國外醫(yī)療保障制度匯編

國外醫(yī)療保障制度Dept.ofHealthEconomics,NJMUlinzhenpingHealthCareSystemoftheForeigners1一、醫(yī)療保障制度的概念

醫(yī)療保障制度是指某種組織如何籌集醫(yī)療資金、支付醫(yī)療費用、規(guī)定就醫(yī)方法，為居民提供醫(yī)療效勞的一整套章程、規(guī)那么、方法的總和。其核心內(nèi)容是醫(yī)療資金的籌集、使用和管理。2二、醫(yī)療保障制度的形成和開展傳統(tǒng)醫(yī)療制度

醫(yī)療互助和自愿醫(yī)療保險的興起政府參與醫(yī)療保險制度的建立3三、醫(yī)療保障制度模式分類我國學者通常按醫(yī)療費用籌集方式將醫(yī)療保障制度模式大致分為四種：

〔1〕國家〔政府〕保險型〔2〕社會保險型〔3〕商業(yè)保險型〔4〕儲蓄保險型4四、醫(yī)療保險制度模式比較〔一〕國家〔政府〕醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險或政府醫(yī)療保險是指政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，采用預(yù)算撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)的形式，向本國居民提供免費〔或低收費〕的醫(yī)療效勞。5〔一〕國家〔政府〕醫(yī)療保險模式1、主要特征：〔1〕醫(yī)療保險基金絕大局部來源于稅收〔2〕政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療效勞機構(gòu)的建設(shè)〔撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)或通過合同購置民辦機構(gòu)或私人醫(yī)生的醫(yī)療效勞〕，醫(yī)療效勞活動具有國家壟斷性。6〔一〕國家〔政府〕醫(yī)療保險模式〔3〕醫(yī)療效勞覆蓋一般是本國公民，醫(yī)療效勞根本為免費或低收費效勞，表達社會分配的公平性和福利性。〔4〕醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療效勞的價格幾乎不利用市場機制的調(diào)節(jié)作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度的限制。實施這類模式的國家有：英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家、前蘇聯(lián)東歐國家等。72、英國模式〔1〕根本模式衛(wèi)生主管部門政府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收財政稅收衛(wèi)生撥款國有化窮人干預(yù)，價格

0工資投資和維護消費效勞消費者〔全民〕提供者8國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系英國全民醫(yī)療保健全體公民政府稅收實行政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國醫(yī)療制度的最高權(quán)力機構(gòu)，下設(shè)地區(qū)和地段衛(wèi)生局，共三級。免費門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號費。醫(yī)療服務(wù)分中央、地區(qū)和地段初級三級組織。初級也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國每個通科醫(yī)生平均注冊居民數(shù)為2200人。此外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險支付其醫(yī)療費用）。私人醫(yī)療保險自愿購買者。(占總?cè)丝诘?0%)目前，已有30多家私人保險公司，提供保險項目多達200余種，主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長期型。9〔2〕評價優(yōu)點：管理程序方便，費用控制較好〔1979年以來，衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右〕。公平性，無風險，方案配置資源；問題：效勞低效率，過度需求，經(jīng)費缺乏。10〔二〕社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險，即由國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保障制度，所以這類社會醫(yī)療保險又稱“法定醫(yī)療保險〞。醫(yī)療保險基金主要來源于雇主和雇員，政府酌情給予補貼。當參保勞動者及其家屬因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會提供醫(yī)療效勞和物質(zhì)幫助。11〔二〕社會醫(yī)療保險模式1、主要特征：〔1〕社會醫(yī)療保險制度的籌資方式大多通過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)的居民按規(guī)定數(shù)額或比例繳納保險費〔也有納稅方式〕?！?〕資金統(tǒng)籌，互助共濟，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個人收入的再分配，表達社會公平?！?〕社會醫(yī)療保險基金管理的根本原那么是“以支定收，以收定支，收支平衡〞12〔二〕社會醫(yī)療保險模式1、主要特征：〔4〕根據(jù)不同經(jīng)濟開展水平和衛(wèi)生效勞目標，保障根本醫(yī)療效勞?！?〕醫(yī)療效勞的消費方式：免費或先付后報銷。〔6〕醫(yī)療費用補償方式：對病人；對醫(yī)療效勞提供者實施這類形式的國家有：德國、歐共體國家、日本、韓國等。13

