管理學(xué)安全工程與科學(xué)概論 第4節(jié) 事故案例分析

土木與環(huán)境工程學(xué)院環(huán)境工程系劉建事故案例分析平安工程與科學(xué)概論案例1：中石油川東氣礦“12.23〞井噴事故導(dǎo)致243人死亡，20000多人受傷；10多萬(wàn)人緊急疏散，6萬(wàn)多人無(wú)家可歸；直接經(jīng)濟(jì)損失近9262萬(wàn)元。事故經(jīng)過(guò)案例2：吉林石化公司“11.13〞爆炸案例串講

平安生產(chǎn)事故預(yù)防根本知識(shí)專題

危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的根本知識(shí)

危險(xiǎn)、危害因素控制的根本知識(shí)應(yīng)急預(yù)案的根本知識(shí)平安生產(chǎn)事故預(yù)防

危險(xiǎn)、危害因素辨識(shí)的根本知識(shí)危險(xiǎn)、危害的定義危害因素的分類危害辨識(shí)的和分析方法危險(xiǎn)、危害的定義

危害是指可能造成人員傷亡、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。

危險(xiǎn)是指特定危害性事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合?！惨弧衬芰俊⒂泻ξ镔|(zhì)

能量、有害物質(zhì)是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，也是最根本的危險(xiǎn)、危害因素。

〔1〕故障〔包括生產(chǎn)、控制、平安裝置和輔助設(shè)施等〕〔2〕人員失誤〔3〕管理缺陷〔4〕環(huán)境因素〔二〕失控〔三〕傷亡事故

傷亡事故是指職工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。職工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故是指職工在本崗位勞動(dòng)，或雖不在本崗位勞動(dòng)，但由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不平安、勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境不良，所發(fā)生的輕傷、重傷、死亡事故。?企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定?〔1991年國(guó)務(wù)院公布〕物理性危險(xiǎn)、有害因素化學(xué)性危險(xiǎn)、有害因素生物性危險(xiǎn)、有害因素心理、生理性危險(xiǎn)、有害因素行為性危險(xiǎn)、有害因素其他危險(xiǎn)、有害因素危害因素的分類

1.按導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的直接原因進(jìn)行分類

物理性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素能造成灼傷的高溫物質(zhì)能造成凍傷的低溫物質(zhì)粉塵與氣溶膠作業(yè)環(huán)境不良信號(hào)缺陷標(biāo)志缺陷其他物理性危險(xiǎn)和危害因素化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素

易燃易爆性物質(zhì)自燃性物質(zhì)有毒物質(zhì)腐蝕性物質(zhì)其他化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素生物性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素致病微生物傳染病媒介物致害動(dòng)物致害植物其他生物性危險(xiǎn)、危害因素心理、生理性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素負(fù)荷超限健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常辨識(shí)功能缺陷其他心理、生理性危險(xiǎn)危害因素行為性風(fēng)險(xiǎn)、有害因素指揮錯(cuò)誤操作失誤監(jiān)護(hù)失誤其他錯(cuò)誤其他行為性危險(xiǎn)和有害因素其他風(fēng)險(xiǎn)、有害因素2.參照事故類別進(jìn)行分類按?企業(yè)職工傷亡事故分類?(GB6441-86)，根據(jù)導(dǎo)致事故的原因、致傷物和傷害方式等，將危險(xiǎn)因素分為20類：坍塌容器爆炸其他爆炸中毒和窒息淹溺鍋爐爆炸危害辨識(shí)的主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局建〔構(gòu)〕筑物生產(chǎn)工藝過(guò)程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等有害作業(yè)部位管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施重大危險(xiǎn)、有害因素的辨識(shí)重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)重大危險(xiǎn)源的定義可能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的設(shè)備、設(shè)施或場(chǎng)所?平安生產(chǎn)法?96條：長(zhǎng)期的或臨時(shí)的生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者存儲(chǔ)危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過(guò)臨界量的單元〔包括場(chǎng)所和設(shè)施〕危害辯識(shí)本卷須知風(fēng)險(xiǎn)、危害因素的分布傷害〔危害〕方式傷害〔危害〕途徑和范圍傷害〔危害〕方式和途徑主要風(fēng)險(xiǎn)、危害因素重大風(fēng)險(xiǎn)、危害因素危害因素辨識(shí)和分析方法

