醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本（包括活動記錄與科室質(zhì)控數(shù)據(jù)監(jiān)測與統(tǒng)計表格）（模板）

XX醫(yī)院（XX區(qū)人民醫(yī)院）科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室名稱：____________記錄時間：______年_____月科室質(zhì)量與安全管理小組人員名單組長：科主任（姓名：職稱：主任醫(yī)師）副組長：姓名：職稱：副主任醫(yī)師質(zhì)控成員：姓名：職稱：副主任醫(yī)師分工：科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及疑難病例討論姓名：職稱：主治醫(yī)師分工：診斷符合率統(tǒng)計姓名：職稱：主治醫(yī)師分工：病例隨訪姓名：職稱：醫(yī)師分工：質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員10月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（紙質(zhì)版科室存檔）日期：主持人：參加人員：記錄者：本次活動主題：活動內(nèi)容及結(jié)果：存在問題及原因分析：改進(jìn)措施：上次問題改進(jìn)效果追蹤：（科室質(zhì)控數(shù)據(jù)監(jiān)測與統(tǒng)計）一、科室x月基本指標(biāo)（月份數(shù)據(jù)）指標(biāo)本月情況計劃數(shù)與計劃比較去年同期情況與去年同期比較門診人次數(shù)出院人數(shù)死亡人數(shù)出院者平均住院日病床使用率手術(shù)例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)住院天超30天例數(shù)15天內(nèi)再入院二、科室x月住院重點疾病監(jiān)測指標(biāo)（科室前五位病種）指標(biāo)病種總?cè)藬?shù)再入院再入院15再入院30死亡例數(shù)平均住院天數(shù)平均總費用三、科室X月住院重點手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)（科室前五位手術(shù)）總例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)住院超30天例數(shù)平均術(shù)前住院天數(shù)平均總住院天數(shù)平均住院費用四、科室X月患者安全類指標(biāo)指標(biāo)項目本月例數(shù)發(fā)生率護(hù)理類患者安全指標(biāo)壓瘡（入院前有）指標(biāo)院外壓瘡壓瘡（住院期間發(fā)生）指標(biāo)壓瘡高風(fēng)險例數(shù)申報難免壓瘡例數(shù)院內(nèi)難免壓瘡院內(nèi)非難免壓瘡跌倒/墜床指標(biāo)跌倒高風(fēng)險例數(shù)跌倒/墜床護(hù)理缺陷指標(biāo)給藥類護(hù)理缺陷非給藥類護(hù)理缺陷因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡自傷事件意外拔管其他護(hù)理并發(fā)癥手術(shù)過程中異物遺留輸液反應(yīng)醫(yī)源性氣胸醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷醫(yī)療護(hù)理投訴及糾紛其他醫(yī)療安全不良事件五、科室X月臨床路徑指標(biāo)指標(biāo)臨床路徑病種收治病人數(shù)入徑數(shù)完成數(shù)入組率完成率平均住院日平均住院費用六、科室X月合理用藥監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)項目本月情況控制指標(biāo)超標(biāo)百分點門診藥品比例住院藥品比例門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例住院抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）微生物送檢人次微生物培養(yǎng)比例I類切口人數(shù)I類切口抗菌藥物使用率七、科室X月醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)項目本月情況多重耐藥菌感染或定植例數(shù)未處置多重耐藥菌感染或定植例數(shù)處置多重耐藥菌感染或定植不規(guī)范例數(shù)院內(nèi)感染例數(shù)院內(nèi)感染漏報例數(shù)手消毒液規(guī)定日床耗量手消毒液實際使用量八、科室X月合理用血管理監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)項目本月情況出院患者平均用血量手術(shù)臺均用血量（外科）輸血同意書不規(guī)范例數(shù)輸血前檢測不規(guī)范例數(shù)輸血病程記錄不規(guī)范例數(shù)輸血相關(guān)表單不規(guī)范例數(shù)（包括臨床輸血申請單、輸血前評估表、臨床輸血療效評價記錄表、輸血安全護(hù)理記錄單等）不合理輸血例數(shù)輸血不良反應(yīng)不按規(guī)定上報例數(shù)輸血嚴(yán)重危害例數(shù)（輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、血液輸注無效）近乎失誤事件例數(shù)（包括手術(shù)不提前備血、手術(shù)備血不足、手術(shù)備血嚴(yán)重超量、輸血申請單上填錯血型、取血箱不合格、未按照標(biāo)本采集流程抽取標(biāo)本、標(biāo)本不合格、血液報廢等）輸血差錯事故例數(shù)輸血病歷專項檢查情況不合理病歷住院號主管醫(yī)師不合理的原因（缺陷內(nèi)容）九、科室病歷自查檢查情況科內(nèi)自查病歷住院號主管醫(yī)師病歷存在的問題、缺陷科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄規(guī)范1、臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組每月至少應(yīng)該召開1次質(zhì)控會，質(zhì)控會由組長主持，應(yīng)按如下流程進(jìn)行：（1）組長和副組長通報本月通報本月科室完成的醫(yī)療指標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)情況，以及職能部門反饋的質(zhì)量問題；（2）由各質(zhì)控成員匯報日常質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題，并對提出具體改進(jìn)措施；（3）質(zhì)控會參加人員針對上述問題逐一分析討論，提出改進(jìn)措施；（4）針對上月質(zhì)控重點問題改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤。（5）組長總結(jié)發(fā)言，形成本月科室質(zhì)控會決議。（6）參加科室質(zhì)控會議的職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言。2、臨