炮彈炸傷致胸腹聯(lián)合傷1例手術(shù)搶救體位擺放體會(huì)

炮彈炸傷致胸腹聯(lián)合傷1例手術(shù)搶救體位擺放體會(huì)摘要］目的：探討胸腹聯(lián)合傷手術(shù)體位擺放。方法：通過對(duì)1例炮彈炸傷致胸腹聯(lián)合傷患者急救配合過程的回顧性分析，總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果我們通過與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的搶救過程中，密切配合、共同協(xié)作,成功的挽救了患者的生命。結(jié)論：在手術(shù)搶救配合過程中，始終要保持嚴(yán)肅的科學(xué)性、高度的責(zé)任心、規(guī)范的操作技術(shù)及良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作性，同時(shí)正確手術(shù)體位安置，提高危重患者手術(shù)搶救成功率具有十分重要的意義。［關(guān)鍵詞］:炮彈炸傷手術(shù)搶救體位擺放病例資料患者男性24歲，炮彈炸傷左側(cè)胸腹部，出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、伴有上腹部疼痛，有食物殘?jiān)鼜淖髠?cè)胸腔流出，即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合、氣管切開、左側(cè)胸腔閉式引流后轉(zhuǎn)到我院，入院查體T36.30CP164次/分R32次/分BP128/68mmhg，左側(cè)胸壁塌陷，胸部觸及皮下氣腫，呼吸動(dòng)度及語顫減弱，胸廓擠壓征陽性，左側(cè)肺呼吸音消失。于2015年3月14日05:00擬行急診剖胸探查術(shù)、患者入手術(shù)室后，移至手術(shù)床，平臥位下，心率0次/分、血壓測(cè)不到，頸動(dòng)脈波動(dòng)消失，立即行心、肺、腦復(fù)蘇，復(fù)蘇成功后生命體征不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)ICU生命支持治療。經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診后，診斷胸部火器傷：1.左側(cè)開放性血?dú)庑兀?.左側(cè)肋骨骨折；3.胃、食管損傷？4.肝、脾臟破裂？于2015年3月14日14:30行剖腹探查術(shù)，探查時(shí)腹腔有積血、血塊及食物殘?jiān)?，左?cè)膈肌破裂大小約15x20cm,胃、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及部分脾臟疝入左側(cè)胸腔，還納胃、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及部分脾臟回腹腔解剖位置，探查胸腔未見異常，縫合膈肌。探查腹腔見胃低、胃小彎、肝臟、脾臟破裂，修補(bǔ)胃低、胃小彎、肝臟，肝臟異物取出，切除脾臟，探查腹腔未見異常，分別在脾窩、溫氏孔放置橡膠引流管，清點(diǎn)器械、紗布，關(guān)閉腹腔，逐層間斷縫合。術(shù)中診斷：1.左側(cè)開放性氣胸：2.左側(cè)膈肌破裂、膈疝形成;3.左側(cè)肋骨骨折；4.胃破裂；5.脾臟破裂；6.肝臟破裂、并異物存留。手術(shù)配合2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1用物準(zhǔn)備.接到手術(shù)通知單后，對(duì)患者進(jìn)行訪視正確評(píng)估患者病情，制定手術(shù)護(hù)理措施；根據(jù)手術(shù)需要，迅速做好手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，除配齊術(shù)中使用設(shè)備、器械外，還要準(zhǔn)備安置體位所需用物。（1）手術(shù)間選擇；胸腹聯(lián)合傷患者病情危重，搶救手術(shù)參加人員較多，設(shè)備儀器、用物多，因此應(yīng)選擇寬大的手術(shù)間，面積在40-50m2,參加搶救人員有足夠的搶救活動(dòng)場(chǎng)地，調(diào)節(jié)好合適溫度和濕度，溫度保持在22?26C，便于搶救和操作。（2）常規(guī)用物準(zhǔn)備：剖腹包、剖腹器械、剖胸器械、血管吻合器械、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)、高頻電刀等，并檢查設(shè)備儀器，中心供氧、中心負(fù)壓吸引、電源等性能是否完好，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，保證手術(shù)中正常。（3）特殊用物準(zhǔn)備.除顫器、自體血回收儀、搶救藥品等，保證能及時(shí)取用，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)異常情況及所需用物做到心中有數(shù)。2.1.2麻醉配合.胸腹聯(lián)合傷患者由于膈肌破裂、肺挫傷、血?dú)庑卮嬖?，以及重力作用腹腔?nèi)容物進(jìn)入胸腔，胸腔容積縮小，導(dǎo)致循環(huán)及呼吸功能障礙，麻醉前調(diào)節(jié)手術(shù)床面頭高足底位約30°，同時(shí)協(xié)助麻醉師迅速氣管插管，在麻醉操作時(shí)，護(hù)士要認(rèn)真觀察患者生命體征，做好心、肺、腦復(fù)蘇用物準(zhǔn)備［1］。2.2術(shù)中配合2.2.1體位擺放.