第10章神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的藥物治療課件

第十章神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療1第一節(jié) 缺血性腦血管病2缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞伴有局部癥狀的短暫腦循環(huán)障礙腦血管內(nèi)形成血栓其他部位的栓子經(jīng)血流阻塞于腦血管發(fā)病率最高3一、短暫性腦缺血發(fā)作(ATI)（一）主要病因主動脈-基底動脈粥樣硬化（二）促發(fā)因素微栓子鎖骨下動脈盜血【主動脈弓→無名動脈→右鎖骨下動脈】↓左鎖骨下動脈

↓左右腋動脈→左右肱動脈↓

↓橈動脈尺動脈4左鎖骨下動脈左頸總動脈頭臂干右鎖骨下動脈腋動脈56（三）臨床表現(xiàn)M>F；中老年>年輕人；特點：突然發(fā)作，一般<15min頸內(nèi)動脈型--單側(cè)肢體無力；局部感覺障礙；單側(cè)視力喪失基底動脈型--眩暈；視野缺失和復(fù)視；共濟(jì)失調(diào)；跌倒7二、腦血栓形成（一）發(fā)病因素動脈壁病變-動脈粥樣硬化血液成分改變-高脂血癥血液動力學(xué)異常-血壓異常（二）臨床表現(xiàn)突然起病進(jìn)展緩慢癱瘓、失語8三、腦栓塞（一）栓子來源心源性-風(fēng)濕性心瓣膜病非心源性-脫落動脈粥樣硬化斑塊（二）臨床表現(xiàn)中青年較多疾病突然意識喪失癱瘓四、藥物治療(一)原則早溶栓、改善腦循環(huán)、預(yù)防再發(fā)(二)藥物選擇

1.溶栓劑溶解血栓阿替普酶尿激酶纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶激活轉(zhuǎn)化9102.抗凝劑①肝素鈉-使凝血因子失活②阿司匹林-抑制血小板聚集和釋放③低分子右旋糖苷-降血液粘度④巴曲酶-抑制紅細(xì)胞凝集113.其他①腦血管擴(kuò)張劑-尼莫地平(鈣離子阻滯劑-松弛平滑肌)②氧自由基清除劑-糖皮質(zhì)激素、維生素、超氧化物歧化酶(SOD)③脫水劑-甘露醇④營養(yǎng)腦細(xì)胞劑-七葉皂苷鈉、神經(jīng)節(jié)苷脂12(三)使用方案1.超早期--發(fā)病6h之內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：排除腦出血、無出血危險、<75歲藥物選擇：阿替普酶0.7～0.9mg/kg,最大劑量<90mg尿激酶2～4萬U/d注意：出血傾向132.急性期--發(fā)病48h之內(nèi)①血液稀釋-低右500～1000ml/d,10～14d一療程②抗凝-肝素2～4萬單位/d，3～5d；阿司匹林50～100mg/d，半年③其他-脫水劑(甘露醇)營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物(銀杏葉)擴(kuò)張血管藥物(尼莫地平)143.恢復(fù)期--急性期后、病情穩(wěn)定營養(yǎng)神經(jīng)藥物：維生素類七葉皂苷鈉等15第二節(jié) 出血性腦血管病出血性腦血管病腦內(nèi)血腫腦室出血蛛網(wǎng)膜下腔出血16一、病因和發(fā)病機(jī)制高血壓-腦實質(zhì)出血最主要原因腦血管畸形-蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要原因出血部位-最常見大腦中動脈-基底節(jié)1718二、臨床表現(xiàn)多有高血壓和腦動脈硬化史多在情緒激動或用力的情況下發(fā)病發(fā)病急,進(jìn)展快,數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰多無先兆顱壓增高表現(xiàn),血壓高,意識障礙腦脊液壓力高瞳孔常不對稱,對光反射減弱或消失19三、治療(一)原則止血、降低顱內(nèi)壓、保持呼吸道通暢(二)藥物治療1.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20%甘露醇：125～250ml/次，vd呋塞米：20～60mg/次，iv七葉皂苷鈉：25mg+5%GS250ml/次，vd202.其他降低血壓-硝普鈉(直接)止血劑-適時而用人工冬眠-冰帽冬眠合劑(氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶)21第三節(jié)癲癇定義：是一組反復(fù)發(fā)作的腦神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。一、病因和發(fā)病機(jī)制癲癇原發(fā)性繼發(fā)性可能與遺傳有關(guān)腦先天性疾病顱腦外傷腦部感染腦血管病22二、分類及臨床表現(xiàn)分類部分發(fā)作性簡單部分發(fā)作復(fù)雜部分發(fā)作失神發(fā)作強直陣攣性發(fā)作全面發(fā)作23臨床表現(xiàn)強直陣攣發(fā)作[大發(fā)作]先兆期：麻木、恐懼、觸電感痙攣期：突然倒地、意識喪失、強直性抽搐；馳張性抽搐痙攣后期：嗜睡、疲乏失神發(fā)作單純失神發(fā)作：兒童多見、<30s復(fù)雜失神發(fā)作：失神+無意識動作肌陣攣性發(fā)作：局部肌肉抽動不典型小發(fā)作部分性發(fā)作：時間短、部位局限復(fù)雜部分發(fā)作：有精神和動作異常、不自主動作、植物神經(jīng)紊亂等2425三、治療原則(一)病因治療

