醫(yī)院多種青少年近視防控方法的效果優(yōu)劣解析學習培訓課件

多種青少年近視防控方法的效果優(yōu)劣解析青少年近視防控匯報人姓名匯報日期臨床上控制近視進展的有效辦法一、佩戴角膜塑形鏡二、多焦點軟性角膜接觸鏡三、低濃度阿托品滴眼液四、框架眼鏡青少年近視防控近視研究新發(fā)現(xiàn)之:人眼視網(wǎng)膜上有一些物質在“指揮

”著

眼球朝近視發(fā)展研究基本確認，近視的發(fā)生發(fā)展是因為眼軸變長。那么是什

么導致了它變長呢?科學家發(fā)現(xiàn)，眼球在感受到內在或外在

壓力之后，一些視網(wǎng)膜上的物質作為信號載體，開始指揮眼

球過度生長，朝近視發(fā)展。青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）一、臨床上控制近視進展的有效方法之一:配戴角膜塑形鏡角膜塑形鏡能有效控制近視兒童青少年的眼軸增長，從而延緩近視進展，這一作用可以從多項臨床研究結果中獲得循證證據(jù)的支持，從臨床的需求和實效來看，在嚴格把控適應證、規(guī)范驗配、定期隨訪的前提下，配戴角膜塑形鏡是一種安全有效的近視防控方法。角膜塑形鏡是一種逆幾何設計的硬性透氣型角膜接觸鏡，通過壓平中央角膜暫時改變人眼的屈光狀態(tài)。早在1960年前后，Jessen就用PMA(聚甲基丙烯酸甲酯)材料制成了世

界上第1副角膜塑形鏡，

由于鏡片較差的舒適度與材料的不透氧，導致

其未能在臨床上使用。隨著鏡片材料的改良與設計的優(yōu)化，

目前角塑得

到廣泛使用青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）角膜塑形鏡近視進展控制的效果怎么樣？隨著臨床應用研究的不斷開展，人們發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡能有效控制兒童青少年近視的進展。美國眼科學會(AmericanAcademy

of

Ophthalmology,AAO)在2019年的一份報告顯示，通過2年的配戴，角膜塑形鏡大約減緩50%的眼軸增長，角膜塑形鏡組的平均眼軸增長為0.3mm

，對照組(單光框架眼鏡、

單光軟性接觸鏡)的眼軸增長為0.6mm

。一些學者對以往角膜

塑形鏡控制近視的研究做了薈萃分析，在4篇薈萃分析中，青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）。都納入了相同的6篇文獻，他們的結果非常接近:相較于對照組，角膜塑形鏡組在兩年內減少了0.25~0.27mm的眼軸

增長。隨后，又有大量的國內外研究證明角膜塑形鏡在近視

控制上是有效的，因此，角膜塑形鏡作為一種近視防控的方

法在臨床上廣泛應用，尤其在近視高發(fā)的亞洲國家。那么，

角膜塑形鏡延緩近視進展的機理何在呢?角膜塑形鏡控制近

視進展的作用機制至今尚未確定，有許多理論嘗青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）試解釋這一機理，其中，

“周邊屈光理論

”是被較多人認可的一種可能

機制。針對靈長類動物的研究發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜的信號在眼軸增長中的

調控作用要比中央視網(wǎng)膜的信號更重要，近視性的周邊視網(wǎng)膜離焦會延

緩眼球向近視方向發(fā)育，而遠視性的周邊視網(wǎng)膜離焦則促進眼球向近視

方向發(fā)育。角膜塑形鏡通過特殊的逆幾何設計，使角膜上皮細胞從中央

向周邊移行，同時中央?yún)^(qū)角膜上皮細胞在正壓力下壓縮，曲率變平坦;中

周邊區(qū)的角膜上皮細胞在負壓吸引下膨脹，曲率變陡峭;再加上細胞間液

的流動，使角膜前表面的曲率發(fā)生變化，并在眼底形成不同的焦平面。研究證明，塑形后的角膜產生了周邊視網(wǎng)膜的近視性離焦，而周邊近視

性離焦可能在調節(jié)人眼屈光發(fā)育中起到一定引領作用青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）(2)如何有效實現(xiàn)角膜塑形鏡控制近視進展的良好效果不是所有的近視患者都適合角膜塑形鏡，也不是所有的近視患者都能利

用其實現(xiàn)良好的近視進展控制效果。近年來，科學家們嘗試找到影響角

膜塑形鏡近視控制效果的關鍵因素，以期應用到臨床提高其控制效力。許多研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡配戴者的年齡與眼軸的增長呈負相關，Cheung等人將受試者按年齡分為低齡兒童(6~8歲)

、大齡兒童(9~

12歲)

和青少年(13~

15歲)3組，并將眼軸進展≥0.2mm定義為眼軸增長較快，

由此分別計算配戴角膜塑形鏡前后，各年齡組中眼軸增長較快的人占該

組總人數(shù)的比例。通過比較戴鏡前后的比例發(fā)現(xiàn)，在低齡兒童中，戴鏡

前后這一比例為93%與29%

，大齡兒童為25%與0，青少年近視防控戴鏡前后有統(tǒng)計學差異，即配戴角膜塑形鏡對這兩組的眼軸增長起到了控制作用;在青少年中，戴鏡前后的比例為13%與0

，沒有統(tǒng)計學差異。同時，通過計算

3組的NNT(需治療人數(shù))得出，低齡兒童為1.56(即每用角膜塑形鏡治療2名低齡

兒童就有1名兒童避免了較快的眼軸增長)

