糖尿病視網(wǎng)膜病變患者護理查房

視網(wǎng)膜病變患者護理查房XX科主講人：XXX1疾病介紹(DiseaseIntroduction)目錄Contents主要內(nèi)容2病歷簡介(MedicalRecords)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)1疾病介紹(Diseaseintroduction)消渴目病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變)：是消渴?。ㄌ悄虿。﹪?yán)重的并發(fā)癥之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度與糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相關(guān)。消渴目病屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移晴”“血灌瞳神后部”等范疇。糖尿病視網(wǎng)膜病變高血糖會損害眼底視網(wǎng)膜的大小血管，以及感光和傳遞神經(jīng)沖動的視網(wǎng)膜神經(jīng)層，引起視網(wǎng)膜的一系列血管性損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變病因糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床上分為2期6階段：非增殖期1、微血管瘤合并小出血點2、硬性滲出合并I期病變3、棉絮斑合并1或2期病變增殖期4、新生血管或并有玻璃體出血5、纖維血管增生6、牽拉性視網(wǎng)膜脫離增殖期可含前三期改變糖尿病視網(wǎng)膜病變分期糖尿病視網(wǎng)膜病變類型非增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型NPDR：也稱為背景性糖尿病視網(wǎng)膜病變，是DR的早期階段，可見視網(wǎng)膜的小出血點，視網(wǎng)膜水腫和滲出。很多糖尿病人有輕微的NPDR，通常視力并未受到影響。如果視力下降，一般是因黃斑水腫或黃斑缺血所引起。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR：如果視網(wǎng)膜或視乳頭上出現(xiàn)了新生血管，意味著您的病情進入了PDR階段。常見原因：廣泛的血管閉塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜為了增加缺血區(qū)域的供血量，反應(yīng)性地產(chǎn)生新生血管，它并不能有效地供給視網(wǎng)膜血流，并且出現(xiàn)視網(wǎng)膜瘢痕，引起視網(wǎng)膜皺折和視網(wǎng)膜脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體出血牽引性視網(wǎng)膜脫離新生血管性青光眼糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型PDR影響視力的常見病變有臨床表現(xiàn)眼部出現(xiàn)不同程度的視力下降，常雙眼發(fā)病，先后發(fā)生玻璃體出血而致視力極差，甚至失明。視網(wǎng)膜功能硬化，靜脈擴張。后極部視網(wǎng)膜在呈紅圓形小斑點的微動脈瘤和不規(guī)則的點、片狀出血，并有黃白色邊緣清晰的點狀滲出物。晚期可發(fā)生玻璃體出血，增殖性視網(wǎng)膜炎，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼和并發(fā)白內(nèi)障。牽拉性視網(wǎng)膜脫離定期測定血糖水平，監(jiān)控糖尿病病情發(fā)展。及時發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病并發(fā)癥。檢測膽固醇、血脂水平。眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜電圖振蕩電位（OPs）其他檢查：彩色多普勒血流成像技術(shù)血液黏稠度檢測血清SOD活力檢測檢查（一）藥物治療長期控制糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。降低血脂對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用降血脂藥物?？刂蒲獕貉獕荷呖杉又靥悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變。治療糖尿病綜合管理的“五駕馬車”（二）光凝治療光凝治療的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。（三）冷凝治療冷凝主要用于不適合做光凝治療的患者或光凝治療的補充療法，如患者有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。治療（四）玻璃體切割術(shù)基本適應(yīng)證：玻璃體出血及嚴(yán)重的增殖性病變。一般認(rèn)為，廣泛玻璃體出血3個月以上，不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。治療1.術(shù)前準(zhǔn)備眼部檢查視功能（視力、光感和光定位）、眼前后節(jié)、眼壓和前房角檢查特殊檢查眼部超聲波檢查、視網(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位等術(shù)前清潔術(shù)眼、剪短睫毛、沖洗淚道，滴用抗菌藥物滴眼液2～3d散大瞳孔，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥。治療（四）玻璃體切割術(shù)2.手術(shù)要點根據(jù)手術(shù)范圍行顳下、顳上和鼻上或360°剪開球結(jié)膜；前部玻璃體切割術(shù)可用原角鞏膜切口；若有視網(wǎng)膜下膜影響視網(wǎng)膜復(fù)位時，應(yīng)行視網(wǎng)膜切開，取出下膜；若有視網(wǎng)膜脫離，可行玻璃體氣／液交換或重水充填，排出視網(wǎng)膜下液體。球結(jié)膜下注射抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素，涂抗菌藥物、阿托品和糖皮質(zhì)激素眼藥膏。治療（四）玻璃體切割術(shù)3.術(shù)后病人處理術(shù)畢輪椅送病人回病房，向病人解釋術(shù)后正確的體位保證裂孔處于最高位

