第二十九章-尿石癥病人的護(hù)理

第二十九章尿石癥病人的護(hù)理CONTENTS1上尿路結(jié)石病人的護(hù)理2下尿路結(jié)石病人的護(hù)理尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病，在泌尿外科住院病人中占居首位。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石（多見），膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。特點(diǎn)：男性多發(fā)約3:1、南方多發(fā)、夏季多發(fā)。好發(fā)于25-40歲。復(fù)發(fā)率高。3學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握尿石癥病人的護(hù)理措施。2.熟悉尿石癥病人的癥狀、體征、輔助檢查、治療原則。3.了解尿石癥病人的病因和病理生理。4.熟練掌握尿石癥病人的護(hù)理評(píng)估方法，列出常見的護(hù)理診斷，能對(duì)尿石癥病人實(shí)施整體護(hù)理。41上尿路結(jié)石病人的護(hù)理上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石。6病因及發(fā)病機(jī)制1.流行病學(xué)因素性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結(jié)石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。7病因及發(fā)病機(jī)制地理環(huán)境和氣候:在我國(guó)南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病率較高。

8病因及發(fā)病機(jī)制飲食和營(yíng)養(yǎng):飲食的成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響。飲食中攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加上尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)，容易形成腎結(jié)石水分排出:水分排出過多（如大量出汗）。疾?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、痛風(fēng)）：甲狀旁腺功能亢進(jìn)使尿鈣增加；痛風(fēng)病人、使用抗結(jié)核和抗腫瘤的藥物使尿酸增加。長(zhǎng)期臥床：骨質(zhì)脫鈣9病因及發(fā)病機(jī)制2.尿液因素：尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加:長(zhǎng)期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣增加;痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。尿pH改變:PH增加（堿性）—磷酸鹽結(jié)石PH降低（酸性）—尿酸、胱氨酸結(jié)石尿液濃縮：鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足

10病因及發(fā)病機(jī)制

3.泌尿系局部因素：尿液瘀滯：由于機(jī)械性因素導(dǎo)致的尿路梗阻、尿動(dòng)力學(xué)改變、腎下垂等引起，促使結(jié)石形成；尿路感染：細(xì)菌、壞死組織、膿塊均可成為結(jié)石的核心，尤其與磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)石形成有關(guān)；尿路異物：長(zhǎng)期留置尿管、小線頭均可促進(jìn)尿液中基質(zhì)和晶體黏附。11尿路結(jié)石成分及特性

類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)堅(jiān)實(shí)表面粗糙粗糙光滑光滑蠟樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影特點(diǎn)1290%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影13尿路結(jié)石成分及特性草酸鈣結(jié)石：此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中最常見。上尿路結(jié)石以草酸鈣結(jié)石多見，下尿路結(jié)石以磷酸鎂銨結(jié)石多見。草酸鈣結(jié)石14【病理生理】尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是在結(jié)石排出過程中停留該處所致。輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于3個(gè)生理狹窄處，以輸尿管下1／3處多見。15上狹窄：腎盂輸尿管連接處中狹窄：輸尿管跨過髂血管處下狹窄：輸尿管膀胱壁內(nèi)【病理生理】（1）梗阻：尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水（腎盂梗阻輸尿管梗阻下尿路梗阻）（2）感染:最常見的細(xì)菌是大腸桿菌。（3）損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍。（4）惡變:粘膜長(zhǎng)期受到刺激，可形成磷狀細(xì)胞癌。結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果。16

護(hù)理評(píng)估17【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史了解病人的年齡、職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣及有無特殊嗜好等。既往史：有無結(jié)石史、有無代謝和遺傳性疾病，有無泌尿系感染、梗阻性疾病，有無甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、長(zhǎng)期臥床病史。發(fā)病情況、止痛藥的使用情況。18【護(hù)理評(píng)估】

2.身體狀況（1）癥狀：主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。疼痛：腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可出現(xiàn)上腹部和腰部鈍痛較小的結(jié)石在活動(dòng)時(shí)引起輸尿管梗阻時(shí)，平滑肌強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)腎絞痛。19

腎絞痛特點(diǎn)：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：坐臥不安、惡心、嘔吐，面色蒼白，出冷汗20【護(hù)理評(píng)估】