，大齡兒童為4

，青少年為7.69

，可以

看出在年齡越小的人群中，配戴角膜塑形鏡能取得越好的近視控制效果。因此，

兒童一旦開始近視，應該盡早采取干預措施，延緩近視進展。2023-12-20(3)角膜塑形鏡配戴的安全性取決于配戴者的理解力和依從性角膜塑形鏡通過改變角膜的曲率來達到降低近視、提高裸眼視力的目的，因此它降低近視的作用是有限的。研究表明，通過1個月的配戴，近視度數(shù)低于4.00D的配戴者，約90%白天裸眼視力能達到4.9

，

而對于近視度數(shù)較高、角膜較平坦的配戴者，效果較差。由于角膜自身有記憶功能，當?shù)?天摘鏡后或鏡片停戴后，角膜會隨記憶回彈，

因此角膜塑形鏡改變屈光度的作用是暫時的和可逆的，完全停戴1個月，角膜會逐漸恢復到戴鏡前的狀態(tài)。同時，角膜塑形鏡屬于一種特殊的接觸鏡，和角膜直接接觸，驗配不當、使用不規(guī)范，也會增加角膜損傷和感染的風險。所以，青少年近視防控國家食品藥品監(jiān)督管理總局將角膜塑形鏡列為三類醫(yī)療器械并進行重點監(jiān)管，對角膜塑形鏡的注冊、從業(yè)人員的培訓與資格認證、戴鏡的操作與定期的隨訪等做出了嚴格的規(guī)定。因此，我們需要嚴格把控適應證，通過規(guī)范檢查為配戴者選擇合適的鏡片，并對配戴者進行宣教和定期隨訪，從而保障角膜塑形鏡的安全使用。只要做好以上規(guī)范，角膜塑形鏡是一種安全的近視防控方法工具。

Bullimore等的研究表明，角膜塑形鏡導致

感染性角膜炎的發(fā)病率是7.7‰

，與硅水凝膠軟鏡長戴類似。綜上所述，配戴角膜塑形鏡是一種有效的近視控制手段，其控

制效果受諸多因素影響，未來仍需要更多的基礎研究和臨床研

究闡明其控制近視的機理，并結合不同配戴者的眼部參數(shù)特征，

設計更優(yōu)化的個性化矯正方案，提升近視防控效果。青少年近視防控二、臨床上控制近視進展的有效方法之二:多焦軟性接觸鏡近期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多焦點設計的軟性接觸鏡(簡稱多

焦軟鏡)能有效控制兒童青少年近視的增長，它的近視控

制效果受戴鏡時長、鏡片設計、配戴者年齡、屈光度等

因素的影響。根據(jù)研究結果建議，當將多焦軟鏡應用于

兒童青少年控制近視，應采取日戴日拋的配戴方式，既

簡化了護理流程，又能有效降低感染性角膜炎的發(fā)病概

率，從而保證有效性和安全性。多焦軟鏡的歷史最早可

追溯到1938年，F(xiàn)einbloom設計了分段式的雙焦和三焦青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）鞏膜接觸鏡，但是由于這些鏡片戴在眼睛上會產生旋轉無法穩(wěn)定

而沒有應用于臨床。1957年DeCarl研制的雙焦接觸鏡解決了旋轉

的問題，是目前各種軟鏡設計的基礎。包括后來發(fā)展而來的雙焦

點和多焦點接觸鏡均是在軟鏡材料的平臺上建立的，因為軟鏡材

料可以設計成更大直徑，并且有更好的柔軟度，與RGP鏡的材料

相比，軟鏡鏡片的移動度和中央定位更有可控性，所以目前世界

上流行的多焦點接觸鏡以軟鏡為主。多焦軟鏡設計的最初目的是為了解決老視患者同時看遠和看近的

視覺需求問題，因此在同一軟鏡上存在多個不同的屈光度，按中

央?yún)^(qū)功能不同可分為兩種:①中心看遠，周邊給予正鏡近附加幫助

看近;②周邊看遠，中心偏鼻側給予正鏡近附加輔助看近青少年近視防控(

1)科學研判多焦軟鏡控制近視的效果我們通過科學研究資料分析多焦軟鏡控制近視的效果。2017年，

Li等人總結了漸變多焦點設計軟鏡和同心圓雙焦設計軟鏡的近視控制效果，通過分析5項隨機對照試驗與3項隊列研究，認為同心圓雙焦設計多焦軟鏡相較于對照組一年減緩0.31D屈光度增長，減緩眼軸增長0.

12mm;漸變多焦點設計多焦軟鏡相較于對照組一年減緩屈光度增長0.22D

，減緩眼軸增長0.