(二)藥療原則早期治療單用為主，最多不能多于3種低劑量開始，藥量個體化藥物更替需3～7d治療用藥時間長、逐漸減量后才可停藥注意不良反應(yīng)，定時檢查26四、藥物治療(一)藥物選擇苯妥英鈉-細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，降低鈉鈣通透性苯巴比妥-降低細(xì)胞膜興奮性，增強氯內(nèi)流卡馬西平-細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，阻滯興奮細(xì)胞膜的鈉通道丙戊酸鈉-阻止病灶異常放電乙琥胺-增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用拉莫三嗪-鈉離子通道阻滯劑氯硝西泮-抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用27(二)臨床應(yīng)用臨床分類首選藥物次選藥物部分發(fā)作卡馬西平丙戊酸鈉、苯妥英鈉苯巴比妥大發(fā)作丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英鈉苯巴比妥失神發(fā)作丙戊酸鈉/乙琥胺拉莫三嗪、氯硝西泮28(三)抗癲癇藥物的主要不良反應(yīng)胃腸道癥狀肝、腎功能損害神經(jīng)精神損害-嗜睡、震顫、易激惹、共濟(jì)失調(diào)骨髓抑制皮疹、脫發(fā)視覺障礙-復(fù)視、視野缺失29第四節(jié) 帕金森病定義：病變在黑質(zhì)-紋狀體多巴胺通路慢性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。一、病因和發(fā)病機(jī)制病因：年齡老化環(huán)境因素遺傳因素發(fā)病機(jī)制：黑質(zhì)病變腦內(nèi)多巴胺明顯下降303132【腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)】生物原胺類多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、5-羥色胺(5-HT)氨基酸類γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸、谷氨酸、組胺、乙酰膽堿(Ach)肽類內(nèi)源性阿片肽、P物質(zhì)、神經(jīng)加壓素、膽囊收縮素(CCK)生成抑素、血管加壓素和縮宮素、神經(jīng)肽y4.其它核苷酸類、花生酸堿3334二、臨床表現(xiàn)(一)全身肌緊張增高、隨意運動減少動作緩慢、表情呆板(二)靜止性震顫(此種震顫多見于上肢-尤其是手部，其次是下肢及頭部；震顫節(jié)律4～6次/min，靜止時出現(xiàn)，情緒激動時增強，進(jìn)入自主運動時減少，入睡后停止)三、治療(一)藥物選擇左旋多巴及復(fù)方制劑抗膽堿能藥物-苯海索(選擇性阻斷紋狀體的膽堿能神經(jīng)通路，有利于恢復(fù)帕金森病患者腦內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的平衡，對震顫和強直有效)金剛烷胺-(促進(jìn)紋狀體內(nèi)多巴胺能神經(jīng)末梢釋放多巴胺)多巴胺能受體激動劑-培高利特、溴隱停3536(二)臨床應(yīng)用1.