，利用氣體或硅油的表面張力頂壓視網(wǎng)膜，使其復(fù)位避免氣體或硅油與晶體長時間接觸，產(chǎn)生不可逆的晶體混濁。治療（四）玻璃體切割術(shù)（一）藥物治療內(nèi)服中藥：知柏地黃丸宜空腹或飯前服用。注射給藥。（二）特色技術(shù)穴位按摩、耳穴貼壓中藥熏蒸：距離：3～125px，溫度：37～40℃，時間：20～30分鐘。中藥濕敷：無需加熱，閉目貼敷于雙眼。每次15～20分鐘，每天2～3次。中藥離子導(dǎo)入、中藥霧化消渴目病的中醫(yī)治療護理難點：玻璃體切除術(shù)后特殊體位耐受性差加強對患者家屬的教育，取得家屬的支持。對術(shù)中采用C3F8氣體注入或硅油充填的患者，術(shù)后患者每日俯臥位18小時以上。給予患者額下墊一自制軟枕，或以額頦胸墊輔助體位，變換體位時面部必須嚴(yán)格保持朝下俯臥位：保持面部與地面平行的體位，應(yīng)加強巡視，及時糾正體位。半臥位：患者頭部縱軸線于地平線的夾角≥75°，也可頭向一側(cè)傾斜。加強隨訪工作。消渴目病的中醫(yī)護理（一）生活起居室內(nèi)光線明亮，避免強光等不良刺激，眼底出血者臥床休息。保持大便通暢，避免努責(zé)，戒煙酒。選擇合理的運動方式，如散步、太極拳、八段錦等。避免劇烈運動，運動時隨身攜帶糖果。消渴目病的中醫(yī)護理（二）飲食指導(dǎo)氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證：宜食益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)的食品，如蓮子、百合、山藥等。食療方：山藥排骨湯。肝腎陰虛，目絡(luò)失養(yǎng)證：宜食補益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)的食品，如黑芝麻、枸杞等。食療方：枸杞蒸雞。陰陽兩虛，血瘀痰凝證：宜食陰陽雙補，化痰祛瘀的食品，如牛肉、羊肉、枸杞等。食療方：清燉枸杞鴿。。消渴目病的中醫(yī)護理消渴目病的中醫(yī)護理（三）情志調(diào)理講解疾病的相關(guān)知識，解除患者疑慮、恐懼心理。耐心傾聽患者主訴，了解心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。鼓勵病友間交流治療體會，增強治療信心。根據(jù)患者不同情況采取不同方法進行情志調(diào)理：①清靜養(yǎng)神法：對視物模糊或視物不見的患者，通過閉目靜坐、靜臥，全身放松，平靜呼吸，達到全身氣血流通順暢。②順意從欲法：對于暴盲、精神壓力大的患者，鼓勵并引導(dǎo)其傾訴，以疏泄情志。③五行相勝法：對于視力逐漸減弱或暴盲的患者，易出現(xiàn)憂慮情緒，根據(jù)五行制約法則：喜勝憂，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的喜好選擇相聲或聽歡快、喜氣的樂曲，減輕憂慮。2病歷簡介(MedicalRecords)基本病史基本情況：姓名：楊太安性別：男科室：內(nèi)分泌科婚姻：已婚民族：漢年齡：66歲入院時間：2016年6月12日病史陳述者：患者本人主訴：雙眼反復(fù)視物模糊伴視物遮擋感3+年，復(fù)發(fā)加重4+天基本病史3+年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，不伴眼紅、畏光、視物變形、復(fù)視、嘔吐等不適，至急救中心就診，診斷為“雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變、左眼玻璃體積血”，行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝治療4次后好轉(zhuǎn)。1+年前，再次出現(xiàn)雙眼視物模糊，收入我科，予以對癥處理，并行視網(wǎng)膜激光光凝治療，好轉(zhuǎn)后出院。后反復(fù)出現(xiàn)雙眼視物模糊。4+天前，患者再次出現(xiàn)左眼視物模糊并逐漸加重，門診以“1、雙眼玻璃體積血2、糖尿病糖尿病性視網(wǎng)膜病變”收入我科?；疾∫詠恚瑹o惡寒發(fā)熱，無汗出，精神尚可，飲食不潔后易腹瀉，手足麻木，小便多，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細?，F(xiàn)病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不詳，未規(guī)律使用胰島素，飲食不定時；既往否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病；否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病史；預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于當(dāng)?shù)兀吹竭^疫區(qū)，吸煙50年，1包/天；偶飲酒?；橛罚阂鸦椋蛔右慌?，體健。家族史：家人體健，無家族遺傳病史?；静∈稵36.4℃

