重癥醫(yī)學(xué)科制度職責(zé)匯編

一、各項(xiàng)規(guī)章制度第一部分核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。凡來院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請?？茣\。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。2、三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限1、科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。3、住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2、下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房內(nèi)容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。3、分級護(hù)理制度應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。一、特級護(hù)理（一）適用對象：1、病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；2、各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（二）護(hù)理要求：1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。一級護(hù)理（一）適用對象：1、重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（二）護(hù)理要求：1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。三、二級護(hù)理（一）適用對象：1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。（二）護(hù)理要求：1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。四、三級護(hù)理（一）適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。（二）護(hù)理要求：1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4、做好一般護(hù)理記錄。4、術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，對擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。2、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。3、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。4、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。5、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。6、各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。7、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意5、疑難病例討論制度一、對疑難患者1、各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。2、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請?jiān)和鈱＜視\。4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對危重患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。6、危重病人搶救制度臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報(bào)，必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會診救治。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。7、死亡病例討論制度患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。8、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。手術(shù)分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生已經(jīng)又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，并由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字（2004）143號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的人員。2、被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)。器官摘除手術(shù)?？赡軐?dǎo)致毀容或致殘的。已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（八）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。六、行政管理1、各科室和各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請示上級醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。9、查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。輸血科血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做1次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進(jìn)行各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。10、病歷書寫規(guī)范與管理制度具體病例書寫遵循《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》病歷書寫制度一一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。三病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。八、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制，即患者出院后72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。二部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。四、病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。七、超過時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎懲制度。11、醫(yī)師交接班制度各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師和應(yīng)診班醫(yī)師。一、接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確。對于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。二、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備。、三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。四、接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化，并做出相應(yīng)的處理。五、接班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請示上級醫(yī)師。六、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。七、接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。12、臨床用血審核制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人交待有關(guān)輸血的必要性和可能發(fā)生的后果。簽署輸血同意書，緊急搶救用血如家屬不在場無法簽字時(shí)應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理。

三、病房正常手術(shù)用血和治療用血應(yīng)提前一天申請，由經(jīng)治醫(yī)師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交儲血室備血，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對、簽字驗(yàn)收。如病人未進(jìn)行血型檢查時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師先申請進(jìn)行血型檢查。

四、醫(yī)院緊急搶救用血由經(jīng)治醫(yī)生電話通知化驗(yàn)室用血血型、用血量，化驗(yàn)室接通知后及時(shí)聯(lián)系血源。經(jīng)治醫(yī)生迅速將配血單填寫好后送達(dá)化驗(yàn)室，如無血型應(yīng)先由護(hù)士抽交叉血樣送化驗(yàn)室。

五、如遇節(jié)假日、休息日可直接通知醫(yī)院總值班，由值班人員通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。如無法通知總值班時(shí)，可由護(hù)士通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。

六、對于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將申請單和血樣送交儲血室，以備和市中心血站聯(lián)系。

七、在本院進(jìn)行輸血者應(yīng)按規(guī)定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV1/2,梅毒檢查。

八、進(jìn)行配血者要逐項(xiàng)核對輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。

九、血液發(fā)出后，必須將患者血液標(biāo)本保留24小時(shí)備查，臨床輸血完成后應(yīng)將血袋保留24小時(shí)，待患者無不良反應(yīng)后方可棄去。

要認(rèn)真做好血液出入室、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存10年。

十、血液從儲血室發(fā)出后一概不得退回。13、會診制度對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時(shí)申請會診。一、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。二、科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)多科會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱人員）參加。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長匯報(bào)后，參加并主持會診。四、院外會診需要申請?jiān)和鈺\的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會診時(shí)間。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。院外會診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。上述各項(xiàng)會診，均應(yīng)由申請會診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會診記錄。應(yīng)邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。申請會診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會診意見。14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入管理制度。三、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。四、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入管理制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評估?？剖倚麻_展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)科申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向上級衛(wèi)生行政部門申報(bào)核實(shí)。六、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé)1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。2、按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向上級衛(wèi)生行政部門申報(bào)。3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。七、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。八、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。九、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎1、申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評選申請表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。2、醫(yī)務(wù)科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎勵(lì)并向上級部門推介。3、醫(yī)務(wù)處每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)做出相應(yīng)結(jié)論。十、違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。十一、違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。十二、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度執(zhí)行。十三、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。15、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求

