耳鼻喉頭頸外科人工耳蝸植入術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

人工耳蝸植入術(shù)技術(shù)操作規(guī)范人工耳蝸是一種能夠使全聾患者恢復(fù)聽覺的生物醫(yī)學(xué)工程裝置。人工耳蝸由體內(nèi)和體外兩部分裝置組成，體內(nèi)植入裝置包括接收刺激器和電極系統(tǒng)。體外攜帶裝置包括言語處理器，外部線圈和麥克風(fēng)。其工作原理是，外界聲音由言語處理器的麥克風(fēng)采集并轉(zhuǎn)換成電信號，再經(jīng)過特殊的編碼處理，生成一種能保留語言特點(diǎn)和規(guī)律的電脈沖，再由發(fā)送裝置變?yōu)闊o線電波通過戴在耳后的電磁感應(yīng)線圈發(fā)射到體內(nèi)。植入體內(nèi)的接收線圈收到信號后，按照指令通過植入耳蝸內(nèi)電極刺激聽覺神經(jīng)使聾人產(chǎn)生聽覺。由于人工耳蝸是利用電刺激產(chǎn)生的聽覺，因此患者手術(shù)后需要接受聽覺言語訓(xùn)練?！具m應(yīng)證】1.年齡。語前聾為1?17歲，最好在5歲以前，語后聾患者任何年齡都可以接受手術(shù)。2.耳聾的程度。雙耳為重度聾至極度聾，即在純音測聽的語言頻率區(qū)，平均氣導(dǎo)聽力損失＞90dB。對于語后聾患者，如果其有助開放短句識別達(dá)不到30%，而聽力損失＞75dB也可以使用人工耳蝸（美國FDA的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)）。對于嬰幼兒需要進(jìn)行多項(xiàng)客觀測聽檢査和行為測聽后進(jìn)行綜合評估。3.助聽器和其他助聽裝置無法改善聽力。嬰幼兒及語前聾兒童在接受人工耳蝸前須試用大功率助聽器3?6個(gè)月。助聽器要由有經(jīng)驗(yàn)的聽力師來選配，并借助聲場等聽力設(shè)備進(jìn)行聽力評估。4.無手術(shù)禁忌證。5.對人工耳蝸有正確認(rèn)識和適當(dāng)?shù)钠谕?。人工耳蝸存在某些局限性，例如人工耳蝸使用者間的個(gè)體差異較大，在噪聲環(huán)境下的言語識別能力相對較差，價(jià)格昂貴等，因此患者和患兒家長必須對人工耳蝸植入后的效果有適當(dāng)?shù)钠谕怠?.有完整的聽力語言康復(fù)教育計(jì)劃。對語前聾兒童，家長需要準(zhǔn)備聽力語言康復(fù)的條件和教學(xué)計(jì)劃?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┬g(shù)前檢查1.全身體格檢査。2.耳科學(xué)檢査。3.前庭功能檢査包括眼震電圖和姿勢平衡圖等。4.聽力學(xué)檢査。純音測聽，言語測聽，聲導(dǎo)抗，助聽器測試，錄像唇讀測試（用標(biāo)準(zhǔn)CID短句）和最低聽覺功能測試等。嬰幼兒除需要做客觀聽力學(xué)檢査，包括聽性腦干誘發(fā)電位、40Hz相關(guān)電位、多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射測聽外，還應(yīng)做行為測聽檢査，包括裸耳和有助的視覺增強(qiáng)測聽及游戲測聽等。5.助聽器驗(yàn)配。6.影像學(xué)檢査。包括顳骨薄層CT掃描、頭顱磁共振及磁共振耳蝸三維重建，了解耳蝸的發(fā)育和形態(tài)，中耳乳突的氣化程度，面神經(jīng)的位置和走行，聽神經(jīng)和中樞情況等。判斷是否有中耳、前庭和耳蝸先天性畸形及耳蝸纖維化骨化等。7.鼓岬電刺激試驗(yàn)。了解患者對電刺激是否有音感。測試包括閾值、動(dòng)態(tài)范圍、嗓音/噪聲識別及周期聲與非周期聲識別等心理物理學(xué)檢査。8.言語評估。9.智力和心理評估。（二）手術(shù)方法人工耳蝸植入手術(shù)是一種精細(xì)的顯微外科手術(shù)。手術(shù)中需要將纖細(xì)的電極植入耳蝸的最佳位置而又不能損壞電極和內(nèi)耳的正常結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練。手術(shù)須采用全身麻醉。常規(guī)使用面神經(jīng)監(jiān)測儀，在先天性顳骨發(fā)育畸形和再次手術(shù)以及其他有可能損傷面神經(jīng)時(shí)更為必要。手術(shù)前半小時(shí)應(yīng)靜脈滴注廣譜抗生素預(yù)防感染。1.手術(shù)準(zhǔn)備和植入裝置定位術(shù)耳周6cm區(qū)域內(nèi)剃發(fā)備皮?；颊呷⊙雠P位，術(shù)耳向上。將耳蝸植入體模板放在耳后區(qū)皮膚上，模板前下緣距耳廓邊緣后至少10mm，下緣在內(nèi)眥與外耳道連線上方，與連線呈45°?70°角，并位于顱骨平坦部位。通過模板上的孔插入一18號針頭并穿過皮膚至骨面。將亞甲藍(lán)1滴注入骨面，標(biāo)記出植入體預(yù)計(jì)的骨床中心點(diǎn)。