10mm

。相

對單光軟鏡或框架眼鏡，這兩種設計多焦軟鏡2年近視屈光度控制效果為30%~38%

，眼軸控制效果為31%~51%

，同心圓雙

焦設計似乎比漸變多焦點設計控制近視效果更好。

青少年近視防控59%和59%

，眼軸控制效果為63%

、53%和52%

。這項研究在種族、樣本量和研究時長上較前人的研究都有較大的提升。

3年

Part1研究完成后，對照組重新驗配MiSight

，實驗組繼

續(xù)配戴

MiSight,3年后再次評估(Part2)

。研究發(fā)現(xiàn)，兩組等效球鏡變化及眼軸長度無顯著差異，累計6年的研究表明配戴MiSight鏡片在較大年齡開始近視控制仍然有效。因此，2019

年底，F(xiàn)DA批準了MiSight多焦軟鏡用于8~

12歲，屈光度為-4.00~-0.75D且散光不大于0.75D

，無眼部疾病有晶體眼兒童

矯正近視，這也是首個獲得

FDA批準的近視控制產品。MiSight軟鏡于2021年8月獲得國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準，適用于8~

12歲的青少年。青少年近視防控(2)多焦軟鏡控制近視機制多焦軟鏡控制近視的效果已通過諸多研究證實，那么它是通過什么機制來控制近視呢?有學者認為，多焦軟鏡的近視控制作用可能和周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦有關。

“周邊離焦”理論是在小雞近視模型和猴子近視模型上通

過精準設計的實驗獲得的實驗結果和理論，這個理論在各種光學矯正設計中得到應用，也包括了多焦軟鏡的設計。青少年近視防控(4)多焦軟鏡配戴時應注意的問題1)注意配戴方式由于需要控制近視發(fā)生發(fā)展的人群多為兒童青少年，因此多焦軟鏡更建議采用日戴拋棄型鏡片。

日戴的模式，降低了缺氧的風險;日拋的方式，簡化了護理流程，

從而保證兒童青少年配戴的安全和便捷，也大大降低了感染性角膜炎的發(fā)病概率。

這也是目前臨床上推薦首選拋棄型多焦軟鏡，用于日戴，不建議睡覺時配戴。2)注意選擇鏡片目前市場上多焦軟鏡種類較多，有些是同心圓設計，有些是漸變多焦設計，且同心圓設計上也有差異，漸變設計的屈光度變化也有不同，另外各種類型鏡片的材料、含水量、透氧性等方面也有區(qū)別，針對鏡片的選擇，更加需要專業(yè)性，所以建議由專業(yè)的眼視光醫(yī)師來幫助選擇相對合適的鏡片。3)注意選擇合適的配戴者多焦軟鏡作為近視防控手段之一，也是一種接觸鏡之一(三類醫(yī)療器械)

，并不是每

個孩子都適合配戴軟性接觸鏡，專業(yè)醫(yī)師在選擇多焦軟鏡作為近視防控手段工具時，需要綜合評估配戴者的條件:①孩子的眼睛要符合軟鏡配戴的適應條件。②多

焦軟鏡主要適用于有近視控制需求，青少年近視防控但又不適合或不愿配戴角膜塑形鏡者，如近視度數(shù)過高或角

膜曲率太平坦者配戴角膜塑形鏡的風險相應增大，這時多焦

軟鏡就是一個很好的選擇。③驗配時，需評估配戴者配戴時

的視覺質量及主觀感受，相較于角膜塑形鏡，多焦軟鏡舒適

度更強、適應更快、護理更簡單，且摘鏡后不存在屈光度回

退問題。但盡管有以上諸多優(yōu)點，驗配多焦軟鏡進行近視控

制時，必須到具有醫(yī)療資質的專業(yè)機構進行細致檢查，嚴控

適應證，選擇合適鏡片，配后接受規(guī)范的宣教，學習正確使

用鏡片并定期隨訪復查，從而保證這一手段在兒童青少年人

群近視控制中的有效性和安全性。青少年近視防控三、臨床上控制近視進展的有效方法之三:低濃度阿托品滴眼劑阿托品在眼科中的應用，常見的有滴眼液和眼藥膏這兩種形式。阿托品滴眼劑在眼科領域是一種成熟的藥物，具有很長的使用歷史，最早可以追溯到20世紀70年代。最常用的濃度是1%

，阿托品是一種非選擇性毒蕈堿受體(M受體)阻滯劑，能對抗平滑肌的收縮，讓肌肉麻痹

后處于非收縮狀態(tài)，因此臨床上常用阿托品作為睫狀肌麻痹劑和散瞳劑。(

1)阿托品與近視防控研究的歷史有關阿托品對近視的干預研究一直都在進行，隨著研究的發(fā)展，證實了阿托品對近視進展具有良好的控制作用。動物實驗結果表明，在豚鼠形覺剝奪性近視的形成過程中應用阿托品可以抑制近視的發(fā)生，但阿托品不能改善已經形成的近視。在雛雞等動物模型上也驗證了阿托品對預防近視的作用。其后在對人的研究中使用不同濃度的阿托品滴眼劑，也證實了對近視發(fā)生發(fā)展有不同程度的減緩作用。溫州醫(yī)科大學研究團隊收集了6000多篇有關近視防控的文章，對已論證過的16種近視防控方