尊重、誠信、同情、耐心1.一個(gè)技巧

傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，2.二個(gè)掌握

掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個(gè)留意

留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。4.四個(gè)避免

避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。（二）溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。2.交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給予處理。16、首問責(zé)任制一、首問責(zé)任人是指病人或辦事人(以下簡稱辦事人)到醫(yī)院來看病辦事時(shí)第一個(gè)被詢問到的工作人員。二、首問責(zé)任人（以下簡稱首問人）的主要責(zé)任：１、辦事人到醫(yī)院看病或辦事時(shí)，首問人要使用文明用語，禮貌待人，熱情大方。２、辦事人提出的辦理事項(xiàng)屬于首問人職責(zé)范圍內(nèi)能夠解決的，首問人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理，一次性告知有關(guān)事項(xiàng)，耐心、細(xì)致、周到地解答有關(guān)詢問。３、辦事人提出的辦理事項(xiàng)不屬于首問人職責(zé)范圍內(nèi)，但是屬于本院職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)主動告知有關(guān)科室，必要時(shí)應(yīng)為辦事人聯(lián)系有關(guān)科室和責(zé)任人。如責(zé)任人出差，或暫無責(zé)任人，或辦理事項(xiàng)要求緊急以及責(zé)任不明確的事項(xiàng)，首問人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并要負(fù)責(zé)給辦事人答復(fù)。４、辦事人提出的辦理事項(xiàng)不屬于本院職責(zé)范圍內(nèi)的，首問人應(yīng)當(dāng)耐心解釋，并盡自己所知給予指引和幫助。第二部分重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度1、ICU管理制度1、病房在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)生給予必要的協(xié)助。2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，做到走路輕，關(guān)門輕，操作輕，說話輕。3、病房床位和物品擺放規(guī)范，精密貴重儀器、急救器械、物品及藥品應(yīng)固定位置，使用后須物歸原處，不得隨意亂放。4、保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天通風(fēng)三次：夜班晨、上午、下午各一次。5、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，不得在病房內(nèi)吸煙、打手機(jī)；不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。6、病人住院期間必須穿病號服，除必需用品外，不得存放過多物品。7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)及設(shè)備，并指派專人管理，建立相應(yīng)規(guī)定及制度。ICU十禁止1、禁止衣冠不整進(jìn)入ICU2、禁止在ICU內(nèi)大聲喧嘩3、禁止在值班期間看任何書籍4、禁止在值班期間玩電腦5、禁止在中心臺或病床旁吃東西6、禁止在病床旁接打手機(jī)7、禁止無告知離崗8、禁止隨意擺放個(gè)人物品9、不符合交接班制度禁止下班10、禁止做有損ICU的任何事情2、ICU病歷管理辦法1、科室設(shè)專人負(fù)責(zé)管理相關(guān)醫(yī)療文件及護(hù)理文件。醫(yī)療及護(hù)理文件由專人負(fù)責(zé)，每日定時(shí)檢查。2、患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，由接診醫(yī)生及原科室主治醫(yī)生負(fù)責(zé)清查病歷頁數(shù)，并同時(shí)在病歷交接表上簽字?；颊咿D(zhuǎn)出ICU時(shí)，由本組醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查病歷，確認(rèn)無誤后由ICU管床護(hù)士送至病房，并與病房護(hù)士或醫(yī)生共同清查病歷頁數(shù)，同時(shí)在病歷交接表上簽字。3、所有醫(yī)療文件一定要參照《病歷書寫規(guī)范》規(guī)范書寫。4、由研究生或進(jìn)修醫(yī)生書寫的病歷或醫(yī)囑，一定要在本科持證醫(yī)生簽字確認(rèn)后方可生效。5、每周一次主任大查房，兩次主治醫(yī)師查房，至少兩次住院醫(yī)師查房記錄，并由查房醫(yī)師本人簽字?；颊甙l(fā)生病情變化要及時(shí)記錄。6、在進(jìn)行有創(chuàng)檢查、操作時(shí)（搶救時(shí)除外）或使用昂貴藥品時(shí)，應(yīng)向患者家屬交待清楚并簽字后方可實(shí)施。7、ICU相關(guān)醫(yī)療及護(hù)理文件不允許有空項(xiàng)，逢空必填，按序排列，表明頁碼。8、化驗(yàn)單數(shù)量及內(nèi)容一定要與醫(yī)囑相符。9、病歷排列順序：病歷交接表、體溫單、醫(yī)囑、病案首頁、住院病案、病房病程記錄、授權(quán)委托書、輸血申請單、麻醉同意書、手術(shù)預(yù)定書、ICU知情同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、體外循環(huán)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU病程記錄、會診單、心電圖、彩超報(bào)告單、放射線報(bào)告、貼檢單、血?dú)夥治?、檢驗(yàn)報(bào)告、輸血記錄單、搶救記錄、出院小結(jié)、病案質(zhì)量評定、醫(yī)患協(xié)議書、護(hù)理記錄、入院指導(dǎo)。3、ICU醫(yī)療文件管理制度1、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管護(hù)士協(xié)助管理，醫(yī)護(hù)人員均須按照管理要求執(zhí)行。2、在心外ICU住院期間病人的醫(yī)療文件，病例中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀拆散涂改和丟失，用后必須歸還原處。3、病人轉(zhuǎn)科或死亡后，病例須按規(guī)定排列整齊，組長負(fù)責(zé)放在指定位置并上鎖，病人轉(zhuǎn)出時(shí)須登記。