早期2.中晚期盡量不做藥療以震顫為主：抗膽堿藥物以僵硬為主：金剛烷胺左旋多巴及其復(fù)方制劑37(三)主要不良反應(yīng)抗膽堿藥金剛烷胺左旋多巴增加眼壓抑制腺體分泌松弛平滑肌誘發(fā)癲癇加重腎、心衰消化系統(tǒng)：厭食、嘔吐、脹氣、吞咽困難、多 涎、舌部燒灼感、腹瀉或便秘等心血管系統(tǒng)：直立性低血壓、心動過速、高血壓、心律不齊中樞神經(jīng)系統(tǒng)：舞蹈病樣及不自主動作、共濟(jì)失調(diào)、肌肉抽搐、麻木、軟弱、疲乏、頭痛、角弓反張；激動、焦慮、失眠、惡夢、驚厥；精神病發(fā)作，抑郁及輕躁狂血液系統(tǒng)：貧血、粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少眼：眼瞼痙攣、復(fù)視、視物模糊、瞳孔擴(kuò)大其它：流鼻涕、潮紅、皮疹、尿及汗發(fā)黑、尿 潴留或失禁、水腫，可短暫的肝臟酶升高， 尿蛋白、尿酸增加等，偶可加重痛風(fēng)38第五節(jié) 老年癡呆--阿爾茨海默病39定義：以進(jìn)行性記憶減退認(rèn)知及行為障礙為主要表現(xiàn)的大腦皮質(zhì)功能減退綜合癥40一、病因和發(fā)病機(jī)制(一)阿爾茨海默病進(jìn)行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病(大腦中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞喪失或者蠟狀的沉淀物)發(fā)病機(jī)制：由于淀粉樣前蛋白的異常使蛋白漏出細(xì)胞膜，導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)和細(xì)胞死亡載脂蛋白E(APO-E4)的增多使神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致神經(jīng)元纖維纏結(jié)和細(xì)胞死亡。41(二)血管性癡呆由腦血管病所致的癡呆叫血管性癡呆。發(fā)病機(jī)制：腦動脈閉塞導(dǎo)致多發(fā)性腦梗死和腦組織容積減少缺血和缺氧性低灌注皮質(zhì)下白質(zhì)病變各種類型的炎癥性腦血管病二、臨床表現(xiàn)典型臨床特征：失憶型記憶功能障礙語言功能惡化和視覺空間缺陷并發(fā)癥：行為方面-不友善，激動，迷路與不合作精神方面-抑郁，焦慮與偏執(zhí)狂反應(yīng)等繼發(fā)感染-肺部感染、尿路感染等4243三、治療(一)原則神經(jīng)保護(hù)療法膽堿酯酶抑制劑非藥物干預(yù)和精神藥物減少行為障礙健康維護(hù)活動醫(yī)師與家人及照看病人的其他人員聯(lián)合44（二）一般方法增加Ach合成和釋放抑制Ach降解-乙酰膽堿酯酶抑制劑(他克林、多奈哌齊、 卡巴拉汀、 加蘭他敏)Ach受體激動劑-美金剛抗氧化劑-司來吉蘭、維生素E 、褪黑素 、銀杏提取物雌激素替代治療腦細(xì)胞代謝激活劑45(三)藥物選擇阿爾茨海默病他克林-膽堿酯酶抑制劑美金剛-直接激動多巴胺受體、促多巴胺釋放銀杏葉制劑-擴(kuò)張血管，改善局部循環(huán)血管性癡呆尼莫地平-鈣離子拮抗劑，解除腦血管痙攣46(四)臨床應(yīng)用1.針對癡呆行為抑郁-5-羥色胺再提取物抑制劑(舍取林)焦慮-