法的近視控制效率做了一個對比研究分析，論文發(fā)表在高影響力專業(yè)雜志Ophthalmology上，

結果發(fā)現(xiàn)，從眼軸變化的速度來看，近視控制效果最好的前三位是青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）高濃度阿托品滴眼劑、中濃度阿托品滴眼劑和低濃度阿托品滴眼劑。濃度越高，近視控制

效果越好。這些研究，把對阿托品滴眼劑臨床應用的有效性探索往前推進了一大步。

(2)阿托品的作用機制阿托品控制近視發(fā)展的機制是什么?經典的調節(jié)緊張學說認為，阿托品是通過對睫狀肌的麻

痹作用和對眼調節(jié)功能的阻滯來發(fā)揮作用的，但是該假說被后面很多研究所否定。近幾年，更多科學研究認為阿托品是通過非調節(jié)機制控制近視，即阿托品抑制眼軸增長的

作用并不是通過麻痹睫狀肌、放松調節(jié)實現(xiàn)的。而是通過抑制后極部鞏膜重塑延緩眼軸增

長來實現(xiàn)的，是由M1和M4受體介導，通過作用于M1和M4受體來實現(xiàn)。非調節(jié)機制的例子很多，如雛雞的睫狀肌是橫紋肌，該橫紋睫狀肌是由尼古丁受體(N受體)

而不是M受體神經支配的，而阿托品可以有效預防雛雞的近視，這表明阿托品不是完全通過阻斷調節(jié)來減緩近視進展，還通過尼古丁受體途徑來減緩近視進展。Gallego等于2012年對誘導的雛雞近視模型進行阿托品治療，發(fā)現(xiàn)阿托品抑制近視進展的

作用主要表現(xiàn)在對鞏膜的形態(tài)學變化的影響上，鞏膜神經纖維層增厚，而軟骨層變薄，這

些變化導致屈光不正向正視化方向恢復，眼軸停止增長，因此認為阿托品是通過作用于鞏

膜纖維層發(fā)揮控制近視作用。青少年近視防控(3)科學分析阿托品的近視防控效果阿托品滴眼劑的近視防控效果及其不良反應，均呈現(xiàn)濃度依賴效應，因此，具有良好臨床控制效果且不良反應可耐受的適宜濃度是研究和臨床關注的重點。2015年，Chia團隊在Ophthalmology發(fā)表了使用阿托品延緩兒童近視進展的相關研究。ATOM研究是一項旨在探討不同濃度阿托品滴眼劑對兒童近視治療作用、安

全性和前瞻性隨機雙盲研究，分為3個阿托品濃度組(0.01%

、0.05%

、0.1%)

。在

第1階段研究中，發(fā)現(xiàn)阿托品的濃度越高，近視控制作用越好，但在停藥后，近視

反彈也越快。在第2階段研究中，給予近視兒童0.01%的阿托品，持續(xù)兩年后再停藥1年。在第2階段開始時，3個組的眼軸長度差別不大，然而，到第2階段結束時，0.01%組的平均眼軸長度變化為[(0.

19±0.18)mm]小于0.1%組[(0.24±0.21)mm]和0.5%組[(0.26±0.23)mm]

，結

果顯示，該濃度阿托品能有效減緩近視加深的速度，而且停藥后的近視反彈現(xiàn)象

不明顯(圖32)

。因此，可以得出結論，在為期5年試驗期中，與應用高劑量阿托品

比較，0.01%的劑量可有效延緩近視進展，且不良反應最少。青少年近視防控另一項最新的由Yam團隊發(fā)起的LAMP研究，為了評估不同的低濃度阿托品滴眼劑

的近視控制效果及其安全性，選擇了0.01%

、0.025%和0.05%3種低濃度阿托品滴眼劑來進行長達5年的試驗，

以確定

哪種濃度是長期控制近視的最佳濃度。在試驗的第1階段，在使用3種不同濃度阿

托品滴眼劑1年的實驗中發(fā)現(xiàn)0.05%的阿托品滴眼劑治療效果最好，在1年內控制屈光度進展和眼軸延長最有效，而且3組受試者的耐受性都良好，沒有對視力相關

的生活質量造成不良影響。出于倫理的考慮，在第2年將安慰劑組轉換為0.05%阿

托品滴眼劑組。雖然0.01%阿托品滴眼劑在第2年表現(xiàn)出較好的療效，但在兩年的

總時間中仍然是0.05%阿托品滴眼劑組近視控制效果最佳。在第3年開始時，每組

的兒童以1:1的比例隨機分配到繼續(xù)治療和洗脫組。結果表明，與停止使用阿托品

相比，繼續(xù)治療在所有濃度下均取得了更好的效果。持續(xù)3年的治療期間0.05%阿

托品滴眼劑的近視控制效果依舊最強(圖33)。由此可見，較為適宜的近視防控用阿托品滴眼劑是低濃度阿托品滴眼劑(≤0.05%)，

其中以0.01%阿托品滴眼劑最為常用。其他適宜濃度的有效性、安全性，仍在研

究過程中。青少年近視防控(5)長期使用的安全性近視防控的最終目標是減少高度近視的發(fā)生率，減少潛在的致盲性并發(fā)癥，如脈絡膜新生血管、視網(wǎng)膜脫離和青光眼等。具體方法即通過不同的近視防控措施，在眼睛生長最活躍的年齡減緩近視進展，使得最終的近視水平低于自然生長水平。