4、病歷及醫(yī)囑本須按要求書寫，全部用完后須妥善保存兩年，以備查閱。4、ICU儀器設(shè)備管理制度1、貴重和精密儀器設(shè)備，各科室必須指定專人負(fù)責(zé)使用和保管。使用時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，未經(jīng)指定的專人許可，別人不得隨意亂動。2、使用人要經(jīng)常注意儀器的維護(hù)、保養(yǎng)和校正工作，發(fā)生故障，要及時(shí)追查原因，并報(bào)告器材科管理人員，請維修人員及時(shí)維修，修理情況要有詳細(xì)記載。3、院內(nèi)、病室間借用儀器必須有借用手續(xù)，借走和歸還時(shí)雙方當(dāng)面對儀器性能、附件、備件詳加檢查，交待要清楚。4、在發(fā)生儀器器材損壞、損失等情況后，當(dāng)事人要及時(shí)向病室、科負(fù)責(zé)人和器材科口頭匯報(bào)，并于三日內(nèi)寫出書面檢查報(bào)告。根據(jù)具體情況及當(dāng)事人平時(shí)對公務(wù)愛護(hù)情況和思想認(rèn)識程度，分別作出處理。情節(jié)輕者可由所在支部和科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)處理；情節(jié)較重者，由所在支部、科室領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批；情節(jié)嚴(yán)重、態(tài)度惡劣者，要給予行政處分或賠償國家損失。5、凡屬下列儀器損壞情況，當(dāng)事人必須寫出書面檢查報(bào)告。（1）、不懂儀器性能而任意拆卸或操作中違反操作規(guī)程，致使一起損壞或發(fā)生嚴(yán)重故障，造成不能使用，或使儀器精密度與壽命受到損失者。（2）、由于保管不當(dāng)，平時(shí)不注意檢查維修，使儀器銹損，附件備件遺失，致使一起完備程度和精密度受到損害，或者由于管理不嚴(yán)，致使大量器材丟失、損壞者。（3）、由于工作失職，不負(fù)責(zé)任，致使儀器燒壞、碰壞、腐蝕損壞者。5、ICU醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理辦法和內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳頒布的實(shí)施細(xì)則。各醫(yī)療、醫(yī)技科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和技術(shù)操作常規(guī)，掌握差錯(cuò)事故防范措施，嚴(yán)防差錯(cuò)、杜絕事故。各醫(yī)療、醫(yī)技科室均應(yīng)建立醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故登記本，由科主任、護(hù)士長登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過，原因、后果、責(zé)任及時(shí)組織討論，總結(jié)教訓(xùn)。發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)及事故后，應(yīng)立即采取措施，組織搶救并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，不得隱瞞。發(fā)生重大醫(yī)療、護(hù)理事故、科主任、護(hù)士長應(yīng)立即向主管院長及主管部門報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)交書面報(bào)告，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)告，必要時(shí)申請醫(yī)療事故鑒定。發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故的病案、原始資料、標(biāo)本應(yīng)妥善保存、不得涂改、偽造、隱匿、和銷毀，病案應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)交病案室專人封存保管，未經(jīng)主管院長同意，不得查閱。院、科對醫(yī)療護(hù)理事故要及時(shí)組織鑒定。提出處理意見并向患者或其家屬交待，任何人不得隨意進(jìn)行解釋。發(fā)生醫(yī)院、護(hù)理差錯(cuò)、事故的科室和個(gè)人如不及時(shí)按規(guī)定報(bào)告或隱瞞不報(bào)，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)、揭發(fā)時(shí)，按情節(jié)追究當(dāng)事人和科領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)組織全院或有關(guān)科室人員對發(fā)生的差錯(cuò)、事故進(jìn)行討論分析，提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，并提出防范措施。6、ICU藥品管理制度凡病人所用任何藥品必須經(jīng)醫(yī)生下醫(yī)囑。病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，由專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、補(bǔ)充，禁止外借，工作人員不得擅自取用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用，應(yīng)制定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管。病人每日常規(guī)用藥由主管護(hù)士領(lǐng)來后按床號放入指定位置，劑量要準(zhǔn)確，每班由組長清點(diǎn)，如出現(xiàn)劑量偏差應(yīng)及時(shí)查出原因。必要時(shí)上報(bào)護(hù)士長。凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或?qū)Ｓ贸閷洗娣?，并保持一定基?shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。病人個(gè)人的貴重藥品應(yīng)注名床號與姓名，單獨(dú)存放，核對后見醫(yī)囑方可使用，不使用時(shí)及時(shí)退回藥房，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且避免浪費(fèi)。不得為病人互借藥品。毒麻藥品管理（1）病房毒、麻藥品只供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。（2）設(shè)專柜存放，嚴(yán)格加鎖，鑰匙存放于每班組長處，需用時(shí)由組長取并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時(shí)，必須交接清點(diǎn)，雙方簽全名。(3)醫(yī)生下醫(yī)囑、麻醉處方后，方可給患者使用，使用后保留空瓶。