骨關(guān)節(jié)感染性疾病

南京醫(yī)科大學第二臨床學院外科教研室TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity王剛骨與關(guān)節(jié)感染性疾病本節(jié)課程內(nèi)容本節(jié)課程內(nèi)容化膿性骨髓炎骨髓炎(osteomyelitis)是指骨骼的感染.其來源有三：1、血源性感染，(hamatogenous)2、創(chuàng)傷后感染，(exogenous)3、鄰近感染灶。(contiguous)急性與慢性不是以時間來劃分的，以起病緩急分急性和慢性。10天為界限，死骨出現(xiàn)，6周。急性血源性化膿性骨髓炎

病因

1、病原體。2、原發(fā)病灶。3、外傷史。急性血源性化膿性骨髓炎病理

特點：破壞和增生同時并存，早期破壞為主，后期增生、新骨形成為主。1、好發(fā)于干骺端〔1〕、動靜脈轉(zhuǎn)變處—由細變粗〔2〕、1800大轉(zhuǎn)彎〔3〕、低氧，吞噬細胞活動性差〔4〕、肌腱附著處及易外傷處急性血源性化膿性骨髓炎病理2、膿腫的轉(zhuǎn)歸治愈局限性膿腫——好的轉(zhuǎn)歸。血行播散髓腔播散骨膜下播散軟組織膿腫關(guān)節(jié)腔播散急性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎

病理3、死骨的形成原因：膿液阻塞營養(yǎng)血管膿腫掀起骨皮質(zhì)結(jié)果：小的可被吸收大的被包裹慢性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)