2.切口多采用耳后弧形切口，距耳后溝5mmo兒童的切口與耳后溝等長，成人或使用陶瓷人工耳蝸植入體的切口須再向后上方延長1?5cm。切口分為兩層，表層為皮膚皮下，深層為額筋膜骨膜，于表層切口后方1cm處，平行表層切口做深層切口。整個(gè)皮瓣向后翻開，暴露乳突區(qū)骨皮質(zhì)。3.乳突切開和植入體骨床用切割鉆開放乳突腔同時(shí)使骨性外耳道后壁保存完整。植入體骨床的中心點(diǎn)已被亞甲藍(lán)標(biāo)記在骨面上，在模板定位下用電鉆于顳骨鱗部和乳突部磨出一與植入體形狀，大小相同的骨槽，深達(dá)2?3mm。將接收裝置放入放槽內(nèi)。植入物在乳突的位置要選擇好，使之與耳后溝有一定距離而且要在切口緣內(nèi)側(cè)2cm，以免開機(jī)后影響佩戴耳后麥克風(fēng)或因切口局部感染導(dǎo)致電極脫出。在乳突腔和骨床間磨出一電極通道。4.打開面神經(jīng)隱窩充分暴露水平半規(guī)管和砧骨短腳，用金剛石鉆開放面神經(jīng)隱窩。操作時(shí)應(yīng)辨認(rèn)出面神經(jīng)但不要暴露。要保護(hù)好鼓索神經(jīng)，除非面神經(jīng)隱窩極度狹窄影響電極正常植入。在中鼓室后部，可以清晰看到鐐骨肌位、鼓岬和圓窗龕。5.耳蝸開窗術(shù)先找到鐐骨以便確定圓窗的位置，一般在卵圓窗稍后下2mm處。多數(shù)情況下圓窗被圓窗龕緣遮擋，應(yīng)去除圓窗龕緣懸突的骨質(zhì)。在圓窗的前下方用1mm金剛鉆低速向鼓階行耳蝸開窗術(shù)。要防止骨屑和血液進(jìn)入鼓階。不要用吸引器直接從鼓階抽吸淋巴液。開窗口的直徑為1.2?1.4mm。6.植入電極用電極叉或細(xì)的吸引器頭引導(dǎo)電極尖端進(jìn)入開窗口內(nèi)，然后慢慢將電極植入鼓階內(nèi)。在不損傷內(nèi)耳的情況下，電極應(yīng)植入深一些。用小塊骨膜或筋膜封閉耳蝸開窗口。7.固定柱入體將植入體置于骨床內(nèi)，電極導(dǎo)線放在通道內(nèi)。用滌綸網(wǎng)線或絲線固定植入體。將參考電極置于顳肌深面的骨膜和顱骨之間。8.縫合切口用軟組織充填面神經(jīng)隱窩。對位縫合骨膜封閉乳突腔。分層縫合皮下和皮膚。建議不采用引流術(shù)。9.手術(shù)后的處理保持壓力包扎1?2d后檢査傷口，2?3d換藥1次，7?10d后拆線。手術(shù)后3d靜脈應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。（三）開機(jī)與調(diào)試手術(shù)后3?4周可以開機(jī)，開機(jī)指為患者佩戴并開啟外部裝置——言語處理器的過程。開機(jī)需要在醫(yī)院聽力師的幫助下完成。1.將言語處理器通過專用計(jì)算機(jī)接口與計(jì)算機(jī)連接。開啟計(jì)算機(jī)并啟動(dòng)專用軟件程序。2.體外處理器的麥克風(fēng)和外部線圈佩戴于患者術(shù)耳側(cè)。告訴患者或患兒家長將要測試的內(nèi)容，取得患者的配合。3.電極阻抗測試。了解植入體內(nèi)裝置的完好性及每個(gè)電極都是否工作。4.閾值（T值）測試。指獲得患者剛剛聽到聲音時(shí)的電量值。一般用相對單位表示。5.最大舒適閾值（C值）測試。指獲得患者聽到的聲音很大又很舒服時(shí)的電量值。一般用相對單位表示。6.試聽。每一通道的電極都要設(shè)定一個(gè)T值和C值。如果是22通道的人工耳蝸就要設(shè)定22個(gè)T值和22個(gè)C值。當(dāng)全部22個(gè)T值和C值都設(shè)定好后，就完成一份電聽力圖。將這份電聽力圖儲存在計(jì)算機(jī)中。通過計(jì)算機(jī)給患者試聽。可以邊聽邊調(diào)整聽力圖。7.儲存聽力圖?；颊咴嚶牆M意后，將電聽力圖通過計(jì)算機(jī)和接口下載在患者的言語處理器內(nèi)。每位人工耳蝸使用者都有適合自己的聽力圖。8.調(diào)機(jī)。在使用過程中，患者的聽力會隨時(shí)間的延長及經(jīng)驗(yàn)的積累有一些變化，聽力師每隔一段時(shí)間需要對患者進(jìn)行一次程序調(diào)試，以使患者聽到的聲音更清楚更舒適。一般開機(jī)后的第1個(gè)月內(nèi)每周調(diào)機(jī)1次，之后每半個(gè)月或1個(gè)月調(diào)機(jī)1次，待聽力穩(wěn)定后調(diào)試時(shí)間的間隔會延長，最終1年調(diào)機(jī)1次?！咀⒁馐马?xiàng)】人工耳蝸植入術(shù)是一種相對安全的手術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會較少。常見的并發(fā)癥有：1.一般并發(fā)癥（1）皮下血腫。（2）鼓膜或外耳道穿孔。（3）鼓索神經(jīng)麻痹。（4）電極植入深度不夠。（5）術(shù)后原有殘余聽力減退或喪失。（6）頭皮厚而影響信號傳輸。2.嚴(yán)重并發(fā)癥（1）電極脫出或植入體移