P80次／分R20次／分BP151/90mmHg?？魄闆r：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準(zhǔn)確，紅（+），綠（-）；Vos：Vod：數(shù)指/10cm，光定位準(zhǔn)確，紅（-），綠（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7.7mmHg

雙眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，角膜透明，KP（-），前房軸深約4.5CT，周邊1/3CT，AR（-），虹膜紋理清，瞳孔圓約3*3mm，對光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)及后囊不均勻混濁，玻璃體積血（++），眼底模糊，模糊見上方視網(wǎng)膜，隱約可見激光光斑，余窺不清；雙眼眼位正，眼球運動未受限。體格檢查診斷中醫(yī)診斷：血灌瞳神后部陰虛火旺證消渴目病氣陰兩虛脈絡(luò)瘀阻證西醫(yī)診斷：雙眼玻璃體積血糖尿病雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變雙眼并發(fā)性白內(nèi)障診療經(jīng)過眼科護理常規(guī)，二級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，留陪一人。完善相關(guān)輔助檢查，三大常規(guī)、心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、雙眼B超、FFA等。予血栓通活血化瘀、改善循環(huán)對癥治療局麻下行右眼玻璃體切除+增殖膜剝除+視網(wǎng)膜激光光凝+電凝術(shù)。中醫(yī)調(diào)護：慎起居、節(jié)飲食、避風(fēng)寒，調(diào)暢情志，勿疲勞用眼，包雙眼頭高臥位休息。3護理問題與措施(NursingPrecautions)潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)腹瀉-便秘交替：飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)存在問題視物模糊：與疾病本身及手術(shù)效果有關(guān)雙下肢浮腫：與術(shù)后臥床及液體入量過多有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識護理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，切口感染有并關(guān)焦慮：與手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)舒適的改變：與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)生活自理缺陷：與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：病人了解疾病相關(guān)知識，積極配合治療。護理措施：向病人講解疾病相關(guān)知識，主要注意事項，讓其了解控制血糖的重要性。指導(dǎo)患者如何配合治療鼓勵患者和同病室的室病友相互溝通交流，獲取相關(guān)信息。效果評價：病人能復(fù)述主要事項，積極配合治療。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識護理措施預(yù)期結(jié)果：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。護理措施：糖尿病飲食，適當(dāng)鍛煉。同前胰島素控制血糖，監(jiān)測四點血糖，防低血糖發(fā)生。遵醫(yī)囑給予口服健胃消食片（自備），多潘立酮10mgtid，靜滴甲鈷胺注射用營養(yǎng)神經(jīng)。效果評價：病人腹瀉-便秘癥狀得到緩解。腹瀉-便秘交替與飲食不規(guī)律及血糖控制不佳有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：病人視物模糊癥狀得到緩解。護理措施：病室光線明亮，避免強光刺激，物品擺放有序，地面防滑。評估患者視物模糊程度，評估跌倒的高危因素，懸掛標(biāo)識，加裝護欄。遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取肝、眼、腎、神門、交感等穴，遵醫(yī)囑中藥離子導(dǎo)入；術(shù)后注意正確體位，保證裂孔處于最高位。效果評價：病人視物模糊癥狀得到緩解。視物模糊與疾病本身及手術(shù)效果有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：無并發(fā)癥發(fā)生。護理措施：觀察眼部情況：有無分泌物、疼痛、充血。保持俯臥位，密切監(jiān)測眼壓情況，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀及時報告醫(yī)生。積極控制原發(fā)病，控制血糖、血壓。換藥，點眼藥時動作輕柔，避免按壓術(shù)眼。加強預(yù)防性保護措施。效果評價：病人住院期間沒有發(fā)生視網(wǎng)膜出血。潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜出血與手術(shù)疾病本身有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：病人雙下肢浮腫消退或緩解。