除去常規(guī)的光學干預措施，更多公共衛(wèi)生措施的研發(fā)和審批需求迫在眉睫，如將0.01%阿托品滴眼劑這樣有效、低成本的近視延緩藥物發(fā)展為一種公共衛(wèi)生干預

措施。雖然不同濃度的阿托品滴眼劑已被廣泛應用于臨床。但是由于阿托品作用機制和作用部位的不確切及不良反應的影響，它在兒童中的使用仍然存在爭議。阿托品滴眼劑治療兒童近視的臨床價值和劑量也存在一些不確定性。2013年發(fā)表在IOVS

上的一篇文獻認為阿托品滴眼劑的用藥濃度低于0.02%時，不會引起與瞳孔擴大

或調節(jié)能力下降相關的癥狀。而隨著用藥濃度的增加，不良反應發(fā)生率也逐漸增加，程度也逐漸加重，因此不良反應是濃度依賴性的。大多數(shù)文獻已經對阿托品滴眼劑的不良反應進行了定性分析，但缺乏對其的定量評估。2017年發(fā)表在JAMA

Ophthalmology上的一篇薈萃分析在匯總了以往多篇

高質量文獻研究的基礎上，對不同濃度阿托品滴眼劑的不良反應進行了定量分析。

在所有被納入的研究中，阿托品滴眼劑組的2425名患者總共報告了308起不良反

應事件，發(fā)生率為12.7%

，其中，青少年近視防控最常見的是畏光(205/816

，25.1%),其次是近視力降低(48/636

，7.5%)和過敏

(20/679，2.9%)

。其他不良反應包括頭痛、脈絡膜炎、全身反應，

以及發(fā)生在不到1%的患者身上的不良反應，具體如下。畏光反應(photophobia):低濃度阿托品滴眼劑畏光發(fā)生率為6.3%

，中濃度阿托品滴眼劑為17.8%

，高濃度阿托品滴眼劑為43.1%

，隨著濃度

的增加，這種不良反應的發(fā)生率增加，畏光發(fā)生率與阿托品滴眼劑濃度呈中度相

關，亞洲人群畏光發(fā)生率為61.5%

，

白種人為38.4%。近視力降低(poor

near

visual

acuity):低濃度阿托品滴眼劑近視力不良發(fā)生率為2.3%

，中濃度阿托品滴眼劑為11.9%

，高濃度阿托品滴眼劑為11.6%

。亞洲人群近

視力降低發(fā)生率為4.9%

，

白種人為10.7%。過敏反應(allergy):

中濃度阿托品滴眼劑過敏發(fā)生率為2.9%

，高濃度阿托品滴眼劑過敏發(fā)生率為3.9%

。亞洲人群過敏發(fā)生率為3.0%

，

白種人為3.7%。其他不良反應(other

adverse

effects):

即脈絡膜和全身反應的發(fā)生率，在低濃度阿

托品滴眼劑為4.8%

，中濃度阿托品滴眼劑為11%

，高濃度阿托品滴眼劑約為11.2%

。其他不良事件的發(fā)生率亞洲人群為3.3%

，

白種人為12.2%

。有文獻發(fā)現(xiàn)

由于種族和虹膜顏色等因素對睫狀肌麻痹效果的影響，青少年近視防控所以阿托品滴眼劑在白種人輕度色素沉著的眼睛中的不良反應可能會更嚴重。阿托品滴眼劑停藥后的反彈現(xiàn)象也一直是關注的重點，在

ATOM研究中的所有參

與者在接受阿托品滴眼劑治療2年后，停止使用阿托品滴眼劑1年并進行觀察，發(fā)

現(xiàn)

0.01%組的

24%、0.1%組的59%和0.5%組的68%的受試者近視進展超過0.5D

。與眼軸的增長情況相

比，這種反彈現(xiàn)象在睫狀肌麻痹后的屈光度的變化上表現(xiàn)得更為顯著，長期規(guī)律

使用阿托品滴眼劑可以有效控制近視增長，但停藥后會有不同程度的反彈現(xiàn)象。上述的藥物不良反應及反彈效應在阿托品滴眼劑的臨床應用中必須加以考慮，如

何避免和減少影響是關鍵，在保證有效性的前提下，也應注意到不同濃度帶來的

不良反應的影響。青少年近視防控(6)合理使用阿托品進行近視防控阿托品使用歷史悠久，是一種“

舊藥”

，但對于長期用于控制近視進展而言，使用的方式和濃

度都有所變化，因此又是一種“新藥”

。臨床上，高濃度阿托品滴眼劑控制近視進展的效果較

強，但同時也會產生畏光、視近模糊、停藥反彈等較強的不良反應;而低濃度阿托品滴眼劑安

全性較高，但延緩近視進展的作用較弱，如何合理應用，建立起一個臨床使用規(guī)范，將阿托

品滴眼劑的藥物效應最大化，已成為一個重要的研究方向。Wu等人于2018年發(fā)表的一篇關于阿托品滴眼劑治療策略的相關研究或能為我們帶來一些啟示。他根據(jù)睫狀肌麻痹下驗光獲