（4）建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間、并護(hù)士簽名。凡打碎損壞藥品均自費(fèi)賠償。藥品每日大清點(diǎn)一次，檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)生沉淀，變色，過期，藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。藥品的存放應(yīng)按藥品說明書合理放置，注意保存溫度、方法。不允許家屬私自外購藥物，如從本院其他科室轉(zhuǎn)入藥品需要有記錄及經(jīng)手醫(yī)生和家屬簽字。7、ICU感染控制管理制度工作人員進(jìn)入病房后要按規(guī)定著裝，外出離開病房時(shí)要換便裝。工作區(qū)域劃分要規(guī)范，明確清潔區(qū)、污染區(qū)及半污染區(qū)。安置病人時(shí)，感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置，并采取嚴(yán)格消毒隔離措施。嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)穿隔離衣。醫(yī)務(wù)人員無菌操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌規(guī)程。加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。接觸病人或操作前后均應(yīng)洗手。接觸病人污染物或一絲污染是應(yīng)戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴(yán)禁戴任何手套接觸非污染區(qū)域和物品。病房保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應(yīng)保持通風(fēng)狀態(tài)。遇有特殊污染及時(shí)消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應(yīng)用氣溶膠噴霧器進(jìn)行空氣消毒，健之素250ml/L，10—20ml/m3；或用過氧乙酸稀釋成0.5—1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時(shí)。每天用消毒液（0.5%洗消凈）擦地。各室墩布做到分開，有標(biāo)記。治療室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，報(bào)告存檔。每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴(yán)禁在病室內(nèi)清點(diǎn)被服。每日擦床旁桌，一桌一塊布，均消毒液（0.5%洗消凈）浸泡后清洗晾干。無菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)一次，并有報(bào)告存檔。合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人用品。專人專用物品包括下列各項(xiàng)：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機(jī)管道、麻醉機(jī)螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計(jì)、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應(yīng)用不同顏色的垃圾袋嚴(yán)格分開。呼吸機(jī)管道每周更換一次，由呼吸治療中心消毒處理后備用。氧氣濕化瓶及呼吸機(jī)濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換。吸氧裝置、病人床頭盤、體溫計(jì)、霧化裝置、麻醉機(jī)螺旋管每周（周一）更換消毒。尿桶、量尿杯、吸引起瓶每周更換兩次（周二、五）消毒。病床在病人轉(zhuǎn)出、死亡后終末消毒時(shí)用0.5%洗消凈擦拭，長期臥床病人每周擦拭一次病床。定期或遵囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)做出相應(yīng)的隔離措施。傳染病病人消毒隔離應(yīng)做到：穿隔離衣，一次一件或正確懸掛；戴雙層橡膠手套；操作正規(guī)，尤其抽血；單位隔離，一切物品要放在病人屋內(nèi)處理：分泌物、排泄物用健之素1000mg/L溶液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入雜用室的池內(nèi)。針頭、輸液管路、敷料放在屋內(nèi)的盒子里，外套黃袋，雙層結(jié)扎，注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。8、ICU人員緊急召集制度值班值班醫(yī)生、護(hù)士科主任護(hù)士長組長1組長2組長3組長4主治醫(yī)師1主治醫(yī)師2主治醫(yī)師3住院醫(yī)師1住院醫(yī)師2住院醫(yī)師3組員1組員2組員3組員4分組救治病人科主任科主任護(hù)士長主治醫(yī)師1組長1主治醫(yī)師2組長2主治醫(yī)師3組長3住院醫(yī)師2組員2住院醫(yī)師3組員3住院醫(yī)師1組員1準(zhǔn)備搶救準(zhǔn)備病人收容病人組長4組員4物品供給9、ICU不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，凡有下列不良醫(yī)療事件及情況時(shí)，必須及時(shí)或24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，正常時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜班期間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)。1、發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問題，損壞多丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。2、患者在診治過程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或患者病情危重，家屬對診治、治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。3、同時(shí)收治3人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動員全院力量搶救，涉及法律、政治問題以及自殺跡象的病員時(shí)。4、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。5、需緊急手術(shù)的患者無行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。