擺放好手術(shù)所需體位，要使患者舒適，又不影響患者呼吸循環(huán)和身體其它部位的功能，盡量暴露最佳手術(shù)視野［2］，根據(jù)病人的病情，安置仰臥頭高腳低位，患者平臥，身體受壓部位頭部、肩胛部、臀部、雙腿部墊硅膠減壓保護(hù)墊［3］，安放腳擋，調(diào)節(jié)手術(shù)床面頭高足底位約30°，雙手放于身體兩側(cè)，用中單固定，腿部用硅膠材質(zhì)約束帶固定，分別固定于大腿中1/3處及小腿中部，使腿部更穩(wěn)定，避免墜床，另一方面可使身體受力分散，減少局部壓力及摩擦力，避免患者肢體缺血、關(guān)節(jié)受壓、皮膚和神經(jīng)損傷［4］；調(diào)節(jié)手術(shù)床面時(shí)避免角度過小，更多臟器壓迫膈肌，使胸腔體積縮小，影響呼吸循環(huán)；同時(shí)避免角度過大，影響手術(shù)視野及手術(shù)醫(yī)生操作。2.2.2術(shù)中護(hù)理手術(shù)一開始巡回護(hù)士就要調(diào)節(jié)好無影燈，連接好電刀、吸引器，并及時(shí)準(zhǔn)確供給手術(shù)中所需物品。密切觀察手術(shù)進(jìn)程，如手術(shù)探到血管破裂要?jiǎng)幼餮杆偌皶r(shí)提供血管夾、血管縫線，如果是肝臟破裂，要供給肝針，發(fā)現(xiàn)胃腸損傷，及時(shí)提供胃腸特殊器械。該手術(shù)創(chuàng)傷大，巡回護(hù)士密切觀察出血量和尿量，及時(shí)調(diào)整輸液，對(duì)糾正休克非常重要。關(guān)閉創(chuàng)口前，要徹底清點(diǎn)臺(tái)下紗布數(shù)，與臺(tái)上護(hù)士核對(duì)清楚。器械護(hù)士要提前洗手上臺(tái)，整理器械等無菌物品，手術(shù)臺(tái)注意力高度集中，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，做到準(zhǔn)確、快速傳遞器械，認(rèn)真、主動(dòng)配合手術(shù)，為保證搶救手術(shù)順利完成贏得時(shí)間。此類患者常伴有多臟器損傷，需要器械用物較多巡回護(hù)士、器械護(hù)士要靈活掌握，及時(shí)提供隨時(shí)保持手術(shù)醫(yī)生使用，沉著有序的配合醫(yī)生。結(jié)果患者經(jīng)過左側(cè)胸腔閉式引流、隔肌修補(bǔ)；剖腹探查一胃修補(bǔ)、肝臟破裂修補(bǔ)、肝臟異物取出，脾臟切除，腹腔放置橡膠引流管；術(shù)后進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療，補(bǔ)充血容量、維持血液循環(huán)，支持生命體征治療；進(jìn)行抗感染、抗炎，補(bǔ)充白蛋白、補(bǔ)充電解質(zhì)維持酸堿平衡等治療，于2015年4月13日康復(fù)出院。術(shù)搶救體位擺放體會(huì)4.1胸腹聯(lián)合傷是一個(gè)復(fù)雜搶救過程，作為手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)和高度急救意識(shí)，熟練的技術(shù)操作，對(duì)病情及時(shí)正確評(píng)估，做好搶救準(zhǔn)備。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和查對(duì)清點(diǎn)制度，保證手術(shù)順利進(jìn)行贏得時(shí)間［5］。4.2手術(shù)室護(hù)士要有團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神；有文化涵養(yǎng)和知識(shí)技能；工作有耐心、細(xì)心、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、身體素質(zhì)良好、應(yīng)變能力強(qiáng)、思維敏捷，才能提高手術(shù)配合質(zhì)量及搶救成功率。4.3胸腹聯(lián)合傷正確的手術(shù)體位對(duì)改善患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響有著重要作用;體位改變，由于重力作用引起組織器官移位和體液再分布，引起組織器官之間和組織器官內(nèi)的血流及血液分布改變，導(dǎo)致胸腔及肺容量的變化，因此、依據(jù)患者病情擺放不同的手術(shù)體位，既要達(dá)到手術(shù)野暴露便于手術(shù)操作，提高手術(shù)成功率，又要全面考慮患者的生理代償功能，提高體位改變對(duì)生理功能的代償能力，以最大限度保證患者安全，降低因體位擺放不當(dāng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)擺放手術(shù)體位時(shí)，動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快，術(shù)前對(duì)患者病情評(píng)估十分重要，根據(jù)病情準(zhǔn)備擺放體位用物，患者移至手術(shù)床后擺放手術(shù)體位要快速，以免體位改變對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響，導(dǎo)致呼吸心跳驟停，降低搶救成功率。［參考文獻(xiàn)］［1］ 劉枚.潔凈手術(shù)部?？谱o(hù)理管理創(chuàng)新與手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范處理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：263-268.［2］ .周力，吳欣娟.安全手術(shù)體位圖譜.北京：人民衛(wèi)