護理措施：根據(jù)病情給予低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血糖；抬高雙下肢；嚴(yán)格記錄24h液體出入量；完善24h尿蛋白定量；遵醫(yī)囑給予利尿消腫等對癥處理。效果評價：病人雙下肢浮腫得到緩解。雙下肢浮腫與術(shù)后臥床及液體入量過多有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：病人住院期間未發(fā)生感染。護理措施：2周內(nèi)不要讓臟水或肥皂水進入術(shù)眼4周內(nèi)不要對手術(shù)眼施加壓力，預(yù)防外傷勿大聲說話或咳嗽，減少眼部運動必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。效果評價：病人住院期間未出現(xiàn)嚴(yán)重感染。有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷，切口感染有并關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。護理措施：引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并估計患者的焦慮程度。介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的知識，以減輕患者的擔(dān)憂，恢復(fù)自信。說明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的和意義，使患者主動和醫(yī)生配合。效果評價：患者焦慮情緒減輕。焦慮：與手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：適應(yīng)體位要求，疼痛緩解，感覺舒適。護理措施：患者取俯臥位時，可提供小枕墊于前額區(qū)，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。定時協(xié)助患者活動四肢，改變身體的著力點，教會患者及家屬按摩方法。觀察疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時報告醫(yī)生。對患者的疼痛做出反應(yīng)，給予安慰。解釋說明引起疼痛的原因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。效果評價：患者適應(yīng)體位要求，疼痛緩解，感覺較前舒適。舒適的改變與術(shù)后體位及疼痛有關(guān)護理措施預(yù)期結(jié)果：日常生活能在他人協(xié)助完成。護理措施：加強巡視，及時了解病人需求，幫助其解決問題。將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下訂時發(fā)生危險或跌倒。都會其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時得到護士幫助。幫助病人加深與同室病友的感情，以便互相關(guān)照。效果評價：病人能適合當(dāng)前的生活狀況。生活自理缺陷與視力障礙，術(shù)眼包扎有關(guān)4小結(jié)與討論(SummaryandDiscussion)患者出院之后須采取脫離部位向上的臥位，采取正確有臥位直致康復(fù)。多食新鮮蔬萊、水果，忌煙酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通暢，避免過度用力排便。避免用眼過度，看書，看電視要適當(dāng)，注意勞逸結(jié)合，避免過分的情緒激動和重體力按勞力。保持心情愉快，盡量避免眼外傷等注意保護眼睛。嚴(yán)格有效的控制血糖定期來院檢查，開始是2－3個月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后還應(yīng)不定期長期隨診。出院指導(dǎo)糖尿病患者一旦發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變，如果不立即進行及時有效的治療，預(yù)后很差，尤其是有高血壓的患者，及易引起視網(wǎng)膜前出血，玻璃體積血，新生血管性青光眼，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重損害視功能的并發(fā)癥。小結(jié)玻璃體切除手術(shù)是治療增殖期糖網(wǎng)病變及延緩期發(fā)展非常有效的辦法。通過手術(shù)使屈光間質(zhì)清晰，清除積血，去除機化和纖維增生組織，解除對視網(wǎng)膜牽拉，再注入硅油或膨脹性氣體，使視網(wǎng)膜恢復(fù)解剖位置，保護眼球完整。術(shù)中注硅油或氣體者，采取俯臥位。討論糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運動治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進餐服藥，不進餐不服藥?？诜堤撬幏脮r間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運動；是否按時服藥；根據(jù)監(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機制：磺脲類藥物與胰島B細胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達美康）格列吡嗪（美吡達）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進食不會忘記進餐的2型糖尿病患者，并且對飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少