血尿：病人活動(dòng)或腎絞痛后，出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見。膀胱刺激征：當(dāng)結(jié)石合并感染或結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段時(shí)出現(xiàn)，其他癥狀：繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。雙側(cè)上尿路完全性梗阻時(shí)可導(dǎo)致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。（2）體征：腎結(jié)石病人腎區(qū)可有叩擊痛。結(jié)石引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可觸及到增大的腎臟。21【護(hù)理評(píng)估】

3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)檢查：可有鏡下血尿，有時(shí)可見較多的白細(xì)胞或結(jié)晶。血液檢查：測(cè)定腎功能、血鈣、磷、肌酐等。22【護(hù)理評(píng)估】

（2）影像學(xué)檢查：X線檢查：確定結(jié)石的存在及特點(diǎn)。泌尿系平片可發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石；但結(jié)石過小、鈣化程度不高、純尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石常不顯示。B超檢查：能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等；排泄性尿路造影：是診斷的最重要手段?？娠@示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素；23【護(hù)理評(píng)估】

逆行腎盂造影：適用其他方法不能確診時(shí)；腎圖：可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。（3）輸尿管腎鏡檢查：適用于其他方法不能確診或同時(shí)進(jìn)行治療時(shí)。4.心理-社會(huì)狀況：了解病人和家屬對(duì)結(jié)石造成的危害、治療方法、康復(fù)知識(shí)、并發(fā)癥的認(rèn)知程度和心理承受能力；了解家庭經(jīng)濟(jì)承受能力。24【處理原則】一、病因治療：如為甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲狀旁腺瘤）引起，可切除腺瘤；如因尿路梗阻引起者，可解除梗阻。二、保守治療：結(jié)石＜0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無感染、純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。直徑＜0.4cm、表面光滑的結(jié)石，多能自行排出。1.飲食療法：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。25【處理原則】①水化療法：大量飲水是防治各種尿路結(jié)石簡(jiǎn)單有效的方法。每日飲水量2500ml—4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。促進(jìn)較小結(jié)石自行排出；降低成石物質(zhì)的尿飽和度

以阻止結(jié)石繼續(xù)生長(zhǎng)；減少尿路感染的機(jī)會(huì)。

26【處理原則】②食物療法：含鈣結(jié)石：低鈣、低蛋白（蛋白≤1g∕kg.d）、低鈉（氯化鈉≤5g∕d）飲食的同時(shí)，重點(diǎn)限制攝入含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麥麩和各種堅(jiān)果等；尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，忌食動(dòng)物內(nèi)臟，限食各種肉類和魚蝦類等富含嘌呤的高蛋白食物；胱氨酸結(jié)石：限食含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麥等。

27【處理原則】2.藥物治療：①解痙止痛：主要治療腎絞痛②防治感染：根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。③調(diào)節(jié)尿pH：增高結(jié)石的溶解度?？诜蹤此徕?、碳酸氫鈉堿化尿液，有利于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失；口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。28【處理原則】④中西醫(yī)結(jié)合治療⑤調(diào)節(jié)代謝：別嘌醇可降低血、尿的尿酸含量，可治療尿酸結(jié)石；卡托普利有預(yù)防胱氨酸結(jié)石形成的作用；α-硫丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。29【處理原則】3.體外沖擊波碎石（ESWL）：在X線或超聲定位下，將沖擊波聚集后作用于結(jié)石使之粉碎，隨后經(jīng)尿液排出體外。適應(yīng)癥：腎和輸尿管結(jié)石的首選方法（直徑小于2cm)，必要時(shí)可重復(fù)治療，但間隔時(shí)間不少于7日禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖等。30體外沖擊波碎石（ESWL）：在X線、B超定位下，將沖擊波聚焦作用于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出。3132【處理原則】三、手術(shù)治療：1.內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)：