得等效球鏡度(SER)分為遠視、近視和近視前狀態(tài)。遠視的定義為SER>+0.50D

，近視的定

義為SER≤-0.50D

，近視前狀態(tài)的定義為

SER≤+0.50

D且>-0.50D。對遠視兒童，建議進行良好的眼健康教育，建議每半年或1年定期進行驗光檢查，

以監(jiān)測近視

屈光變化的速度，直至青春期結束。對近視前狀態(tài)兒童，建議根據(jù)孩子的年齡和父母的近視病史，每3~6個月監(jiān)測兒童近視度數(shù)和眼軸變化。對于近視兒童，可以在屈光矯正基礎上，提供阿托品滴眼劑治療以減緩近視進展。治療前需

記錄患者的基線信息，例如，年齡、近視發(fā)生年齡、父母屈光狀態(tài)等病史信息;遠近裸眼與最

佳矯正視力、屈光度、眼軸長度、眼壓、瞳孔直徑、眼底檢查等信息。青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）在使用阿托品滴眼劑之前應充分考慮兒童的年齡(4歲至青春期)

、近視進展速度、近視家族史，有無使用禁忌證(莨菪堿成分過敏、青光眼或有青光眼傾向、顱腦外

傷、心臟病等)

，并與患者及家長進行充分的溝通，包括治療目的、使用流程、可

能的不良反應、有效標準及比例等，

以及阿托品滴眼液的使用需要配合屈光矯正

狀態(tài)使用，即兒童需要配戴矯正眼鏡。建議以最低濃度(如0.01%阿托品滴眼劑)開

始治療，因為這與更少的眼部不良反應有關。給藥頻率為雙眼每天睡前一次。在使用過程中應定期檢查，隨訪屈光狀態(tài)及眼軸長度的進展狀態(tài)，和家長保持溝

通用藥有效性。對于應答良好(近視增長量不超過0.25D/年)的兒童青少年，可考慮

繼續(xù)使用;對于應答不良(近視增長量達到或超過0.75D/年，或眼軸增長量達到或超

過0.4mm/年)

，建議改善生活習慣(如增加戶外活動時間)

，也可考慮增加濃度或聯(lián)

合其他近視防控手段。隨訪過程中還應關注是否存在近視力降低、畏光、過敏、眼壓升高等不良反應，如有需要可考慮配合調節(jié)訓練、防紫外線太陽眼鏡等緩解

癥狀，如存在不能耐受的不良反應需要立即停用。關于使用周期，雖然大多數(shù)研究報告了1~2年的積極治療期，但最佳治療期尚不清楚。一種策略是建議初始治療2年，然后停止治療并觀察1年時間(停藥標準:2年后，

近視進展<0.25D/年，緩慢減量至停用)

，停用期間每3個月隨訪監(jiān)測，如進展性近

視，可以考慮繼續(xù)重新開始應用低濃度阿托品滴眼劑。另一種策略是，青少年近視防控采用低濃度阿托品滴眼劑持續(xù)治療至青少年晚期(15~

18歲)

，因為已知近視進展在青少年后期會減慢。鑒于低濃度阿托品滴眼劑幾十年近視防控的研究證據(jù)和我國多省獲批院內制劑，中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組等多個學術團體，聯(lián)合近百名眼科專家通過系列研究，于2022年6月發(fā)布《低濃度阿托品滴眼液在兒童青少年近視防控中的應用

專家共識(2022)》(中華醫(yī)學會眼科學分會眼視光學組，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分

會眼視光專業(yè)委員會)

，來促進臨床應用科學規(guī)范，并進一步鼓勵臨床研究，完善

低濃度阿托品滴眼劑的不明確問題(圖34)。青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）四、臨床上控制近視進展的有效方法之四:框架眼鏡對于屈光不正者而言，選擇驗配框架眼鏡者約占全部近視管理手段的80%

以上。從依從性和安全性的角度來看，框架眼鏡適合兒童青少年，它的選

擇多樣、方便更換，還具備一些時尚元素，且不直接接觸眼睛，大大降低

了感染的風險?？蚣苎坨R矯正近視的原理如圖35所示，通過凹透鏡發(fā)散入

眼光線，使得入眼光線能匯聚在眼睛的視網(wǎng)膜平面，達到清晰視覺成像的

效果。從圖中可以看出，眼鏡是通過對成像光路的改變，而實現(xiàn)了成像清

晰的目標。隨著科技的進步，光學材料和光學鏡片設計及其加工技術得到

了革命性創(chuàng)新，框架眼鏡的鏡片科學設計很有優(yōu)勢，

目前光學鏡片設計的

分類簡單看有:單光(single

vision

，SV)鏡片、雙焦和多焦點鏡片(progressaddition

spectacles,PAL)

、周邊離焦等特殊設計的鏡片，隨著基礎研究和

臨床研究的深人，光學成像與近視發(fā)生發(fā)展的關系得到不斷探索，基于這

些研究，可以通過探究框架眼鏡鏡片的設計來探索其實際臨床效果。青少年近視防控青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）隨著科技的進步，光學材料和光學鏡片設計及其加工技術得到