6、患者在輸血過程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。7、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀時(shí)。8、在醫(yī)務(wù)活動中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。10、ICU搶救及特殊事件報(bào)告處理制度1.對于各科室進(jìn)行的重大搶救活動及特殊病例的搶救，治療應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好的組織力量進(jìn)行及時(shí)有效的搶救和治療2.需報(bào)告的重大搶救及特殊病例包括：（1）涉及災(zāi)害事故，突發(fā)事件所致死亡三人及以上或同時(shí)傷亡6人及以上的搶救（2）知名人士，保健對象，外籍及境外人士的搶救（3）本院職工的住院及搶救（4）涉及由醫(yī)療糾紛，或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救（5）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救（6）大型活動和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者3.應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容（1）災(zāi)害事故突發(fā)事件的發(fā)生時(shí)間，地點(diǎn)，傷亡人數(shù)，及分類，傷亡人員的姓名，年齡，性別，致傷，病亡的原因，傷病員的病情，預(yù)后，采取的搶救措施等（2）大型活動和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名，性別，年齡，診斷，病情，預(yù)后及采取的醫(yī)療措施等（3）特殊病例患者姓名，性別，年齡，診斷，治療搶救措施，目前狀況，預(yù)后等4.報(bào)告程序及時(shí)限（1）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)及院有關(guān)部門報(bào)告，參加院前，急診，及在住院患者搶救的醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部報(bào)告，參加門診搶救的醫(yī)務(wù)人員向門診報(bào)告，節(jié)假日，夜間向院總值班報(bào)告。在口頭或電話報(bào)告的同時(shí)，科室，并放映填報(bào)書面報(bào)告單在24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處。（2）醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部，門診部，院前總值班接到報(bào)告后應(yīng)在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。11、ICU、CCU專門監(jiān)管制度制定ICU、CCU病人的入室和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)收治病人，保障ICU有限床位的正常周轉(zhuǎn)和合理利用。建立一套嚴(yán)格的工作制度。由于ICU同其他病房相比，具有病情急、多變、復(fù)雜的特點(diǎn)，因此要有嚴(yán)格的各種崗位責(zé)任制、交接班制度、搶救操作程序等一系列的制度，以保證病房的醫(yī)療環(huán)節(jié)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，督促醫(yī)師和有關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和抗感染藥應(yīng)用的管理制度。ICU的病人多有插入型導(dǎo)管和氣管切開，加上病人的免疫、預(yù)防能力低下，感染的可能性很大，因此要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和感染制度。ICU內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員需定期進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，要求具有強(qiáng)健的體魄、能適應(yīng)緊張的工作、有較高的專業(yè)素質(zhì)、較強(qiáng)的責(zé)任感和無私奉獻(xiàn)的精神以承擔(dān)ICU的重任?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院物價(jià)規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)，對高費(fèi)用的診療項(xiàng)目必須向患者和家屬交代，醫(yī)院進(jìn)行不定期督察。12、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理制度為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施：1.本科堅(jiān)持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療第一的宗旨；2.從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合；3．設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。4．嚴(yán)格依法從醫(yī)5.嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度；6．加強(qiáng)病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書寫；7．加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。8．落實(shí)、強(qiáng)化三級醫(yī)生查房制度。9．加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。10．加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。11．加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理12．加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。13．加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力；制定了《重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》14，加強(qiáng)服務(wù)意識，提高患者的滿意度。