估危險(xiǎn)性評估的目的是：平安、診斷和處置精神病學(xué)〔第8版〕1.危險(xiǎn)性評估的方法2.危險(xiǎn)性評估的根本內(nèi)容3.危險(xiǎn)性評估的本卷須知編輯課件1.危險(xiǎn)性評估的方法精神病學(xué)〔第8版〕經(jīng)驗(yàn)性評估個(gè)性化、靈活性強(qiáng)評定者偏倚、主觀性強(qiáng)統(tǒng)計(jì)性評估準(zhǔn)確性提高對特定人群某段時(shí)間內(nèi)攻擊風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效果較好不同情境中的預(yù)測準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑結(jié)構(gòu)化臨床評估一致性和個(gè)體化并重：評估工具的使用兼顧個(gè)體化評估攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)評估是動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的可根據(jù)不同環(huán)境調(diào)整〔三〕攻擊行為的危險(xiǎn)性評估編輯課件2.危險(xiǎn)性評估的根本內(nèi)容精神病學(xué)〔第8版〕評估的根本內(nèi)容既往攻擊性行為史及特征：既往的暴力史是最有效的獨(dú)立影響因素人格特征精神疾病狀態(tài)環(huán)境因素〔三〕攻擊行為的危險(xiǎn)性評估編輯課件3.危險(xiǎn)性評估的本卷須知精神病學(xué)〔第8版〕充分認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)性評估的局限性危險(xiǎn)行為和風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)未完全說明與危險(xiǎn)性行為相關(guān)的因素多而復(fù)雜評估僅涉及到現(xiàn)象學(xué)變量，較少涉及神經(jīng)生物學(xué)根底及機(jī)制危險(xiǎn)性評估的本卷須知靜態(tài)因素與動(dòng)態(tài)因素的區(qū)分近期風(fēng)險(xiǎn)與遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分評估工具與臨床觀察相結(jié)合綜合多方意見：專業(yè)人員、家庭成員、社會(huì)工作者、臨床心理學(xué)家、其他工作人員需要明確評估的目的：攻擊行為的預(yù)防〔三〕攻擊行為的危險(xiǎn)性評估編輯課件〔四〕攻擊行為的處理原那么1.攻擊行為的處理原那么精神病學(xué)〔第8版〕2.攻擊行為的治療3.定期評估4.對家屬等照顧者的宣教

編輯課件1.攻擊行為的處理原那么精神病學(xué)〔第8版〕處理原那么求助展示權(quán)威與攻擊者保持恰當(dāng)?shù)木嚯x解除攻擊者兇器隔離約束藥物干預(yù)〔四〕攻擊行為的處理原那么編輯課件2.攻擊行為的治療精神病學(xué)〔第8版〕治療場所住院治療：精神分裂癥、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙等門診治療：品行障礙、人格障礙、器質(zhì)性人格改變、精神發(fā)育遲滯等治療方式藥物治療：抗精神病藥物、碳酸鋰、抗驚厥藥物、苯二氮?類藥物、β受體阻滯劑等物理治療：無抽搐電休克治療等〔四〕攻擊行為的處理原那么編輯課件危機(jī)干預(yù)第二節(jié)編輯課件概念事件突發(fā)，且對心理造成重大影響引起急性情緒