輸尿管鏡取石或碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)；腹腔鏡輸尿管取石。2.開放手術(shù)：（輸尿管切開取石術(shù)；腎盂切開取石術(shù)；腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；腎部分切除術(shù)；腎切除術(shù)）。33經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)示意圖輸尿管鏡碎石術(shù)示意圖經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù)常見護(hù)理診斷36常見護(hù)理診斷1.急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成。37護(hù)理措施38護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.病情觀察：觀察尿液有無結(jié)石排出2.防治感染：尿白細(xì)胞增多者，口服抗生素；T高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多時(shí)，予以輸液和應(yīng)用敏感的抗生素。3.腎絞痛的護(hù)理：臥床休息，局部熱敷，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以減輕疼痛；遵醫(yī)囑予以解痙止痛藥物，病情較重予輸液治療。39護(hù)理措施4.促進(jìn)排石：鼓勵(lì)病人大量喝水，病情允許情況下，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常改變體位，促進(jìn)結(jié)石排出。5.心理護(hù)理：講解疾病防治知識(shí)，增強(qiáng)病人治療信心。40護(hù)理措施二、體外沖擊波碎石病人的護(hù)理：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，前一天口服緩瀉劑，術(shù)晨禁飲水；教會(huì)病人練習(xí)手術(shù)配合體位、固定體位，以確保碎石定位的準(zhǔn)確性；術(shù)晨行泌尿系統(tǒng)X線平片復(fù)查，了解結(jié)石是否移位或排出，復(fù)查后用平車接送病人，免結(jié)石因活動(dòng)再次移位。41護(hù)理措施（2）健康教育及心理護(hù)理:向患者講明該手術(shù)方式簡(jiǎn)單、安全、有效，可重復(fù)治療，解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位，術(shù)后暫時(shí)性肉眼血尿。2.術(shù)后護(hù)理：（1）休息和飲食：術(shù)后臥床休息6h；若無不良反應(yīng)可正常進(jìn)食，鼓勵(lì)病人多飲水（每日2500-3000ml）以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石的排出。42護(hù)理措施（2）采取有效運(yùn)動(dòng)和體位：若病人無全身反應(yīng)及明顯疼痛者，可多進(jìn)行跳躍活動(dòng)，經(jīng)常變換體位，并叩擊腰背部加速排石。①頭高腳低臥位：結(jié)石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者；②頭低臥位：腎下盞結(jié)石；③健側(cè)臥位：腎結(jié)石碎石后一般取健側(cè)臥位，同時(shí)叩擊患側(cè)腎區(qū)，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管；43護(hù)理措施④患側(cè)臥位：巨大腎結(jié)石碎石后，為預(yù)防大量碎石短時(shí)間內(nèi)積聚于輸尿管發(fā)生堵塞，引起“石街”和繼發(fā)感染，嚴(yán)重者引起腎功能改變，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位以利于結(jié)石隨尿液緩慢排出。44護(hù)理措施（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況；用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析；定時(shí)行腹部平片檢查，以觀察結(jié)石排出情況。（4）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：①血尿：暫時(shí)性肉眼血尿，無需處理；②疼痛：遵醫(yī)囑解痙止痛處理；45護(hù)理措施③發(fā)熱：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱者采用降溫措施；④“石街”形成：是ESWL常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。原因：ESWL后過多結(jié)石積聚于輸尿管與尿道內(nèi)沒有及時(shí)排出，可引起“石街”；表現(xiàn)：病人有腰痛或不適，可繼發(fā)感染和臟器受損等，處理：較大的結(jié)石進(jìn)行ESWL之前留置雙J管以預(yù)防“石街”形成；無感染的石街繼續(xù)ESWL；對(duì)有感染跡象者，給與抗生素治療，待感染控制后，用輸尿管鏡取石或碎石。46護(hù)理措施三、內(nèi)鏡碎石術(shù)的護(hù)理：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：①掌握凝血功能情況：如近期服用阿司匹林、華法林等抗凝藥者應(yīng)停藥，待凝血功能正常再行碎石術(shù)；②進(jìn)行體位訓(xùn)練：術(shù)中病人取截石位或俯臥位，俯臥位時(shí)因病人呼吸循環(huán)受到影響，可能引起不適，故術(shù)前指導(dǎo)病人作俯臥位練習(xí)，從俯臥位30分鐘開始，逐漸延長(zhǎng)至2h，以提高病人術(shù)中體位的耐受性；47護(hù)理措施③術(shù)前1日備皮、配血，術(shù)前晚行腸道清潔。（2）心理護(hù)理：向病人及家屬介紹各種內(nèi)鏡碎石術(shù)的方法與優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的配合要求及注意事項(xiàng)，消除病人的顧慮。48護(hù)理措施2.術(shù)后護(hù)理：（1）病情觀察：生命體征，尿液顏色和性狀等。術(shù)后早期，腎造瘺管引流液一般為血性，如1-3日轉(zhuǎn)清，不需處理。如術(shù)后短時(shí)間內(nèi)造瘺管引出大量鮮紅色血性液體，報(bào)告醫(yī)師處理。按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，夾閉造瘺管1-3h，增加腎盂內(nèi)壓力，起到壓迫止血的目的。出血停止，生命體征平穩(wěn)重新開放腎造瘺管。49護(hù)理措施