2.德國模式〔1〕根本模式醫(yī)療保險組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會消費者醫(yī)生醫(yī)院管理合同、直接補償

效勞雇主、雇員

自付局部費用提供者德國社會醫(yī)療保險模式結(jié)構(gòu)14國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系目前享受人數(shù)德國法定醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險7200萬人540萬人月稅前收入低于法定義務(wù)標準〔1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克〕的雇員、無固定收入的雇員配偶和子女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學生和就業(yè)前的實習生。主要來源雇主和雇員，政府不撥款。全國沒有統(tǒng)一的保費率(平均為13.5%),雇主和雇員各一半。繳費基數(shù)有上下限?！参鞑?20-6375馬克/月；東部520-5250馬克/月〕實行分散管理，繳費率由各經(jīng)辦機構(gòu)自行確定。鼓勵競爭。經(jīng)辦機構(gòu)按地區(qū)、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險局投保人自由選擇保險機構(gòu)；保險機構(gòu)與醫(yī)療效勞提供方簽訂合同，并支付醫(yī)療費用。一般情況下，被保險人無需支付費用，即所謂的“實物原那么〞醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接受門診，接受由診所轉(zhuǎn)來的病人主要是公共效勞行業(yè)中享受政府醫(yī)療補貼的就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標準的雇員)15〔2〕評價問題：醫(yī)療消費的不合理：預(yù)防效勞重視不夠；醫(yī)療費用增長過快。16〔三〕商業(yè)性醫(yī)療保險模式商業(yè)性醫(yī)療保險同法定社會醫(yī)療保險相對應(yīng)，它按市場法那么自由經(jīng)營，醫(yī)療保險作為一種商品在市場上自愿買賣，故也稱自愿保險。醫(yī)療保障效勞的供給、醫(yī)療效勞的價格等通過市場競爭和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府不干預(yù)或很少干預(yù)，在管理體制上屬于市場體制型。賣方是指盈利或非盈利的私人或民間團體保險公司；買方既可是企業(yè)、民間團體，也可以是政府或個人。其代表性國家有美國、菲律賓等。171、商業(yè)性醫(yī)療保險的主要特征：〔1〕社會人群通過自愿入保，共同分擔意外事故造成的經(jīng)濟損失；〔2〕由保險人與被保險人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù)；181、商業(yè)性醫(yī)療保險的主要特征：〔3〕商業(yè)性醫(yī)療保險機構(gòu)大多數(shù)以盈利為目的，但也一少量非盈利性保險組織〔如美國藍盾、藍十字〕〔4〕商業(yè)性醫(yī)療保險的特點是自由、靈活、多樣化，根據(jù)社會不同需要產(chǎn)生的不同險種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)，適應(yīng)社會多層次需求?！?〕醫(yī)療消費者的自由選購迫使保險組織在價格上開展競爭，提供價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療效勞，也迫使效勞提供者〔醫(yī)院、醫(yī)生〕降低醫(yī)療效勞本錢從而控制醫(yī)療保險費用。192、根本模式〔美國〕民間保險組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持

第三方保險金扣工資

直接交保險金按效勞補償限額消費按本錢補償

消費

效勞消費者

支付局部費用

提供者

閥門民間保險模式結(jié)構(gòu)20國家參保范圍籌資管理體制醫(yī)療待遇目前享受人數(shù)美國商業(yè)醫(yī)療保險（目前有1800家）非營利性