〔一〕直觀經(jīng)驗(yàn)法〔1〕對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法〔2〕類比方法〔二〕系統(tǒng)平安分析方法事件樹(shù)〔ETA〕事故樹(shù)〔FTA〕……平安檢查表為了系統(tǒng)地找出系統(tǒng)中的不平安因素，把系統(tǒng)加以剖析，查出各層次的不平安因素，然后確定檢查工程，以提問(wèn)的方式把檢查工程按系統(tǒng)的組成順序編制成表，以便進(jìn)行檢查或評(píng)審。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定國(guó)內(nèi)外事故案例、本單位的經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)分析確定的危險(xiǎn)部位及防范措施研究成果編制的主要依據(jù)事故樹(shù)分析〔FTA〕事故樹(shù)分析又稱為故障樹(shù)分析，是一種演繹的系統(tǒng)平安分析方法。它是從要分析的特定事故或故障開(kāi)始〔頂上事件〕，層層分析其發(fā)生原因，直到找出事故的根本原因，即故障樹(shù)的底事件為止。1、選擇合理的頂上事件2、資料收集準(zhǔn)備3、建造故障樹(shù)

事故樹(shù)分析的幾個(gè)階段4、簡(jiǎn)化或者模塊化5、定性分析6、定量分析事故樹(shù)分析舉例〔靜電引起LPG燃爆事故樹(shù)〕事件樹(shù)分析〔ETA〕從一個(gè)初因事件開(kāi)始，按照事故開(kāi)展過(guò)程中事件出現(xiàn)與不出現(xiàn)，交替考慮成功與失敗兩種可能性，然后再把這兩種可能性又分別作為新的初因事件進(jìn)行分析，直到分析最后結(jié)果為止。確定或?qū)ふ页跻蚴录?gòu)造事件樹(shù)進(jìn)行事件樹(shù)的簡(jiǎn)化進(jìn)行事件序列的定量化

事件樹(shù)分析的幾個(gè)步驟

事件樹(shù)分析舉例原料A輸送系統(tǒng)事件樹(shù)危險(xiǎn)、危害因素控制事故預(yù)防對(duì)策的根本要求1預(yù)防生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的危險(xiǎn)有害因素2排除工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)和危害因素3處置危險(xiǎn)和危害物并降低到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的限值內(nèi)4預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素5發(fā)生意外事故時(shí)，為遇險(xiǎn)人員提供自救和施救條件選擇預(yù)防對(duì)策原那么針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性事故預(yù)防優(yōu)先原那么消除預(yù)防減弱隔離連鎖警告控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策

〔一〕改進(jìn)工藝過(guò)程，機(jī)械化、自動(dòng)化〔二〕設(shè)置平安裝置〔三〕預(yù)防性的機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)〔四〕電氣平安對(duì)策〔五〕機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和方案檢修〔六〕工作地點(diǎn)的布置與整潔〔七〕個(gè)人防護(hù)用品身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝至始也。立身行道,揚(yáng)名於后世,以顯父母，孝之終也三、應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急預(yù)案的概念應(yīng)急預(yù)案是針對(duì)具體設(shè)備、設(shè)施、場(chǎng)所和環(huán)境。在平安評(píng)價(jià)的根底上，為降低事故造成的人身、財(cái)產(chǎn)與環(huán)境損失，就事故發(fā)生后的應(yīng)急救援機(jī)構(gòu)和人員，應(yīng)急救援的設(shè)備、設(shè)施、條件和環(huán)境，行動(dòng)的步驟和綱領(lǐng)，控制事故開(kāi)展的方法和程序等，預(yù)先做出的科學(xué)有效的方案和安排。應(yīng)急預(yù)案的分類根據(jù)責(zé)任主體：