1、病史：好發(fā)于兒童青少年長管骨干骺端。先期感染病灶：皮膚，扁桃體，肺炎等?？捎型鈧?，常常是誘因。急性血源性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)2、病癥：全身病癥:寒顫，高熱等中毒病癥。T39~40℃，敗血癥，感染性休克。3、局部病癥：〔紅〕，腫，痛，熱。功能障礙。4、體征：局部壓痛，皮溫增高。臨近關(guān)節(jié)積液體癥。急性血源性化膿性骨髓炎診斷〔1〕、患肢劇痛，不敢活動，干骺端有深壓痛〔2〕、血常規(guī)：WBC升高，中性百分比升高。ESR升高CRP升高?！?〕、分層穿刺：穿刺液培養(yǎng)或涂片具有較高的早期診斷價值。急性血源性化膿性骨髓炎診斷〔4〕、X線攝片：早期無改變，約兩周左右可出現(xiàn)蟲蝕樣改變和骨膜增生反響。晚期可出現(xiàn)大片死骨?！?〕、同位素掃描：锝99掃描具有較高早期診斷價值〔6〕、CT〔7〕、MRI急性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎早期診斷依據(jù)BECDA全身中毒癥狀局部分層穿刺血象明顯增高同位素掃描壓痛急性血源性化膿性骨髓炎早期診斷控制炎癥、減壓引流爭取急性期治愈，防止轉(zhuǎn)變成慢性治療原那么治療1對癥治療：降溫，補液，營養(yǎng)支持。2抗生素：使用原則：廣譜，足量，聯(lián)合，長療程。3手術(shù)治療手術(shù)指征：抗生素治療3—5天無明顯療效者應考慮手術(shù)治療。目前一般主張早期手術(shù)治療。4外固定：方法：石膏或皮牽引。目的：止痛，制動，防止病理性骨折。時間：視病情轉(zhuǎn)歸而定。常用藥物：青霉素類、先鋒霉素類、氨基甙類、林可霉素、喹諾酮類。療程：用到體溫正常后，再用一個月。療法：三到四組抗生素輪流使用，7—10天換一組?？筛鶕?jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果進行調(diào)整。慢性化膿性骨髓炎一、臨床特點：死骨，包殼，死腔，炎性肉芽是慢性骨髓炎的病理根底。反復急性發(fā)作不易根治。二、臨床表現(xiàn)：肢體畸形：彎曲變形，縮短，關(guān)節(jié)攣縮等。竇道：可有多個及合并慢性潰瘍，反復發(fā)作。色素沉著消耗體質(zhì)淀粉樣變竇道癌變治療原那么治療Brodieabscess化膿性關(guān)節(jié)炎一、病因：血源性創(chuàng)傷性醫(yī)源性二、病源體：球菌為主，大腸桿菌也很常見?；撔躁P(guān)節(jié)炎二、病理1、漿液性滲出期：以細胞和漿液性滲出為主。2、漿液纖維素性滲出期：以纖維性滲出為主。沉著在關(guān)節(jié)軟骨外表，如不及時去除，可致軟骨壞死。3、膿性滲出期：關(guān)節(jié)軟骨已受破壞。臨床表現(xiàn)11、癥狀：寒顫、高熱等中毒癥狀。22、體癥：以關(guān)節(jié)為中心的紅、腫、痛、熱、皮溫增高、功能障礙。少數(shù)可形成瘺管。33、輔助檢查血象：ESR,CRP,血培養(yǎng)CT4關(guān)節(jié)穿刺：穿刺液培養(yǎng)及涂片找細菌。MRIX線攝片：關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期可有骨破壞化膿性關(guān)節(jié)炎四、診斷根據(jù)病史、病癥、體征及輔助檢查，一般診斷不難。早期診斷找到細菌即可確診治療ConceptBECDA一般治療：降溫，補液，營養(yǎng)支持。抗生素：基本用藥原則同急性骨髓炎。關(guān)節(jié)穿刺：適用于淺表關(guān)節(jié)如膝、踝等制動骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、概論1、均為繼發(fā)性病變2、發(fā)病率有增加趨勢，占結(jié)核病人5%-10%.3、好發(fā)于兒童青少年，好發(fā)部位脊柱〔50%〕，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。以負重大，活動多，易受創(chuàng)傷的部位多見。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一、概論4、病理類型：顯微鏡下病理改變同一般結(jié)核，如朗罕氏巨細胞、干酪樣壞死、鈣化等。(1)、單純骨結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核密質(zhì)骨結(jié)核干骺段結(jié)核(2)、單純滑膜結(jié)核(3)、全關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)1、病史：可有外傷史〔誘因〕。大多單部位發(fā)病。2、全身病癥：低熱、盜汗、潮紅、消瘦、食欲不振、貧血等。高熱等急性中毒病癥在結(jié)核擴散和合并雜菌感染時常見，多見于兒童。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)3、疼痛和保護性肌痙攣：(1)、局部疼痛：與活動有關(guān)?？捎徐o息痛。突發(fā)性疼痛多為膿腫突然破潰(2)、放射性疼痛：髖和脊柱病變時常見。(3)、夜啼現(xiàn)象：睡眠時保護性肌痙攣消失(4)、特殊的姿態(tài)：托腮、扠腰、跛行。拾物試驗。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核4、關(guān)節(jié)積液與梭形腫脹：廢用性肌肉萎縮約需3周時間。5、寒性膿腫：結(jié)核性膿腫通常不伴有局部發(fā)紅、發(fā)熱等表現(xiàn)故稱為寒性膿腫。6、竇道：膿腫破裂到體表時稱之7、瘺管：膿腫破裂到內(nèi)臟時稱之易發(fā)生混合感染骨與關(guān)節(jié)結(jié)核8、流注性膿腫：脊柱結(jié)核時常見。9、病理性骨折：10、畸形：11、關(guān)節(jié)功能障礙：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢查1、血象：貧血、WBC升高〔混合感染〕2、血沉〔ESR〕：觀察結(jié)核是否活動或治療效果的指標。3、膿液檢查：結(jié)核菌培養(yǎng)：手段較復雜，陽性率較高。涂片找細菌：陽性率較低。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核影像學檢查1、X線攝片：常規(guī)檢查，非常重要，但不能作為早期診斷，通常要兩個月左右才有明顯改變。X線表現(xiàn)特點：毛玻璃樣改變，細小死骨。無明顯增生及邊緣硬化現(xiàn)象。但在長骨干〔密質(zhì)骨〕結(jié)核時卻表大片硬化骨增生現(xiàn)象。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核2、CT檢查：可以更清楚地顯示病灶。3、MR檢查：具有早期診斷價值。對脊柱病變具有較高診斷價值。4、B超檢查：用于體表腫塊與膿腫的鑒別。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷根據(jù)病史、病癥、體征、輔助檢查綜合判斷。確診依據(jù)：1、細菌學檢查：找到細菌。2、病理學檢查：找到干酪樣壞死或朗—罕氏巨細胞等典型結(jié)核病理改變。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療１、全身治療⑴臥床休息⑵增加營養(yǎng)⑶輸血⑷抗結(jié)核藥物骨與關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核骨和關(guān)節(jié)中發(fā)病率最高，常合并截癱。椎體結(jié)核多見。腰、胸、胸腰段病理分中央型和邊緣型椎體結(jié)核。脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)１、全身結(jié)核中毒病癥２、疼痛３、畸形４、拾物試驗陽性５、寒性膿腫常是就診的最早體征６、X線表現(xiàn)脊柱結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期滑膜結(jié)核為主全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生病理性脫位、臀部膿腫和竇道髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)病癥體征X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核治療１、全身治療２、局部治療３、滑膜結(jié)核的治療４、單純骨結(jié)核、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療５、晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)