13、ICU火災(zāi)消防預(yù)案組長：郝萬江副組長：苗麗梅成員：全體醫(yī)護(hù)人員滅火組：主班醫(yī)生、主班護(hù)士、基護(hù)班護(hù)工救護(hù)組：付班醫(yī)生、付班護(hù)士、跑外班護(hù)工疏散組：鄭艷玲、張艷聯(lián)絡(luò)組：李永、石慧預(yù)案處理程序主班醫(yī)生立即報(bào)告保衛(wèi)科和消防隊(duì)（110或119）。準(zhǔn)確告知火災(zāi)發(fā)生的地理位置，火災(zāi)程度，報(bào)警人姓名及聯(lián)系電話。并通知科主任，護(hù)士長。主班護(hù)士迅速判斷火災(zāi)程序和周圍是否有易燃易爆危險(xiǎn)品，第一時(shí)間切斷電源，關(guān)閉氣源，關(guān)好臨近火災(zāi)周圍門窗。本著生命第一的原則，盡最大努力先救人后滅火。就近使用消防器水泵和滅火器迅速滅火，防止火勢蔓延。按程序疏散人群，先告知樓內(nèi)人員科室內(nèi)的3個(gè)安全出口，同時(shí)利用平車或輪椅將重患抬離火場。夜間，用手電照明安全出口，保證人員物品不妨礙消防人員滅火。疏散人員時(shí)示范用濕毛巾捂住口罩，匍匐前進(jìn)。消防人員到達(dá)火場后，聽從消防員統(tǒng)一指揮疏散人員。遵照及時(shí)聯(lián)絡(luò)、安全防護(hù)、疏散、救護(hù)的消防原則去做第三部分ICU醫(yī)療工作制度1、ICU日常工作1、負(fù)責(zé)病人的日常醫(yī)療工作，制定治療計(jì)劃，包括：對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，查視病人，開出當(dāng)日醫(yī)囑以及各種化驗(yàn)單。2、嚴(yán)密觀察與監(jiān)測病人各項(xiàng)生命指征及病情的變化，及時(shí)對出現(xiàn)的異常病情變化進(jìn)行合理的處置。3、詳細(xì)填寫有關(guān)病情紀(jì)錄的表格，并對病情變化做出適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。4、疑難復(fù)雜病人經(jīng)常組織會診討論研究，必要時(shí)邀請有關(guān)科室教授進(jìn)行會診。5、根據(jù)ICU病人的入室及出室標(biāo)準(zhǔn)做好?？乒ぷ鳌?、積極組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，及時(shí)總結(jié)醫(yī)護(hù)工作中存在的問題，積極開展科研工作，不斷提高醫(yī)療治療質(zhì)量。7、努力搞好教學(xué)工作，對實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生認(rèn)真帶教，把基本知識傳授給他們。2、工作制度1.ICU在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師給予必要的協(xié)助。2.保持病房整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩，做到走路輕，關(guān)門輕，操作輕，說話輕。3.保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每天通風(fēng)3次：清晨、上午、下午。4.醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、嚴(yán)肅，穿便裝不可進(jìn)入工作區(qū)，不得在病區(qū)內(nèi)吃東西。5.病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)得儀器和物品，如監(jiān)護(hù)儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。6.急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)常備不懈，并指定專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、填充，做到有備無患。7.報(bào)警信號就是呼救，醫(yī)務(wù)人員聽到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號。8.護(hù)士工作地點(diǎn)就在患者床旁，除工作需要離開患者外，護(hù)士不允許離開患者。9.護(hù)士交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無問題后，交班護(hù)士方可離開。10.與醫(yī)療護(hù)理無關(guān)人員限制出入，科室外公示家屬探視制度。探視人員應(yīng)穿隔離衣及鞋套。11.全科人員都要留有方便快捷得通訊方式以應(yīng)付緊急情況。12.禁止在科室內(nèi)吸煙13.醫(yī)護(hù)人員每日查房兩次。14.值班醫(yī)生24小時(shí)不允許離開病房。15.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。16.全科人員手機(jī)放到振動擋，不許在工作區(qū)接聽手機(jī)。17.護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)務(wù)及設(shè)備，并派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。3、ICU三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士和有關(guān)人員必須參加，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，介紹病情，并提出需要解決的問題，對上級醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備，如病例、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房制度主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房1每周至少一次。普通患者住院2周以上必須有副主任以上醫(yī)師查房記錄；對診斷不清、治療效果不佳的疑難危重病人必須有科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄，查房內(nèi)容盡量體現(xiàn)內(nèi)外新進(jìn)展，增強(qiáng)教學(xué)意識。2查房主要解決疑難問題，審查新入院及危重病人的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)、特殊檢查，及時(shí)準(zhǔn)確分析病情，作出明確指示。3決定新開展的手術(shù)、新技術(shù)的應(yīng)用。4進(jìn)行必要的教學(xué)工作，適時(shí)對下級醫(yī)師就相關(guān)醫(yī)療問題進(jìn)行考察，了解下級醫(yī)師對本專業(yè)知識的掌握情況。5抽查醫(yī)囑、病例、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療、護(hù)理的意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科里存在的問題并提出整改措施。