（2）防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；多飲水，勤排尿；留置導(dǎo)尿管者應(yīng)注意清潔尿道口與會(huì)陰部，腎造瘺口應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持皮膚清潔干燥。（3）引流管護(hù)理：①腎造瘺管護(hù)理：妥善固定；保持引流通暢：若堵塞，可用注射器吸取5-10ml生理鹽水，緩慢反復(fù)沖洗；50護(hù)理措施

觀察并記錄引流情況；防逆行感染：引流管位置低于腎造瘺口，防引流液逆流；適時(shí)拔管：術(shù)后3-5日，引流液轉(zhuǎn)清、T正?？砂喂?，拔管前先夾閉造瘺管24-48h，注意觀察有無發(fā)熱、排尿困難、腰腹痛等，拔管后3-4日內(nèi)，督促病人每2-4h排尿1次，以免膀胱過度充盈。5152535455雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出輸尿管內(nèi)安置妥之雙豬尾支架管示意圖護(hù)理措施

②雙“J”管護(hù)理：體位：取半臥位或頭高足低位；防止滑脫：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過度彎腰、突然下蹲等以免移位和損傷尿路黏膜；避免膀胱潴留尿液：留置導(dǎo)尿者，持續(xù)開放引流；拔除尿管后，不要憋尿，一有尿液即刻排尿或定期排尿，避免尿潴留，減少膀胱尿液反流的機(jī)會(huì)57護(hù)理措施

②雙“J”管護(hù)理：多飲水，每日飲水量在2000ml以上，勤排尿，達(dá)到內(nèi)沖洗的目的取管時(shí)間：雙“J”管一般留置4-6周，經(jīng)B超或腹部攝片復(fù)查確定無結(jié)石殘留后，膀胱鏡下取出雙“J”管。保持會(huì)陰部清潔，長(zhǎng)期使用者每2-3個(gè)月更換雙J管5859護(hù)理措施

四、手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位，繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況及原發(fā)病的護(hù)理。（2）心理護(hù)理60護(hù)理措施

2.術(shù)后護(hù)理：（1）體位與休息:上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利用引流。腎實(shí)質(zhì)切開者，應(yīng)臥床兩周。（2）輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日3000—4000ml，血壓平穩(wěn)者可使用利尿劑增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的。（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄尿液顏色、量及患側(cè)腎功能情況。61護(hù)理措施

（4）引流管的護(hù)理：腎盂造瘺管的護(hù)理。（5）心理護(hù)理：解釋術(shù)后恢復(fù)過程，說明引流管安放的意義。五、健康指導(dǎo)：尿石癥的預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高，因而適宜的預(yù)防措施對(duì)減少或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。（1）知識(shí)宣教：告知病人盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。62護(hù)理措施

（2）飲食指導(dǎo)：告知病人大量飲水增加尿量和調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防結(jié)石。含鈣結(jié)石：宜食用含纖維素豐富的食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣量高的食物；限制濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高的食物；避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。63護(hù)理措施

尿酸結(jié)石：忌食動(dòng)物內(nèi)臟，限制各種肉類和魚蝦等富含嘌呤的高蛋白食物。胱氨酸結(jié)石：限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麥。64護(hù)理措施（3）用藥指導(dǎo)：告知病人應(yīng)用影響代謝的藥物，堿化或酸化尿液可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。草酸鹽結(jié)石病人可口服維生素B6以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉：可使尿pH保持在6.5—7以上，預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石。別嘌呤：可減少尿酸形成，對(duì)含鈣結(jié)石有抑制作用。氯化銨：使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。65護(hù)理措施