了革命性創(chuàng)新，框架眼鏡的鏡片科學設計很有優(yōu)勢，

目前光學

鏡片設計的分類簡單看有:單光(single

vision

，SV)鏡片、雙焦

和多焦點鏡片(progress

addition

spectacles,PAL)

、周邊離焦

等特殊設計的鏡片，隨著基礎研究和臨床研究的深人，光學成

像與近視發(fā)生發(fā)展的關系得到不斷探索，基于這些研究，可以

通過探究框架眼鏡鏡片的設計來探索其實際臨床效果。(

1)有關單光鏡片與近視防控的研究進展單光眼鏡是目前臨床上治療近視的主要手段，其主要目標是提

高遠視力，但不能解決眼軸伸長和近視進展的根本問題。臨床

研究發(fā)現(xiàn)近視患者在使用單光眼鏡完全矯正屈光不正后，青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）其中央視網(wǎng)膜表現(xiàn)為沒有度數(shù)的正視狀態(tài)，而周邊視網(wǎng)膜則表

現(xiàn)為相對遠視。之前的動物研究結果表明，中央視網(wǎng)膜的視覺

信號輸入對于眼的正視化過程不是必需的，周邊視網(wǎng)膜的視覺

信息反饋可直接參與調控眼生長和屈光發(fā)育，且當中央與周邊

視網(wǎng)膜視覺信號相沖突時，周邊視網(wǎng)膜視覺信號可以主導眼生

長和屈光發(fā)育。而遠視離焦會誘導眼軸伸長和近視進展，因此

有一段時期學術界認為通過欠矯實現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜近視離焦從而

達到減緩近視進展的目的或許是可行的。但之后的臨床研究發(fā)

現(xiàn)，盡管完全矯正不會減緩近視，但矯正不足會使近視進展加

快。黃錦海等發(fā)表的一篇薈萃分析的結果也表明，在使用單光

框架眼鏡矯正近視的兒童中，近視矯正不足兒童的年近視進展

比近視完全矯正的兒童快0.

11D。青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）所以，在常規(guī)的臨床工作中，當發(fā)現(xiàn)兒童青少年已經處于診斷

明確的近視狀態(tài)，根據(jù)以往的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析和指導，一般的建

議是先驗配框架眼鏡，使孩子的眼睛處于矯正狀態(tài)比不矯正更

有利于延緩近視進展。如果家長和患者選擇配戴單光眼鏡，在

醫(yī)學驗光的前提下，建議采用足矯的方案。

目前的單光眼鏡在

市場中最普遍，在價格、款式、方式等方面都有更多選擇，是

很多家長和孩子的首選。(2)近閱讀附加設計的眼鏡片在近視防控中的作用原理近閱讀附

加鏡(addition

，ADD)是在鏡片上附加滿足近距離閱讀需求的度

數(shù)(圖36)

。雙焦點鏡片是一種近附加設計的鏡片，在鏡片上方

視遠區(qū)和下方視近區(qū)之間有一條明顯的分界線，三焦點同理，而漸進多焦點鏡片(progressive

addition

lenses,PAL)的主要特點是在鏡片上方固定的視遠區(qū)和鏡片下方固定的視近區(qū)之青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）間有一段屈光度連續(xù)變化的過渡區(qū)域，被稱為漸變區(qū)，漸變區(qū)實

現(xiàn)了在鏡片的上方遠用區(qū)域到下方近用區(qū)域的連續(xù)變焦過程。近視眼的調節(jié)理論認為，兒童青少年的近視進展與近距離工作時

眼調節(jié)緊張有關，近距離閱讀時眼處于調節(jié)滯后狀態(tài)。從這個意

義上理解，配戴雙焦和漸變鏡片可以控制近視的可能原理是一它

能減少調節(jié)和(或)減少近距離工作時的調節(jié)滯后，從而減少觸發(fā)

眼軸增長的可能性。還有一種假設認為，視網(wǎng)膜模糊像是近視發(fā)

生發(fā)展的重要因素。近視青少年兒童配戴視遠單光鏡片時，中距

離和近距離模糊可能是導致近視進展的一個重要因素。傳統(tǒng)的雙焦眼鏡控制近視的理論是它減少或消除了長時間近距離

工作時的調節(jié)滯后，因為調節(jié)滯后是遠視性離焦的潛在來源。另

一種推論認為，配戴雙焦鏡片可以減少調節(jié)，與之相關的睫狀青少年近視防控肌張力降低會相應地減少鞏膜的壓力。（市兒童醫(yī)院）青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）此外，雙焦鏡片和多焦鏡片設計均會使周邊視網(wǎng)膜，至少是上方視網(wǎng)膜產生一定的近視性離焦量。漸進多焦點鏡片與雙焦點鏡片相比，其優(yōu)點是連續(xù)清晰的視覺，且鏡片的外觀與普通鏡片相似，使受試者的依從性增加。