主治醫(yī)師查房1主治醫(yī)師一般情況下每天巡視病房一次。對搶救、危重、特殊病人要一天看多次，掌握情況、組織會診和搶救措施。2新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房，遇周六、日及其它假日由值班醫(yī)師代為查房。首次查房記錄內(nèi)容包括病史的補(bǔ)充、體征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。3手術(shù)病人術(shù)后3天內(nèi)必須有手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師查房并做相應(yīng)病程記錄。4對所管的病情穩(wěn)定病人每周進(jìn)行系統(tǒng)查房至少1次，病重患者至少3天一次，病危患者每天要有上級醫(yī)師查房，隨時(shí)指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的業(yè)務(wù)工作。5對危重患者及新入院患者應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行檢查，了解病情變化，組織本組進(jìn)行討論。檢察患者的治療計(jì)劃、醫(yī)囑的執(zhí)行情況。對診斷未明、治療效果欠佳的患者及時(shí)提出修改補(bǔ)充意見，必要時(shí)提請副主任以上醫(yī)師或全科查房。6遇有本科不能解決的問題，遵照上級醫(yī)師意見，負(fù)責(zé)邀請其他科會診或決定轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院問題。7患者出院前一天，必須由主治醫(yī)師查房一次，決定出院和復(fù)查事宜。負(fù)責(zé)對下級醫(yī)師書寫的病例進(jìn)行檢查，糾正存在的問題，首頁、出院記錄等處簽字以示負(fù)責(zé)。8及時(shí)組織死亡病歷討論。住院醫(yī)師查房1、全面巡視所管每位病人，對各項(xiàng)檢查結(jié)果及時(shí)分析，下達(dá)當(dāng)天的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。2、對新入院病人，主管醫(yī)師應(yīng)主動告知本人姓名。3、每天早交班后應(yīng)對自己所管的所有病人進(jìn)行檢查，下班前對重點(diǎn)病人再次進(jìn)行檢查，并與當(dāng)日值班醫(yī)師做好交接班（包括危重病人、新入院及手術(shù)后病人等）。檢查內(nèi)容包括詢問癥狀的變化、查體、分析檢查結(jié)果，根據(jù)病情變化調(diào)整治療計(jì)劃。遇危重病人隨時(shí)查房交班，特殊問題隨時(shí)請示上級醫(yī)師，并認(rèn)真做好病程記錄。一般病人病程記錄至少三天記錄一次，對危重病人及搶救情況需隨時(shí)記錄。4、檢查病人是否完整及醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解病人飲食情況及心理變化。5、對疑難病例提請上級醫(yī)師查房，并準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師意見。6、病人痊愈或好轉(zhuǎn)出院，向病人交代出院后注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。7、主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，并及時(shí)解決。8、周六、日及其它節(jié)假日值班住院醫(yī)師對新病人除查看外，需連續(xù)記錄病程3天。9、主治醫(yī)師承擔(dān)住院醫(yī)師工作，應(yīng)按住院醫(yī)師查房制度執(zhí)行。三級檢診新入院病人，住院醫(yī)生應(yīng)在入院2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診。主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢診，提出診斷和治療意見，并有住院醫(yī)師記錄于病程記錄中。副主任醫(yī)師和科副主任、科主任和主任醫(yī)師應(yīng)盡早檢診病人，指導(dǎo)診斷和治療。對危重、疑難、特殊病人做到“五個(gè)必須”：1新入院病人必須在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，主治醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)檢診病人，不得找別人代替。2對急、危、重病人，上級醫(yī)師須做到隨叫隨到，不得找別人代替。3有疑難病人，科內(nèi)必須及時(shí)會診，請上級醫(yī)師提出診斷和處理意見。4科內(nèi)不能解決的疑難病例必須及時(shí)組織院內(nèi)外專家會診，不能影響診斷和治療。5凡手術(shù)病人必須有術(shù)前討論，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師要切實(shí)把好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三關(guān)，經(jīng)術(shù)前討論確定的手術(shù)方案要請示上級醫(yī)師和主任醫(yī)師批準(zhǔn)后才能改動。4、ICU值班、交接班制度1.明確職責(zé)（1）值班者必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作的準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。（2）值班者應(yīng)做到對病人高度負(fù)責(zé)，確切掌握病情變化及一切處置，認(rèn)真填寫護(hù)士交班本及護(hù)理記錄。（3）值班者必須在交班前完成本班工作，下班前寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好用過的物品，遇有特殊情況，必須詳細(xì)交待。（4）每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到崗，在接班者未接清楚前，交班者不得離崗。（5）交接班中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問，接班后發(fā)生問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交接班過程中發(fā)生問題由交班者負(fù)責(zé)。交接班形式：晨間集體交班：報(bào)告值班期間病房總體情況。物品器材交接班：對毒、麻、劇藥品，注射器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等物品器材應(yīng)當(dāng)面交清并登記簽名，如數(shù)目不符必須查明原因，及時(shí)補(bǔ)充。