（4）特殊性指導(dǎo)：甲狀旁腺功能亢進(jìn)者必須摘除腺瘤或增生組織，鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者進(jìn)行功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。（5）復(fù)查指導(dǎo)：治療后，定期行尿液化驗(yàn)，Ｘ線或Ｂ超檢查。觀察有無復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛，血尿等癥狀及時(shí)就醫(yī)。662下尿路結(jié)石病人的護(hù)理【病因病理】

1.膀胱結(jié)石：結(jié)石可直接損傷黏膜，引起出血、感染，長(zhǎng)期慢性刺激可發(fā)生惡變。原發(fā)性膀胱結(jié)石：多見于男孩，與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石：常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、異物、神經(jīng)源性膀胱或腎結(jié)石排入膀胱，男性多見。2.尿道結(jié)石：多見于男性，主要來自腎和膀胱，結(jié)石可直接損傷尿道引起出血，并引起梗阻和感染。68

護(hù)理評(píng)估69【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史了解病人的年齡、職業(yè)、飲食飲水習(xí)慣及有無特殊嗜好等。了解病人的既往史及發(fā)病情況。70【護(hù)理評(píng)估】

2.身體狀況1.膀胱結(jié)石：典型癥狀為排尿突然中斷，變換體位后又能繼續(xù)排尿疼痛：排尿時(shí)尤為明顯，并放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，并發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀71【護(hù)理評(píng)估】

2.尿道結(jié)石：典型臨床表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留。前尿道結(jié)石可沿尿道捫及；后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可觸及。72【護(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查：膀胱結(jié)石：可行X線檢查、B超檢查或膀胱鏡檢。尿路結(jié)石：前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)，后尿道結(jié)石通過直腸指檢可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診。4.心理-社會(huì)狀況：同上尿路結(jié)石。73【處理原則】1.膀胱結(jié)石經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石術(shù)：適用于結(jié)石直徑<2cm者恥骨上膀胱切開取石術(shù)：傳統(tǒng)的開放手術(shù)，小兒及感染嚴(yán)重者，應(yīng)先做恥骨上膀胱造瘺，以及加強(qiáng)引流尿液，控制后再行取石術(shù)74【處理原則】2.尿道結(jié)石：前尿道結(jié)石，可通過注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出；后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。75常見護(hù)理診斷76常見護(hù)理診斷1.急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：感染。77護(hù)理措施78護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.病情觀察：碎石術(shù)后嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。膀胱和尿道機(jī)械性操作后，注意觀察出血的量，尿的顏色、性狀等；觀察下腹部情況，注意有無膀胱穿孔癥狀。2.防治感染：囑病人多飲水，勤排尿，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。79護(hù)理措施二、恥骨上膀胱切開取石術(shù)后的護(hù)理：1.切口護(hù)理：保持切口清潔干燥，敷料浸濕時(shí)及時(shí)更換。2.預(yù)防感染：多飲水，勤排尿，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。4.引流管護(hù)理。80腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石疼痛腎區(qū)鈍痛腎絞痛、腰部或上腹部痛，沿輸尿管向下腹部、會(huì)陰至大腿內(nèi)側(cè)放射排尿時(shí)突然疼痛、放射至遠(yuǎn)端尿道和陰莖頭部尿痛血尿活動(dòng)或絞痛后有肉眼、鏡下肉眼、鏡下終末血尿少見、尿道出血膀胱刺激征合并感染時(shí)有輸尿管、膀胱壁結(jié)石時(shí)有有無典型癥狀與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿腎絞痛排尿突然中斷、排尿困難、放射痛排尿困難伴尿痛治療藥物、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、開放手術(shù)藥物、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔輸尿管鏡取石、輸尿管切口取石膀胱鏡取石、恥骨上膀胱切口取石課堂小結(jié)1.上尿路結(jié)石包括腎和輸尿管結(jié)石。2.尿石癥病因有流行病學(xué)因素、尿液因素（形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加、尿pH改變、尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足、尿液濃縮）泌尿系局部因素。3.腎和輸尿管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛；膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷；尿道結(jié)石典型臨床表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留。82課堂小結(jié)