漸進多焦點鏡片的另一個臨床應用是可解決某些雙眼視覺功能異常的問題。因此，近年來，漸進多焦點鏡片從單純用于矯正老視到被逐漸應用到了控制青少年近視進展和矯正雙眼視覺功能異常的領域，這些患者多為兒童青少年和年輕成人，

對鏡片的外觀、光青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）學性能、舒適度有很高的要求，而漸變鏡能較好地解決這些問題。調節(jié)不足和集合過度是臨床上較常見的雙眼視覺異常，

調節(jié)不足的主要原因是調節(jié)幅度小于正常范圍，表現(xiàn)為近距離閱讀或工作時視力模糊、眼睛酸痛、頭痛。漸變鏡的ADD設計可以滿足近距離工作的調節(jié)需求。集合過度患者

近距離工作時集合和調節(jié)過大，

AC/A偏高，漸變鏡的ADD設計可以有效地放松調節(jié)，使集合幅度保持在正常范圍內。關于雙焦和漸變鏡片能否有效控制青少年近視進展的研究已經開展不少，各種研究結果所呈現(xiàn)的近視控制效果之間差異很大。早期有研究表明，雙焦鏡片對近視控制沒有效果，而近幾年也有相應的研究表明它能在一定程度上減緩近視進展。青少年近視防控研究發(fā)現(xiàn)，雙焦鏡片比單焦鏡片更能減緩近視進展，每年近（市兒童醫(yī)院）視進展減少約0.50D;對高度調節(jié)滯后的群體，雙焦鏡片與棱鏡結合雙焦鏡片控制效果相近;對輕度調節(jié)滯后的群體，棱

鏡結合雙焦鏡片比雙焦鏡片更有效。其中一個較有影響力的

研究始于1998年，由美國國家眼科研究院(national

eyeinstitute

，NEI)牽頭，聯(lián)合4家視光學院(新英格蘭視光學院、費城大學視光學院、伯明翰視光學院和休斯敦大學視光學院)

共同實施的.COMET(correction

of

myopia

evaluation

trial)

研究，共完成462例6~

11歲學齡兒童的3年隨訪，發(fā)現(xiàn)漸進

鏡可有效地延緩近視進展，但兩組間差異僅為0.20D

，臨床

意義并不顯著，且這種差異主要發(fā)生在第1年。青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）另外，在中國香港、上海、北京、溫州、新加坡等地也開展了多中心的漸變鏡延緩近視進展的研究。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，PAL對

近視進展沒有控制作用。盡管一些研究發(fā)現(xiàn)，PAL對近視進展

有一定的抑制作用，但與單光框架眼鏡組相比無顯著差異，或即使有統(tǒng)計學意義上的差異但并不具備臨床意義(0.27D)

。中

國的一項研究發(fā)現(xiàn)在父母無中高度近視的中國兒童中，配戴漸變鏡的近視兒童2年的近視進展比配戴單光眼鏡的少0.26D，尤其對于女孩或有內隱斜的兒童，漸變鏡可在一定程度上延緩近視進展。另有研究發(fā)現(xiàn)，近距離檢查內隱斜可以通過集合和調節(jié)之間的交叉偶聯(lián)而減少雙眼視下的調節(jié)滯后，ADD可以減

少調節(jié)滯后，還可以減輕內隱斜量和負性融合性集合，加強調節(jié)和集合之間的平衡，對于調節(jié)滯后較大及存在內隱斜的兒童，使用+2.00

D近附加的

PAL可觀察到更佳的控制效果(0.28D)，青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）2.00

D

比ADD+1.50

D更有效。綜上所述，基于現(xiàn)有的臨床研究數(shù)據(jù)，ADD設計的眼鏡片

只但同樣不具有臨床意義。美國、中國內地、中國香港和日

本等地區(qū)進行的近視控制研究(與單光鏡片相比，PAL使用

+1.50D或+2.00

D的近附加)發(fā)現(xiàn)，雖然PAL可以顯著降低近

視的進展，但與單光鏡片的差異<0.25D

，不具有臨床意義。

2年臨床觀察中，SV

、PAL近附加+1.50

D和

PAL近附加+2.00D3組近視進展分別為-

1.23

D

、

-0.76D

、-0.66D

。這表明PAL能延緩近視進展，且ADD+對某些特殊的群體(如

存在特定調節(jié)問題的兒童青少年)有部分控制近視進展的作用，所以，在臨床中也沒有得到大力的推廣應用。青少年近視防控（市兒童醫(yī)院）(3)周邊離焦設計鏡片與近視防控的研究我們來了解一下“周邊離焦

”，用圖37來示意，正常情況下，當眼處于靜止(調節(jié)放松)狀態(tài)下，5m遠的物體發(fā)出的平

行光線進入眼內，通過眼的屈光系統(tǒng)聚焦于視網(wǎng)膜上，而焦

點落在視網(wǎng)膜前者稱為近視離焦，落在視網(wǎng)膜后者稱為遠視

離焦?？茖W家對“周邊離焦

”概念的提出和最近幾年不斷深

入的探索:在早期的動物實驗中，研究人員通過干擾動物的正常視覺，觀察動物眼球形成屈光不正的過程。這些研究發(fā)

現(xiàn)在給予動物眼不同種類的離焦刺激后，