政府預(yù)案、企業(yè)預(yù)案根據(jù)事故影響范圍：

現(xiàn)場(chǎng)預(yù)案、場(chǎng)外預(yù)案各類各級(jí)預(yù)案各有側(cè)重，應(yīng)協(xié)調(diào)一致文件結(jié)構(gòu)總預(yù)案程序文件指導(dǎo)說(shuō)明書(shū)應(yīng)急行動(dòng)紀(jì)錄應(yīng)急預(yù)案主要內(nèi)容總那么組織指揮體系及職責(zé)預(yù)警與預(yù)防機(jī)制應(yīng)急響應(yīng)后期處置保障措施附那么附錄應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)應(yīng)急培訓(xùn)的范圍應(yīng)包括：政府主管部門的培訓(xùn)社區(qū)居民培訓(xùn)企業(yè)全員培訓(xùn)專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍培訓(xùn)應(yīng)急培訓(xùn)的根本內(nèi)容訓(xùn)練和演習(xí)類型〔1〕根底訓(xùn)練。專題一事故分類

傷亡程度判定

專題一事故分類

事故分類

按照事故的起因物、傷害方式、致害物等因素進(jìn)行分類。按照傷害程度按照事故的嚴(yán)重度來(lái)分類

按經(jīng)濟(jì)損失程度分類

專題一事故分類

事故分級(jí)特別重大事故：是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；較大事故：是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；一般事故：是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。

專題二事故經(jīng)濟(jì)損失傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失：人身傷亡支出費(fèi)用+善后處理+財(cái)產(chǎn)損失

間接經(jīng)濟(jì)損失：停減產(chǎn)損失+工作損失+資源損失+處理環(huán)境污染+新職工培訓(xùn)+其他專題二事故經(jīng)濟(jì)損失事故傷害損失工作日統(tǒng)計(jì)

傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法

經(jīng)濟(jì)損失的評(píng)價(jià)指標(biāo)

專題二+報(bào)告事故的內(nèi)容事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)〔包括下落不明的人數(shù)〕和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；已經(jīng)采取的措施；其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。專題三事故調(diào)查處理的原那么堅(jiān)持逐級(jí)上報(bào)，分級(jí)調(diào)查處理的原那么堅(jiān)持實(shí)事求是，尊重科學(xué)的原那么堅(jiān)持公正、公開(kāi)，及時(shí)通報(bào)的原那么堅(jiān)持“四不放過(guò)〞的原那么專題四事故調(diào)查的程序成立事故調(diào)查組事故現(xiàn)場(chǎng)搶救、處理事故有關(guān)物證的搜集事故事實(shí)材料搜集事故人證材料的搜集〔next〕專題四事故調(diào)查的程序事故現(xiàn)場(chǎng)攝影、錄像

事故現(xiàn)場(chǎng)圖的繪制

事故原因分析

編寫事故調(diào)查處理報(bào)告

事故調(diào)查處理結(jié)案歸檔

專題五事故調(diào)查的組織特別重大事故由國(guó)務(wù)院或者國(guó)務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查。省級(jí)人民政府、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府、縣級(jí)人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。未造成人員傷亡的一般事故，縣級(jí)人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

專題五事故調(diào)查的組織事故調(diào)查組成員的條件(1)具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長(zhǎng)；(2)與所發(fā)生的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。成員來(lái)源事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專家參與調(diào)查。專題五事故調(diào)查的組織事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定，組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作。事故調(diào)查組的職責(zé)(1)查明事故發(fā)生的原因、人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況。(2)認(rèn)定事故的性質(zhì)和責(zé)任。(3)提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議。(4)總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施

。(5)提交事故調(diào)查報(bào)告專題六事故調(diào)查分析的方法

事故樹(shù)分析法

故障類型和影響分析方法變更分析方法專題七事故分析事故原因分析步驟(1)整理和閱讀調(diào)查材料；分析傷害方式。7項(xiàng)內(nèi)容：受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不平安狀態(tài)、不平安行為；確定事故的直接原因；(4)確定事故的間接原因；(5)確定事故的責(zé)任者；專題七事故分析事故原因分析