營利性

社會醫(yī)療保險

醫(yī)療照顧制度醫(yī)療救助制度免費醫(yī)療制度醫(yī)療保險體系參保者主要來源于參加者繳納的保費民間保險公司[如1930年創(chuàng)立的藍盾〔門診〕和藍十字〔住院〕，免繳2%的保險稅]一般情況下，投保人不再自付醫(yī)療費用10700萬人參保者參加者繳納的保費私人保險公司“共同保險〞5400萬人1965年實施?老年醫(yī)療保險法?規(guī)定對象是65歲以上的老人主要來自雇主和雇員繳納的社會保險稅中的1.45%衛(wèi)生與人類效勞部社會保障署直接管理住院和住療養(yǎng)院以及接受專職護士效勞的康復(fù)費用；社保基金支付80%3800萬人?平安法?規(guī)定對低收入、失業(yè)和殘疾人群等所得稅；聯(lián)邦〔50%〕、州(35%)和市(15%)共同負擔政府程度不等的、局部免費3700萬人主要對象是印第安人和阿拉斯加州的少數(shù)民族。政府衛(wèi)生與人類效勞部印第安人衛(wèi)生效勞辦公室領(lǐng)導(dǎo)免費約100萬人213、評價社會醫(yī)療總費用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險的突出弊病。存在較嚴重的不公平現(xiàn)象。22〔四〕儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度是一種通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶〔即個人賬戶〕，用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。這種類型的國家是新加坡、馬來西亞、印度尼西亞等開展中國家。231、特點：〔1〕籌集醫(yī)療基金，既不是強制性地納稅，也不是強制性地繳納保險費或自愿購置醫(yī)療保險，而是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地儲蓄醫(yī)療基金?！?〕儲蓄保險是以家庭為單位“縱向〞籌資，貯存一定數(shù)額基金，延續(xù)使用，緩解疾病風險?！?〕以儲蓄為根底的醫(yī)療保險模式有利于提高個人的責任感，鼓勵人們審慎地利用醫(yī)療效勞，盡可能地減少浪費。〔4〕根本上能解決本代人的醫(yī)療保健問題。〔社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險都難以解決青年人與老年人之間在費用負擔上的“代溝〞。〕242、新加坡保健儲蓄方案介紹：1983年7月新加坡開始實行全民保健儲蓄方案。其根本目標是：保障新加坡人的根本住院醫(yī)療需求。特點是強制性，獨立性，其待遇實行保住院不保門診，保大病不保小病。25國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡保健儲蓄計劃醫(yī)保雙全計劃保健儲蓄基金雇員雇主工資的6-8%；雇員和雇主各一半。賬戶有最高和最低限額。個人醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人所有，計息，可以繼承。支付本人及家庭成員的住院和局部昂貴的門診檢查及治療費用雇員雇主從參加者的賬戶中提取少量費用。根據(jù)年齡不同而不同，每月保費從1-11新元不等。中央公積金局負責，統(tǒng)籌使用。重病住院的醫(yī)療費用，支付扣除保健儲蓄方案后的80%。無力支付醫(yī)療費用的窮人政府設(shè)立的救濟基金保健基金委員會窮人向基金委員會申請分綜合診所和醫(yī)院兩級。診所經(jīng)費主要來自政府補貼，負責轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防保健并負責向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對由綜合診所轉(zhuǎn)來的病人提供效勞。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人可以自由選擇醫(yī)院。26〔1〕全民保健儲蓄方案的籌資：籌資比例：根據(jù)年齡不同，每一名雇員的繳納率為本人每月薪金的6%—8%。

小于35歲，繳納率為6%；35—44歲，繳納率為7%；45歲及以上，繳納率為8%。保健儲蓄存款按規(guī)定可以減稅，并可獲得一定的利息。27〔1〕全民保健儲蓄方案的籌資：最高限額：35歲以下的雇員每個月最高繳納限額360元，35至44之間的限額為420元，45歲及以上最高繳納限額480元。個人保健戶口存款規(guī)定最高限額為19，000元，超出的局部轉(zhuǎn)入公積金普通帳戶。28〔1〕全民保健儲蓄方案的籌資：最低限額：

在儲蓄雇員年齡達55歲時，需要保存14，000元或在保健儲蓄戶口的實際存款，以數(shù)目較小者為準，不能提清保健儲蓄的全部存款。

只要不退休或55歲以后繼續(xù)工作，就要繼續(xù)繳納保健儲蓄，以便退休后更有能力支付醫(yī)療費用。29〔2〕保健儲蓄方案的待遇保健儲蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母〔他們必須是新加坡公民或永久性居民〕支付住院費用，但必須是在政府或獲得批準的醫(yī)院住院才能動用?？捎糜谥Ц恫》抠M，醫(yī)生查房費，外科手術(shù)費，住院的治療、檢查、藥物等費用。30