（3）病人床旁交接班：對危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人進(jìn)行床旁交接班；對癱瘓、長期臥床、大小便失禁、皮膚異常病人嚴(yán)格床旁交接班；對新入院病人檢查處置情況是否齊全。5、ICU處方制度1、本院有處方權(quán)的醫(yī)師所開處方須蓋由本院統(tǒng)一刻制的醫(yī)師名章有效，參觀學(xué)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)。2、處方應(yīng)用鋼筆藍(lán)色墨水書寫，可用拉丁或中文（藥名不得中外文混寫）。處方內(nèi)容應(yīng)有項(xiàng)必填，藥品名稱，劑型，劑量，用法應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。急診處方應(yīng)在左上角標(biāo)明“急”字。處方涂改時(shí)，要在涂改處蓋章，每張?zhí)幏酵扛牟粦?yīng)該超過兩處。3、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克（g），毫克（mg），毫升（ml）等國際單位計(jì)量；復(fù)合片劑，丸劑，膠囊劑以片，丸，粒為單位，注射劑以瓶為單位，并必須標(biāo)明含量。4、普通藥每張?zhí)幏饺炝浚咛炝繛橄?，對某些慢性疾病或特殊情況可適當(dāng)增加；毒藥每張?zhí)幏讲坏贸^二日劑量；麻醉藥品每張?zhí)幏阶⑸鋭┝坎坏贸^二日常用量；片劑，酊劑和糖漿不得超過三日常用量；精神藥品每張?zhí)幏降谝活惒坏贸^三日常用量，第二類不得超過七日常用量。處方當(dāng)日有效，特殊情況不得超過當(dāng)月25號，過期作廢。醫(yī)師不得為本人開處方。6、ICU醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑的書寫要求：必須寫明下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間，病人姓名和床號。字跡要清晰，醫(yī)生要工整簽字。意義要明確，不得隨意涂改。盡量使用中文。如開錯(cuò)或取消醫(yī)囑用紅筆再此條醫(yī)囑上注明“DC”字樣及本人簽字。如此條醫(yī)囑護(hù)士已執(zhí)行，禁止“DC”，只能聽醫(yī)囑。病人手術(shù)后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止，術(shù)后須重新開醫(yī)囑。特殊重要醫(yī)囑應(yīng)向責(zé)任護(hù)士口頭交待清楚。二、醫(yī)囑書寫的基本內(nèi)容：長期醫(yī)囑順序：ICU護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理病?；虿≈仫嬍场＃ㄈ纾航?、半流食、流食、普食、鼻飼、禁食不禁水等）。生命體征記錄（如：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、測生命體征、出入量等）。吸氧方式（呼吸及輔助呼吸、“T”管吸氧、鼻塞吸氧、面罩吸氧、CPAP）。氣管插管護(hù)理常規(guī)或氣管切開護(hù)理常規(guī)。特殊護(hù)理常規(guī)（如：中心靜脈插管護(hù)理常規(guī)、PICC插管護(hù)理常規(guī)、持續(xù)床旁血濾護(hù)理常規(guī)等）。治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥主次、時(shí)間長短、用藥方法等加以歸納，適當(dāng)先后排列，以便于執(zhí)行。夜班避免開口服藥醫(yī)囑）。有關(guān)泵入藥的醫(yī)囑（如：TPN持續(xù)靜脈泵入、**藥靜脈泵入、持續(xù)胃腸泵泵入等）。檢查、化驗(yàn)等。其它（如：大換藥、氣管切開金屬內(nèi)套管消毒）各傷口引流接瓶或接袋記量。禁止執(zhí)行的醫(yī)囑（如：禁止翻身、禁止胃管沖洗等）。特殊治療（如：軸線翻身、測**圍等）。臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生開完臨時(shí)醫(yī)囑，請及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士。禁止使用口頭醫(yī)囑。緊急情況慎用口頭醫(yī)囑，使用后請及時(shí)補(bǔ)寫。Tid的口服藥醫(yī)囑在12N前應(yīng)盡量不加St。每日常規(guī)輸液開在ICU常規(guī)輸液單上，開后交給主管護(hù)士。臨時(shí)補(bǔ)加輸液請開在臨時(shí)醫(yī)囑本上。如開給病人輸白蛋白，需另外開處方，經(jīng)科主任簽字后交給主管護(hù)士存檔。開毒麻藥醫(yī)囑后要及時(shí)開麻醉處方。由醫(yī)生操作的治療及用藥（如：纖支鏡、超聲、局麻藥、拆線等），請及時(shí)開醫(yī)囑以免漏帳。ICU盡量不使用P.R.N醫(yī)囑。停止醫(yī)囑應(yīng)在前面寫“?！弊?，后面寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。特殊日期、時(shí)間用藥請?zhí)厥庾⒚?。三、整理醫(yī)囑：長期醫(yī)囑應(yīng)每日及時(shí)、定時(shí)由主管醫(yī)生整理，治療醫(yī)囑要及時(shí)?；蜷_。主管護(hù)士對住院時(shí)間較長的病人長期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)重整。7、ICU搶救工作制度緊急搶救時(shí)，二線醫(yī)生必須立即到病房組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)士不能離開患者，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓等并詳細(xì)記錄。嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。執(zhí)行搶救口頭遺囑時(shí)，護(hù)士在用藥前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑，醫(yī)生確認(rèn)，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束后，經(jīng)二人核對，補(bǔ)全遺囑后方可棄之。對危急患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要仔細(xì)交班。及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系，及時(shí)通報(bào)病情變化。搶救完畢后，除做好搶救紀(jì)錄外，還需做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。8、ICU疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。9、ICU死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。二、重癥醫(yī)學(xué)科各類工作人員崗位職責(zé)1、醫(yī)療質(zhì)量控制小組崗位職