事故原因分為直接原因和間接原因。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。間接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。專題七事故分析直接原因物的不平安狀態(tài)：1〕防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或缺陷；2〕設(shè)備設(shè)施工具附件有缺陷；3〕個(gè)人防護(hù)用品用具缺少或有缺陷；4〕生產(chǎn)施工場(chǎng)地環(huán)境不良人的不平安行為：1)操作錯(cuò)誤、無(wú)視平安無(wú)視警告2)造成平安裝置失效3)使用不平安設(shè)備4)手代替工具操作5)物體存放不當(dāng)6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所7)攀、坐不平安位置8)在起吊物下作業(yè)停留9)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油修理檢查調(diào)整焊接清掃10)有分散注意力的行為11)未使用個(gè)人防護(hù)用品12)不平安裝束13)對(duì)易燃易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤專題七事故分析專題七事故分析事故責(zé)任分析

直接責(zé)任者是指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。主要責(zé)任者是指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員專題七事故分析有以下情況之一時(shí),應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任:1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的。2)違反平安生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程,造成傷亡事故的。3)違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、撤除、毀壞、挪用平安裝置和設(shè)備,造成事故的。專題七事故分析專題八事故性質(zhì)確實(shí)定專題九事故處理

“四不放過(guò)〞的原那么。重大事故、較大事故、一般事故，負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府應(yīng)當(dāng)自收到事故調(diào)查報(bào)告之日起15日內(nèi)做出批復(fù)；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復(fù)，特殊情況下，批復(fù)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)30日。專題十責(zé)任追究

?平安生產(chǎn)法?第十三條規(guī)定法律、法規(guī)主要有?憲法?、?刑法?、?平安生產(chǎn)法?、?消防法?、?危險(xiǎn)化學(xué)品平安管理?xiàng)l例?、?建設(shè)工程平安生產(chǎn)管理?xiàng)l例?、?工傷保險(xiǎn)條例?、?平安生產(chǎn)違法行為行政處分方法?、?企業(yè)職工獎(jiǎng)懲條例?、?平安生產(chǎn)行政復(fù)議暫行方法?等493號(hào)令法律責(zé)任一節(jié)專題十責(zé)任追究

事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有以下行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國(guó)家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

〔一〕不立即組織事故搶救的；

〔二〕遲報(bào)或者漏報(bào)事故的；

〔三〕在事故調(diào)查處理期間擅離職守的。專題十責(zé)任追究

事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有以下行為之一的，對(duì)事故發(fā)生單位處100萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國(guó)家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

〔一〕謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；

〔二〕偽造或者成心破壞事故現(xiàn)場(chǎng)的；

〔三〕轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財(cái)產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；

〔四〕拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；

〔五〕在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的；

〔六〕事故發(fā)生后逃匿的。專題十責(zé)任追究

事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，依照以下規(guī)定處以罰款：

〔一〕發(fā)生一般事故的，處10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的罰款；

〔二〕發(fā)生較大事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款；

〔三〕發(fā)生重大事故的，處50萬(wàn)元以上200萬(wàn)元以下的罰款；

〔四〕發(fā)生特別重大事故的，處200萬(wàn)元以上500萬(wàn)元以下的罰款。專題十責(zé)任追究

有關(guān)地方人民政府、平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門有以下行為之一的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

〔一〕不立即組織事故搶救的；

〔二〕遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故的；

〔三〕阻礙、干預(yù)事故調(diào)查工作的；

〔四〕在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的。專題十一事故教訓(xùn)

專題十一事故教訓(xùn)

6有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位；7企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視平安生產(chǎn)工作；8是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；9是否落實(shí)了有關(guān)三同時(shí)的要求；10是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施專題十二整改措施

專題十三事故調(diào)查處理報(bào)告事故調(diào)查處理報(bào)告主要內(nèi)容：

〔一〕事故發(fā)生單位概況；

〔二〕事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；

〔三〕事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；

〔四〕事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；

〔五〕事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；

〔六〕事故防范和整改措施。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。專題十四：事故結(jié)案歸檔材料

專題十四：事故結(jié)案歸檔材料(7)事故責(zé)任者的自述材料。(8)醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書(shū)。(9)發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料。(10)處分決定和受處分人員的檢查材料。(11)有關(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件。(12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

案例分析問(wèn)題一事故原因〔事