4.保守治療適用于結(jié)石＜0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無感染、純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。5.大量飲水是防治各種尿路結(jié)石簡(jiǎn)單有效的方法，每日飲水量2500ml—4000ml，保持每日尿量在2000ml以上。6.體外沖擊波碎石，腎、輸尿管上段＜2cm的結(jié)石，腎功能正常者，成功率達(dá)90%左右，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法。7.體外沖擊波碎石病人的護(hù)理、健康指導(dǎo)是其重點(diǎn)。83課堂測(cè)驗(yàn)1.腎、輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是（）A.腎絞痛，血尿B.尿末痛，尿流中斷C.排尿痛，尿流細(xì)和滴尿D.慢性膀胱刺激征，血尿和膿尿E.無痛性間歇性血尿2.結(jié)石引起腎絞痛時(shí)，首先采用（）A.抗生素B.內(nèi)服溶石藥物C.熱敷、針灸D.解痙止痛E.急診手術(shù)切開取石84AD3.女性32歲，因左腎結(jié)石行ESWL治療，1周后排出2枚米粒大小結(jié)石，分析證實(shí)為磷酸鈣結(jié)石，下列預(yù)防結(jié)石再發(fā)的措施中，哪項(xiàng)錯(cuò)誤（）A.控制尿路感染B.多飲水C.多運(yùn)動(dòng)D.酸化尿液E.堿化尿液4.女性28歲，突發(fā)右下腹疼痛，伴有惡心，無發(fā)熱。近年來有同樣發(fā)作史。體檢：腹平軟，右下腹深壓痛，無反跳痛及肌緊張，右肋脊角叩痛，尿鏡檢紅細(xì)胞10-15個(gè)/HP，血白細(xì)胞9.6×109/L，首先考慮的疾病是（）A.急性闌尾炎B.右側(cè)腎輸尿管結(jié)石C.右輸卵管炎D.膀胱結(jié)石E.不完全性腸梗阻85EB5.男性，5歲，排尿過程中突然尿流中斷，疼痛劇烈，改變體位后又可排尿，應(yīng)考慮（）A.腎結(jié)石B.輸尿管結(jié)石C.膀胱結(jié)石D.后尿道結(jié)石E.前尿道結(jié)石6.為促進(jìn)非手術(shù)治療的上尿路結(jié)石病人的結(jié)石排出，最適宜的運(yùn)動(dòng)方式是（）A.散步B.跳繩C.太極拳D.游泳E.氣功7.體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察不包括A、血尿B、尿路梗阻C、腸梗阻D、發(fā)熱E、腎絞痛86CBC8.有關(guān)我國(guó)尿石癥發(fā)病情況的描述，下列錯(cuò)誤的是A.男性多于女性

B.南方多于北方

C.上尿路結(jié)石多見D.高溫環(huán)境工作的人多見

E.老年人發(fā)病多9.草酸結(jié)石應(yīng)限制食用A.肉類

B.豆制品

C.菠菜

D.水果

E.動(dòng)物內(nèi)臟10.鐘先生，45歲，右腎結(jié)石。B超顯示右腎區(qū)有一2.8cm×3.2cm結(jié)石，IVP顯示雙腎功能正常，雙側(cè)輸尿管通暢。最適宜的治療方法是A、多飲水，運(yùn)動(dòng)排石B、ESWL

C、腎實(shí)質(zhì)切開取石D、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石E、中藥排石87ECD11.X線平片不能顯示的尿路結(jié)石是A.胱氨酸結(jié)石

B.混合性結(jié)石

C.磷酸鎂銨結(jié)石D.草酸鈣結(jié)石

E.碳酸鹽結(jié)石12.何先生，56歲，甲狀旁腺功能亢進(jìn)并發(fā)腎鹿角形結(jié)石，行手術(shù)切開取石術(shù)后。預(yù)防其結(jié)石復(fù)發(fā)最重要的措施是A.低鈣飲食

B.酸化尿液

C.堿化尿液

D.多活動(dòng)

E.手術(shù)摘除甲狀旁腺瘤13.鐘先生，45歲，右腎結(jié)石。B超顯示右腎區(qū)有一1.2cm×1.4cm結(jié)石，IVP顯示雙腎功能正常